卓越作業(yè)發(fā)表

患者林某健康管理方案設(shè)計案例2：

林某，女，55歲，大學(xué)教師。11年前因“多飲、多食、多尿”就診，診斷為2型糖尿病，予以口服二甲雙胍治療，并未嚴(yán)格控制飲食，未監(jiān)測血糖。近半年來自覺雙手麻木，左下肢疼痛，有襪套感，長時間行走后因疼痛需要休息。一般情況姓名林某性別女年齡55職業(yè)大學(xué)教師籍貫北京居住地北京病史首次得知自己血糖異常的時間11年前以前是否診斷為糖尿病？如何控制？是。二甲雙胍口服治療。親屬中是否有糖尿病患者母親因糖尿病心臟病去世既往有無高血壓、高脂血癥、心血管疾病等疾患，如何控制偶有血脂偏高，未服藥治療。血壓基本正常。既往因何病曾住院治療無有無吸煙、酗酒（具體量）無有無煩渴、多尿、多食、體重下降？11年前即出現(xiàn)。有無皮膚感覺異常（灼燒、麻木、針刺感等）近半年來自覺雙手麻木，左下肢疼痛，有襪套感。有無視物模糊無有無足部疼痛、間歇性跛行有有無便秘、腹瀉、腹痛、性功能障礙無有無勞累后胸悶、胸痛等心前區(qū)不適無體格檢查身高160cm體重68kg腰圍90cm血壓136/86mmHg詳細(xì)的足部檢查左足皮溫下降，震動覺降低，左足背動脈搏動減弱輔助檢查血糖相關(guān)指標(biāo)空腹血糖OGTT糖化血紅蛋白8.8mmol/L13.2mmol/L8.4%肝臟功能ALTAST血總膽紅素44U/L36U/L20umol/L腎臟功能尿素氮肌酐尿酸6.4mmol/L86umol/L310umol/L尿液相關(guān)檢查尿常規(guī)尿白蛋白/尿肌酐蛋白+28mg/mmol血脂譜總膽固醇甘油三酯HDL-CLDL-C5.02mmol/L2.89mmol/L0.71mmol/L2.95mmol/L其他情況飲食情況三餐時間規(guī)律。但并未按照糖尿病飲食嚴(yán)格控制總能量。喜食甜食，水果，糕點等。飲食隨意性較大運動情況愛好民族舞蹈，每周一次。愛好乒乓球運動，暫未規(guī)律開展是否接受過糖尿病教育是是否有改變生活方式的意愿是初診糖尿病患者評估表初步印象中性女性，DM家族史，11年2型糖尿病史糖代謝狀態(tài)糖尿病腎臟功能評價ACR（mg/mmol）eGFR（ml（min1.73^2））評價2．885GFR輕度降低伴腎臟損傷體重評價BMI（kg/cm2）與標(biāo)準(zhǔn)體重比評價26.623.63%超重并發(fā)癥的評估確診高危暫無表現(xiàn)糖尿病腎病√心腦血管病變√視網(wǎng)膜等眼部病變√糖尿病神經(jīng)病變√下肢血管病變√糖尿病足√其他已確診疾病診斷為2型糖尿病，混合型高脂血癥是否代謝綜合征是需要完善的相關(guān)檢查糖化血紅蛋白，尿白蛋白/肌酐，神經(jīng)電生理檢查，下肢動脈超聲，詳細(xì)足部檢查（足背動脈搏動，膝反射，陣動覺，痛覺，溫度覺，單尼龍絲痛覺）多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值A(chǔ)BI，必要時可進(jìn)行血管造影、核磁血管檢查，心電圖。生活方式中存在的問題未按照糖尿病飲食嚴(yán)格控制總能量。喜食甜食，水果，糕點等。飲食隨意性較大。每周跳舞一次，運動量偏小。教育要點：

1、該患者已確診2型糖尿病，病史11年。母親因糖尿病心臟病去世，屬于患糖尿病并發(fā)癥的高危人群。目前健康狀況：經(jīng)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率偏低，可判斷腎臟已有損傷，并且為糖尿病腎病的第2期（共5期）。除此之外，近半年來自覺雙手麻木，左下肢疼痛，有襪套感，長時間行走后因疼痛需要休息等癥狀，建議做糖尿病神經(jīng)病變，下肢血管病變，糖尿病足等相關(guān)檢查，確診并發(fā)癥的發(fā)展?fàn)顩r，并及時進(jìn)行就醫(yī)治療。同時再次進(jìn)行糖尿病的教育，進(jìn)行生活方式和藥物治療的干預(yù)。2、詳細(xì)進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的危害，并對其已發(fā)生的各種病變進(jìn)行一一分析，告知每種病變發(fā)展嚴(yán)重都會危及生命，以提高患者對自身病情的重視。3、對患者進(jìn)行糖尿病足要進(jìn)行六要，六不要的足部護(hù)理的知識教育。4、該患者屬于代謝綜合征人群，告知脂代謝異常和高血壓與糖尿病的相關(guān)性。強(qiáng)調(diào)控制血脂的重要性。5、強(qiáng)調(diào)生活方式及積極配合治療可控制病情，讓患者對自己的病情有全面的認(rèn)識，幫助患者建立抵抗疾病的信心。食譜設(shè)計的要點并舉例

