循證醫(yī)學證據(jù)評價的基本原則與方法研

循證醫(yī)學證據(jù)評價的基本原則與方法研第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的意義與基本要素第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的意義證據(jù)不一定都是真實的…證據(jù)不一定都是重要的…證據(jù)不一定都是適用的…醫(yī)生政府公眾患者專家證據(jù)

第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的基本要素內(nèi)部真實性

---結果能否/或者在多大程度上反映真實情況？

影響因素：

（1）研究設計：直接決定結果的內(nèi)部真實性（2）研究對象：選擇偏倚；混雜偏倚（3）研究環(huán)境：信息偏倚（4）數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計方法個別

一般第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臨床重要性

---結果是否具有臨床的實際應用價值？

新藥VS

傳統(tǒng)藥物

能力的差異的確值得應用嗎？新診斷方法VS

傳統(tǒng)診斷方法第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四外部真實性（適用性）

---結果外推到其他人群的能力一般

個別內(nèi)部真實性和外部真實性是什么關系？…..第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的基本內(nèi)容和方法第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的基本內(nèi)容研究目的：是否明確、重要、科學、先進、可行？研究設計：是否科學、可行？研究對象：定義是否明確？代表性如何？有無入選和排除標準？觀察測量：變量的定義是否明確？指標選擇是否合理？測量是否可靠？結果分析：統(tǒng)計方法是否恰當？偏倚的處理是否考慮？質(zhì)量控制：針對可能的偏倚采取了那些預防措施？結果表達：效果如何？不良反應多大？不足之處？衛(wèi)生經(jīng)濟：是否進行成本-效果，效益，效用分析？研究結論：是否回答了假說？結論是否可以外推？與他人的結果是否一致？第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的基本方法初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關性確定研究證據(jù)的類型證據(jù)評價的注意事項第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四真實性1、這篇文章是否來自經(jīng)同行評審（peer-reviewed）的雜志?

有同行評審的雜志上發(fā)表的文章均經(jīng)過了嚴格的評審過程，盡可能篩除有嚴重缺陷的文章，提高了發(fā)表文章的質(zhì)量。2、這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結果真實時可應用于你的患者？

這個問題可以通過閱讀作者的單位或進行研究的場所確定。如果你在鄉(xiāng)村醫(yī)院工作，閱讀的文章是在某個大學的?？撇》克M行的研究，你就要考慮其結果應用到你的病人時可能存在環(huán)境條件以及患者本身的差異，當然這不是拒絕這篇文章的重要理由，但如果差異太大，應謹慎考慮。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四3、該研究是否由某個組織所倡議，導致其研究設計或結果可能受到影響？

這個問題主要考慮研究資金的來源可能導致的偏倚。大多數(shù)雜志要求研究人員說明研究資金的來源。

如果一個研究有藥廠或其它商業(yè)組織資助，應要求研究人員保證其研究的設計和結果并未因此而受到影響。

第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

下面的三個問題涉及臨床相關性，可通過閱讀摘要的結論和相關部分獲得。

臨床相關性對醫(yī)生和病人均很重要。一般來說，如果一篇文章涉及的問題臨床很少見，或涉及的治療或診斷方法在你的醫(yī)院根本沒有開展，這樣的文章不值得閱讀。即使閱讀也只是滿足了你的學術好奇心，不會影響你的臨床實踐。因此，以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠比以疾病為中心的研究證據(jù)實用。

如一篇文章描述了某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度（以疾病為中心的證據(jù)），而另一篇文章描述經(jīng)過這種篩選試驗可以提高患者的生存質(zhì)量或壽命（以病人為中心的證據(jù)），你應該首先閱讀后一篇文章。

相關性第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

4、如果研究證據(jù)提供的信息是真實的，是否為你的患者所關心的問題？對患者的健康有無直接的影響？

可以通過閱讀文章摘要的結論部分初步解決這個問題。例如，如果某篇文章的結論為通過某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動能力；但對于患者、醫(yī)生來說，可能更關心的是經(jīng)過治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動，因此該研究提供的信息并不是你的患者所關心的問題。相關性第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

