循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理衛(wèi)校

循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理衛(wèi)校第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)先天性心臟病循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見先天性心臟病患兒的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施熟悉小兒心率、血壓的特點(diǎn)；熟悉先天性心臟病的分類、健康史，常見先天性心臟病患兒的輔助治療、治療要點(diǎn)了解胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)和出生后的改變，了解小兒心臟的解剖生理特點(diǎn)第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience（一）小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)心臟特點(diǎn)：

心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在胚胎第2~8周第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心臟的變化重量新生兒的心臟相對(duì)較成人大，其重量約為20～25g1歲時(shí)心臟的重量為出生時(shí)2倍5歲時(shí)為出生時(shí)的4倍9歲時(shí)為出生時(shí)的6倍青春期后心臟重量的增長為出生時(shí)12～14倍，達(dá)成人水平心臟容積

出生時(shí)，心臟4個(gè)腔的容積為20～22ml1歲時(shí)達(dá)到出生時(shí)的2倍2歲半增大到3倍近7歲時(shí)5倍，約為100～120ml青春期始心臟容積僅為140ml18～20歲時(shí)，心臟容積已達(dá)240～250ml，為出生時(shí)的12倍第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心臟的變化心臟位置

新生兒和小于2歲的嬰幼兒心臟位置較高并呈橫位，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第四肋間、鎖骨中線外側(cè)1cm以后小兒心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)成斜位，3～7歲心尖搏動(dòng)下移至第五肋間隙，鎖骨中線上7歲以后在第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm.血管的特點(diǎn)

小兒的動(dòng)脈相對(duì)較成人粗。動(dòng)、靜脈內(nèi)徑比在新生兒為1：1，成人為1：2

隨著年齡的增長，動(dòng)靜脈口徑相對(duì)變窄，在大血管方面，10歲以前肺動(dòng)脈直徑較主動(dòng)脈寬青春期主動(dòng)脈直徑超過肺動(dòng)脈，12歲始至成人水平。第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心率、血壓的變化心率（次/分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）呼吸（次/分）新生兒120~14060~70收縮壓×2/340~45≦1歲110~13070~8030~402~3歲100~120年齡×2+80mmHg25~304~7歲80~10020~258~14歲70~9018~20第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四影響心率、脈搏及血壓的因素體溫每升高1℃，脈搏增加10~15次/分入睡時(shí)脈搏約減少10~12次/分2歲以下小兒測量部位在心尖部和顳動(dòng)脈，2歲以上在橈動(dòng)脈和頸動(dòng)脈影響血壓的因素動(dòng)脈血壓的高低決定于心搏出量和外周血管的阻力測血壓時(shí)血壓計(jì)袖帶的寬度應(yīng)為上臂長度的1/2~2/3過窄偏高過寬偏低影響脈搏的因素及變化第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四胎兒血液循環(huán)和出生后的改變第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)營養(yǎng)和氣體代謝是通過臍血管、胎盤進(jìn)行交換左、右心都向全身供血，只有體循環(huán)而無有效的肺循環(huán)特殊的循環(huán)通道：靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢血氧量較下半身高除臍靜脈外，胎兒血循環(huán)內(nèi)幾乎都是混合血第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四出生后的改變臍帶結(jié)扎胎盤血循環(huán)停止臍血管在血流停止后6~8周完全閉鎖形成韌帶臍動(dòng)脈→膀胱韌帶臍靜脈→肝圓韌帶卵圓孔關(guān)閉生后5～7m，解剖上關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管閉合足月兒約80%于生后3個(gè)月、95%于生后1年內(nèi)解剖上關(guān)閉形成動(dòng)脈韌帶第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)解剖-----生后血液循環(huán)箭頭圖第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

第二節(jié)先天性心臟病患兒的護(hù)理第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四正常心臟第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四先天性心臟病分類231右向左分流型（青紫型）法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位左向右分流型（潛伏青紫型）室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無分流型（無青紫型）肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、右位心第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四幾個(gè)概念先天性心臟?。菏侵柑簳r(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形。潛伏青紫型心臟?。鹤笙蛴曳至餍托呐K病患兒哭鬧、屏氣或任何病理情況下使肺動(dòng)脈壓力或右心室壓力增高并超過體循環(huán)或左心室，則可使血液自右向左分流，臨床出現(xiàn)暫時(shí)性青紫，故稱為潛伏青紫型心臟病。艾森曼格綜合征：當(dāng)左向右分流型心臟病患兒病情發(fā)展嚴(yán)重，由于肺血管的變化，使肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增高，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力持續(xù)高于體循環(huán)，出現(xiàn)右向左分流，臨床出現(xiàn)持續(xù)青紫，稱為艾森曼格綜合征。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估健康史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查心理—社會(huì)因素治療要點(diǎn)第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四病因內(nèi)因：遺傳外因：宮內(nèi)感染（妊娠2~8周）感染：病毒(風(fēng)疹、流感、流腮、柯薩奇)放射線藥物代謝性疾?。禾悄虿∽o(hù)理評(píng)估