1、該患者為有11年病史的2型糖尿病的病人，有患有糖尿病并發(fā)癥，飲食上要嚴(yán)格按照糖少食多餐，控制總熱量原則來就餐。以達(dá)到最大程度、較長時間的將血糖平穩(wěn)的維持在正常水平范圍，以減緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。2、由于患者血壓為136/86mmHg，而正常血壓為130/85mmHg，因此血壓略微偏高，但為防止患有高血壓的并發(fā)癥，應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制鹽的攝入量，根據(jù)中國膳食指南，每人每天鹽攝入量小于6g為宜。3、由于該患者還患有綜合高脂血癥，并從未治療，因此要引起重視，應(yīng)在飲食上控制高脂食物，少食油炸食物，在控制脂類功能比的同時更應(yīng)強(qiáng)調(diào)不同脂肪酸的比例，以不飽和脂肪酸攝入為主，尤其以單不飽和脂肪酸為佳。4、該患者病史為11年，已有糖尿病腎病并發(fā)癥，所以在飲食上要實施低蛋白飲食，并且此患者為GFR下降期，每天蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg/d為宜，但同時也要保證高質(zhì)量蛋白質(zhì)的攝入。不僅如此，要補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.12g/kg/d。5、該患者喜歡甜食、水果、糕點，對于糖尿病患者應(yīng)該對這些食物的攝入量加以控制。6、為更好的實施膳食管理方案，提高患者依從性，有條件的健康管理機(jī)構(gòu)應(yīng)提供烹飪送餐服務(wù)。7、與患者家人或廚師交流溝通膳食方案?？偀崃坑嬎悖?60－105）×20kcal/kg＝1100kcal食物交換份方案13份

谷薯類5份，蔬果類1份，肉蛋類3份，豆乳類2份，油脂類2份。注：蛋白質(zhì)0.6g/kg/d，攝入量為0.6×68＝41克早餐花卷25克

1份牛奶250克

2份豆腐拌菠菜（菠菜50克，豆腐絲25克，橄欖油少許）煮雞蛋一個50克

1份食譜舉例午餐米飯50克

2份清蒸鱸魚80克

1份肉片炒西葫蘆（瘦精肉30克，西葫蘆100克），素炒油菜香菇（油菜150克，香菇15克），蝦皮紫菜湯（蝦皮5克、紫菜2克）橄欖油10克

1份加餐蘋果200克

1份晚餐饅頭（標(biāo)準(zhǔn)粉35克）

1份肉沫雪里蕻（瘦豬肉25克，雪里蕻50克）素炒冬瓜（冬瓜150克）橄欖油10克

1份加餐燕麥餅干35克

1份運動方案設(shè)計的要點和舉例

1、患者愛好民族舞蹈，但每周只有一次，運動量較小，愛好乒乓球運動，但未規(guī)律展開，不能達(dá)到長期鍛煉身體的目的。因此考慮運動項目可以為患者喜好的運動為主，民族舞蹈每周三次，乒乓球每周一、二次，其他時間的運動可為飯后快走或抗阻力運動。如運動過程中感到不適，應(yīng)立刻停止，不要高強(qiáng)度運動。2、要求患者每天記錄運動日記，（包括運動時間、地點、結(jié)束時的心率、疲勞感等級）3、快步走要求心率達(dá)到（220－55）×70%＝115次/

分4、與家人溝通，最好有家人陪同訓(xùn)練并鼓勵患者。運動計劃時間選擇每日晚飯后1小時開始運動項目打乒乓球30min，跳舞30min，快走30min，仰臥起坐10min具體方案星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日跳舞快走仰臥起坐跳舞跳舞乒乓球快走其他要求及隨訪方案

1、要求該患者一周后隨訪。2、建議患者購買便攜式血糖測試儀和血壓計。3、要求患者于隨訪前一周內(nèi)連續(xù)三天測試7點血糖并記錄，隨訪時提供血糖記錄。4、對于患者的糖尿病腎病的控制，要求患者服用復(fù)方α酮酸制劑0.12g/kg/d，以高氨基酸的利用率，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。并且及時就診，聽從醫(yī)生指導(dǎo)對病情加以控制。5、每次患者隨訪都要進(jìn)行足部動脈搏動的情況，如有非常不適的狀況要及時就診，平時生活中要注意六要六不要事項。6、該名患者血脂復(fù)測建議4周后進(jìn)行，若通過一個月生活方式的改變血脂仍不理想，應(yīng)考慮加用他汀類降脂藥物，用藥期間注意監(jiān)測肝功能