5、是否為臨床實踐中常見問題，涉及的干預措施或試驗方法在你的醫(yī)院是否可行？

如果文章涉及的問題在臨床實踐中經(jīng)常遇到，且研究的干預措施或試驗方法在你的醫(yī)院也有條件實行，這樣的文章值得深入閱讀。

第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

6、如果研究證據(jù)提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐？

如果文章涉及的干預措施或試驗方法，你過去未在類似的病人中使用過，也許新的嘗試可能獲得意外的收獲，因此，有必要繼續(xù)閱讀這篇文章。

以上6條著重于“帶著病人的臨床問題”去閱讀證據(jù)……第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的基本方法初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關性確定研究證據(jù)的類型根據(jù)研究證據(jù)類型進行評價第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四確定研究證據(jù)的類型

要明確該研究的目的和要解決的臨床問題是什么？這可通過閱讀文章的摘要，必要時文章正文的前言以確定研究的目的。

一般來說，原始研究回答的主要臨床問題有四類：病因、診斷、治療和預后。不同的臨床問題其研究設計方案是不同的。不同的研究設計其產(chǎn)生證據(jù)級別是不同的。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設計方案研究目的設計方案病因研究隊列研究、病例對照研究、試驗性研究、橫斷面研究臨床療效研究試驗性研究（RCT）診斷試驗評價橫斷面研究預后研究隊列研究、隨訪研究疾病在人群中的分布橫斷面研究特殊病例描述和介紹個案報告、病例分析第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的基本方法初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關性確定研究證據(jù)的類型根據(jù)研究證據(jù)類型進行評價*不同的研究設計采用不同的原則進行評價第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)評價的注意事項方法學評價是基礎：研究設計直接決定證據(jù)的級別。證據(jù)的真實性是評價重點：不真實，就無所謂重要和適用。要選擇恰當?shù)脑u價指標：要做到“門當戶對”。評價力求全面系統(tǒng)：針對研究的全過程進行評價。評價要實事求是：任何研究都會有缺陷和不足，應合理評估其作用和不足。正確認識陰性結果：要注意區(qū)別真陰性和假陰性。第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四論文的基本格式（以研究原著為例）1.文題2.作者署名3.研究單位4.摘要5.關鍵詞6.正文：引言；材料與方法；結果；討論7.致謝8.參考文獻第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

文章的研究策略是什么？該研究策略用于解答作者提出的研究問題是否恰當？如果不恰當，這個研究所產(chǎn)生的結果有多大的價值？常用的研究策略包括病例系列報告（臨床分析）：報告經(jīng)驗，不解答問題或驗證假說……橫斷面研究：確定某個健康問題的強度……隊列研究和病例-對照研究：因果關系的推斷……隨機對照試驗：判斷某干預因素（如治療）的效果……第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四該研究所演繹的總體人群是什么？樣本結構是什么？樣本結構能否準確代表該研究的總體人群？用什么方法抽樣？是否存在抽樣偏倚？如果有偏倚，它是否危害到研究結果的外部有效性？第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

研究因素是什么？研究因素是什么？如何測量這些研究因素？這些測量方法是否有誤？如果有誤，是否會對結果造成明顯的偏倚？第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

結局因素是什么？結局因素是什么？是否所有相關的結局因素均被考慮到？如何測量這些結局因素？是否存在測量誤差？被遺漏的結局因素是否重要？測量的誤差是否使結果產(chǎn)生明顯的偏倚？第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四該研究中是否可能存在偏倚？有無選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚？在實驗性研究，病例如何分組？在隊列研究，有多少完成隨訪？在病例-對照研究，對照組是否合適？是否有什么措施去避免或解決這些偏倚？這些偏倚是否危害到該研究的內(nèi)部有效性？第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

該研究是否考慮到樣本量的推算？研究功效是否被闡明？樣本量是否足以檢測有意義的區(qū)別？第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

統(tǒng)計學方法是否被闡明？作者使用什么統(tǒng)計方法？該方法是否適合研究的問題和資料？是否提供了可信區(qū)間？如果統(tǒng)計學分析的結果支持無效假說，是否提供了該研究的功效？第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四針對研究的問題，作者作出了什么結論？研究結論的引述是否根據(jù)研究分析的結果？你同意這個結論嗎？第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例

原文題目：《銀屑病發(fā)病與血型的關系探討》，原作者對64例銀屑病患者進行血型觀察，其中O型血30例，A型血17例，B型血17例，AB型血0例。作者通過計算不同血型所占的比例，認為銀屑病的發(fā)病與血型有明顯的關系。