（一）健康史第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四家族中有無遺傳性疾病及先心病病人母親在妊娠最初3個(gè)月有無病毒感染是否接受放射線，尤其是腹部及盆腔部是否用過某些可能影響胎兒發(fā)育的藥物是否患過代謝性疾病是否患過引起宮內(nèi)缺氧的慢性疾病護(hù)理評(píng)估

（一）健康史第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

室間隔缺損（ventricularseptaldefectVSD）

室間隔缺損(VSD)系胚胎期室間隔發(fā)育不全而形成的單個(gè)或多個(gè)缺損，由此產(chǎn)生左心室與右心室的異常交通。

VSD可單獨(dú)存在或構(gòu)成多種復(fù)雜心臟畸形(如法洛四聯(lián)癥、矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈弓中斷、完全性心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣閉鎖等)的一個(gè)組成部分。護(hù)理評(píng)估

（二）臨床表現(xiàn)第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四室間隔缺損第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四VSD分型第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)小型VSD（多見肌部，稱為Roger病）較大VSD（多見膜部、室上嵴上方、肺動(dòng)脈附近）體血少：生長發(fā)育落后，消瘦、乏力、氣短、多汗肺血多：易患肺部感染、心衰肺動(dòng)脈擴(kuò)張明顯壓迫喉返神經(jīng)

聲音嘶啞室間隔缺損決定于缺損大小和心室間壓差可無明顯癥狀或活動(dòng)后稍感疲乏。生長發(fā)育正常，常在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。肺動(dòng)脈高壓晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征右向左分流手術(shù)禁忌癥第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四體檢望診觸診L3、4雜音最強(qiáng)處觸及收縮期震顫心臟濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大室間隔缺損心前區(qū)飽滿、心尖搏動(dòng)彌散叩診聽診L3、4Ⅲ—Ⅵ級(jí)響亮粗糙的全收縮期雜音P2亢進(jìn)第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥支氣管炎支氣管肺炎充血性心力衰竭肺水腫感染性心內(nèi)膜炎第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

房間隔缺損（atrialseptaldefectASD）

在胚胎時(shí)期由于房間隔的發(fā)育異常，左心房與右心房之間殘留未閉的房間孔，造成心房之間左向右分流的先天性心臟病，稱為房間隔缺損。護(hù)理評(píng)估

（二）臨床表現(xiàn)第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四房間隔缺損第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四ASD分流量少者，可無任何癥狀A(yù)SD大而分流量多者，可有1、體血少2、肺血多3、哭鬧肺炎右房壓力＞左房壓力心衰

右左分流青紫

（艾森曼格綜合征）臨床表現(xiàn)第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四體檢望診觸診不伴震顫心臟濁音界擴(kuò)大房間隔缺損心前區(qū)隆起叩診聽診L2、3Ⅱ—Ⅲ級(jí)收縮期雜音呈噴射性P2亢進(jìn)伴固定分裂L4、5舒張期雜音（左向右分流量大時(shí)）第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥支氣管炎支氣管肺炎充血性心力衰竭（重癥者）第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patentductusarteriosusPDA）

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期賴以生存的主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間生理性的血流通道，通常于出生后2～3周自動(dòng)關(guān)閉，退化為動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶。由于某種原因造成動(dòng)脈導(dǎo)管未能閉合，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。護(hù)理評(píng)估

（二）臨床表現(xiàn)第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四導(dǎo)管細(xì)者，分流量小，可無任何癥狀導(dǎo)管粗者，分流量大，可有1、體血少2、肺血多3、肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞4、肺動(dòng)脈壓力＞主動(dòng)脈時(shí)，產(chǎn)生右向左分流，形成下半身青紫稱為差異性青紫

臨床表現(xiàn)第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

差異性青紫（Differentialcyanosis）

先天性心臟病中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒，血液連續(xù)性左向右分流，由于長期大量血流向肺循環(huán)的沖擊，形成肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓時(shí)，左向右分流明顯減少或停止，產(chǎn)生肺動(dòng)脈血流逆向分流入降主動(dòng)脈，患兒出現(xiàn)差異性發(fā)紺，左上肢有輕度紫青，右上肢正常，下半身青紫，呈現(xiàn)雙下肢重于雙上肢，左上肢重于右上肢，即差異性紫紺。第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四體檢望診觸診L2雙期震顫，以收縮期明顯心臟濁音界擴(kuò)大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)隆起叩診聽診L2粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音P2增強(qiáng)

周圍血管征（脈壓差＞40mmHg時(shí)出現(xiàn)）毛細(xì)血管搏動(dòng)水沖脈股動(dòng)脈槍擊音差異性青紫杵狀趾第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥支氣管肺炎感染性心內(nèi)膜炎充血性心力衰竭（分流量大者早期）第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallotTOF）