根據(jù)常識，正常人群中的血型構成存在較大差異，AB型所占的比例就是最少，作者沒有對正常人群的血型分布情況進行調(diào)查，僅根據(jù)自己調(diào)查的銀屑病人血型構成相差懸殊的情況，并不能說明銀屑病人與正常人群在血型構成上存在差異，作出結論也是沒有說服力的。

正確的做法應建立正常對照組，調(diào)查正常人群的血型分布情況，并與銀屑病人的血型分布情況進行比較，如果存在差異，則為銀屑病的發(fā)病因素提供了某種線索，如果沒有差異，則可以認為銀屑病發(fā)病與血型構成沒有關系。

第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例原文題目：《補骨1號對大鼠類固醇性骨質(zhì)疏松的作用》，24只大鼠隨機分成3組，每組8只。一組：正常對照組（用生理鹽水灌胃），二組：激素組（氫化可的松灌胃），三組：補骨1號合用激素組（氫化可的松灌胃的同時加用補骨1號）。實驗一段時間后，測定骨小梁面積等定量指標，經(jīng)分析，認為補骨1號有防治類固醇性骨質(zhì)疏松的作用。

分析：此實驗涉及兩個因素，即“激素用與否”和“補骨1號用與否”，如果這兩個因素不是互相獨立的，存在著交互作用，則第三組的效應就包括激素的效應，補骨1號的效應，以及它們共同作用的效應，本實驗只安排了激素組，并沒有安排單用補骨1號組，因而在實際分析時就不能將兩因素之間可能存在的交互作用的效應反映出來，而有可能將其交互作用的效應歸結為單用補骨1號的效應。應再安排一組單用補骨1號組，這樣就有四個組，為兩個因素各有兩個水平的四種組合，這樣的設計類型為兩因素析因設計，不僅可以分析出各因素單獨的效應，而且可以分析出因素之間可能存在的交互作用的效應大小。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例原文題目：《肝炎靈聯(lián)合丹參注射液治療慢性乙型肝炎60例》，慢性乙型肝炎病人隨機分為兩組，治療組60例，接受肝炎靈與丹參注射液聯(lián)合治療，對照組44例，接受肌苷、維生素C的治療，兩組在性別、年齡、病程、病情等方面均無顯著性差異。比較兩組肝功能指標恢復正常率，得出結論：兩藥聯(lián)合應用治療慢性乙型肝炎有良好的協(xié)同作用。

從文中可以看出，原作者的目的是想通過兩藥合用看是否能增加單用藥的療效，但對照組卻選擇了不相干的肌苷和維生素治療。即使通過分析治療組比對照組療效好，也不能得出兩藥合用比單用其中一種藥療效好的結論，因為原作者對對照組的處理與實驗設計的目的不符，并沒有用單用肝炎靈作為對照。結論僅是作者的主觀臆斷，是沒有說服力的。

第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例原文題目：《糖尿病患者血清肌酸激酶變化的意義》，隨機選擇住院的非胰島素依賴型糖尿病患者110例，根據(jù)臨床常規(guī)檢查分為：(1)血管病變組（Ⅰ組），(2)無血管病變組（Ⅱ組），(3)Ⅰ組中血糖控制良好者（Ⅲ組），(4)Ⅱ組中血糖控制良好者（Ⅳ組）。測定各組糖尿病患者血清肌酸激酶等指標，并進行比較，說明血管病變及血糖控制對指標的影響。

由上面可以看出，Ⅲ組包含在Ⅰ組里面，Ⅳ組包含在Ⅱ組里面，假如血管病變組中血糖控制良好者較少，而無血管病變組中血糖控制良好者較多，如果兩組比較肌酸激酶有差別，則不一定就是血管病變的原因，而可能是兩組中血糖控制良好者構成不同而引起的，這樣得出結論也是不可信的。第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例原文題目：《酒精對小鼠體質(zhì)影響的初步研究》，目的：探討酒精對動物體質(zhì)的影響。方法：選用雌雄昆明小鼠各30只,體重20～30ｇ。雌雄小鼠隨機分為3組。分別以純水、5%酒精、10%酒精為唯一飲料連續(xù)喂養(yǎng)60ｄ，然后測算動物的體重增加量。結果：隨著酒精濃度提高，雄性小鼠的體重增加量顯著變大(Ｐ<005),而雌性小鼠變小(Ｐ<005)。

分析：根據(jù)常識，動物的進食量對體重的增長具有重要作用，如果不同組小鼠進食量不同，即使分析出各組小鼠體重增加量不同，仍不能說明單是酒精的作用。應在實驗設計時，結合專業(yè)知識，考慮重要的非實驗因素對實驗結果可能帶來的影響，以免因考慮不周，到實驗結束時無法彌補而導致整個實驗的失敗。本資料在實驗設計時，應考慮小鼠進食量不同對體重增加量可能帶來的影響，在實驗時記錄小鼠每天的進食量，這樣可通過協(xié)方差分析，消除各組小鼠進食量不同所造成的影響，從而更清楚地表現(xiàn)不同濃度酒精對小鼠體重增加量的影響。第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

原文題目：《小劑量干擾素加三氮唑核苷治療流行性乙型腦炎99例分析》，有人在一般治療的基礎上加用小劑量干擾素及三氮唑核苷治療流行性乙型腦炎99例，采用同期的、接受一般治療的73例該病患者作為對照。治療組中輕型29例，普通型40例，重型22例，極重型8例；對照組73例，輕型18例，普通型32例，重型17例，極重型6例。兩組病人均采用傳統(tǒng)降溫、鎮(zhèn)靜、降顱內(nèi)壓、腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素預防感染等對癥治療。在此基礎上治療組選擇發(fā)病在5天以內(nèi)的病人，加用干擾素和三氮唑核苷靜滴，療程5-7天。兩組比較療效差別具有顯著性意義，結論是在一般治療的基礎上加用小劑量干擾素及三氮唑核苷治療流行性乙型腦炎的療效優(yōu)于一般治療的療效。舉例第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四作者在比較時考慮到了病情的嚴重程度可能是影響療效的一個影響因素，因此在兩組中對病情嚴重程度作了安排，經(jīng)卡方檢驗，兩組在病情嚴重程度的構成上的差別沒有顯著性意義，好象具有了可比性。其實不然，作者人為地選擇發(fā)病在5天以內(nèi)的病人進入治療組，而對照組則沒有此限制，根據(jù)常識，早期治療對疾病的預后具有重要影響，往往具有較高的治愈率和較低的病死率。因而治療組和對照組由于人為因素的干擾和影響，在病程這一重要的非實驗因素上并沒有達到均衡，不具有可比性。

第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四分析：根據(jù)病理常識，硬結預后與年齡、病程及硬結本身的大小都有很大關系（年齡小、病程短、硬結小，預后相對好）。從資料可以看出，研究對象年齡跨度大（從18個月到68歲），病程差距大（從1周到15年），并且硬結的大小也存在較大的差距（1cm×1cm～5cm×7cm）。原作者對采取何種方法使重要的非實驗因素在各組間達到均衡未作任何說明，只是一味地將三組拿來直接進行比較，如果均衡性原則掌握得不好，則有可能結論的可靠性不高甚至得出錯誤的結論。在進行試驗之前，最好進行完善的試驗設計，明確所要考察的實驗因素，受試對象，所觀察的指標，以及對試驗結果可能產(chǎn)生影響的重要的非實驗因素，務必使各重要的非實驗因素在各組間盡量達到均衡一致，這樣得出的結論才具有較強的可信性和說服力。第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例此資料中原因變量（組別）是名義變量，結果變量（療效）是有序變量，因而屬結果變量為有序變量的單向有序列聯(lián)表資料。因一般χ2檢驗與變量的有序性沒有聯(lián)系，用一般χ2檢驗進行分析，得到的結論是兩組療效的頻數(shù)分布是否相同，而不能得出兩組療效的差別是否具有顯著性意義的結論。第39頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四舉例原文題目：《學習困難兒童視覺-運動整合發(fā)育測驗分析》，目的：探討學習困難(LD)兒童視覺-運動整合(VMI)發(fā)育狀況,以及VMI與韋氏總智商、3因子智商相關關系。方法：采用BeeryVMI發(fā)育測驗及中國韋氏兒童智力量表,對60名年齡在7～12歲LD兒童進行個體測試。結果：LD兒童均有VMI能力發(fā)育落后,比實際年齡落后15%～45%；與數(shù)學成績的相關系數(shù)為0.305(P<0.05)。VMI測驗結果與韋氏智力總智商、3因子智商相關性分析,與B因子相關性較高,相關系數(shù)為0.384(P<0.01)。結論：LD兒童視覺-運動發(fā)育明顯落后,在智力正常但有學習困難的兒童中進行VMI