由于先天性右心室漏斗部發(fā)育不良，漏斗間隔及壁束向左前移位，導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄，室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。

護(hù)理評(píng)估

（二）臨床表現(xiàn)第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四法洛四聯(lián)癥TOF的嚴(yán)重程度取決于肺動(dòng)脈狹窄的程度第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

青紫(cyanosis)

蹲踞現(xiàn)象(squattingposition)

杵狀指陣發(fā)性缺氧發(fā)作

第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四體檢法洛四聯(lián)癥心前區(qū)隆起聽診L2-4Ⅱ~Ⅲ級(jí)粗糙噴射性收縮期雜音P2減弱或消失

患兒生長發(fā)育遲緩，重者智能發(fā)育也落后第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥腦血栓長期缺氧→紅細(xì)胞→血液粘稠度→血流緩慢→腦血栓腦膿腫如果為細(xì)菌性血栓→腦膿腫細(xì)菌性心內(nèi)膜炎第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查心血管造影護(hù)理評(píng)估

（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估

（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查——X線檢查左向右分流型先心病可見：肺動(dòng)脈段凸出，肺門陰影增粗、肺野充血、“肺門舞蹈”室間隔缺損

(肺血管影增粗，肺動(dòng)脈段凸出，左、右心室增大)

房間隔缺損(肺充血，肺動(dòng)脈段凸出，右房、右室增大)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

(肺動(dòng)脈段凸出，左房、左室大，主動(dòng)脈弓擴(kuò)大)法洛四聯(lián)癥右室增大、肺動(dòng)脈段凹陷使心尖圓鈍上翹呈“靴形”心，肺門血管影縮小，肺野清晰

第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評(píng)估

（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查——超聲心動(dòng)圖檢查無痛、非侵入性，能顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的精確圖像，確定缺損部位、分流方向及分流量第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四常見先心病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

肺動(dòng)脈狹窄

法洛四聯(lián)癥分類左向右分流左向右分流左向右分流無分流

右向左分流癥狀一般發(fā)育落后，乏力，活動(dòng)后心悸、咳嗽、氣短，晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)有青紫同左同左周圍血管征下半身青紫輕者可無癥狀，重者活動(dòng)后心悸、氣短、青紫發(fā)育落后，乏力，青紫(吃奶、哭叫時(shí)加重)，蹲踞，可有陣發(fā)性昏厥心臟體征雜音部位

第2、3助間第3、4肋間第2肋間第2肋間第2、3肋間雜音性質(zhì)和響度Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)范圍較?、颉跫?jí)粗糙全收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍廣Ⅱ～Ⅳ級(jí)連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向頸部傳導(dǎo)Ⅲ～Ⅴ級(jí)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)Ⅱ～Ⅳ級(jí)噴射性收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍較廣震顫無有有有可有P2亢進(jìn)、分裂固定亢進(jìn)亢進(jìn)減低，分裂減低Ｘ線檢查室房增大右房、右室大左、右室大，左房可大左室大、左房可大右室大，右房可大右室大，心尖心翹呈靴形肺動(dòng)脈段凸出凸出凸出明顯凸出

凹陷肺野充血充血充血清晰清晰肺門“舞蹈”有有有無無心電圖不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,右室肥大正常,左室或左、右室肥大左室肥大，左房可肥大右室、右房肥大右室肥大第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四心導(dǎo)管檢查和心血管造影患兒的護(hù)理第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前護(hù)理術(shù)前一天清潔手術(shù)區(qū)皮膚，必要時(shí)備皮術(shù)前做好青霉素皮試做心血管造影術(shù)者，術(shù)前做泛影葡胺碘過敏試驗(yàn)必要時(shí)查血型備血術(shù)前禁食8h，禁水6h，1y以內(nèi)禁食4h術(shù)前半小時(shí)按醫(yī)囑給藥第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后護(hù)理以沙袋加壓穿刺部位數(shù)小時(shí)（動(dòng)脈6h，靜脈4h）生命體征監(jiān)測觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況完全清醒后再進(jìn)食，以免引起嘔吐并發(fā)癥的觀察第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥出血及血腫缺氧發(fā)作嘔吐低血壓血栓形成第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四（四）心理-社會(huì)狀況年長患兒：正常生活、活動(dòng)均受到限制；周圍人的歧視而產(chǎn)生抑郁、自卑家長：因心臟畸形小兒的出生而自責(zé)、擔(dān)憂、焦慮生活中因喂養(yǎng)困難、體弱多病、生長發(fā)育落后等產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、抱怨如果家長對(duì)患兒過度呵護(hù)，則可使患兒發(fā)展成為依賴、脆弱及以自我為中心的個(gè)性第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四（五）治療要點(diǎn)內(nèi)科治療的目的在于維持患兒正常生活、防治并發(fā)癥，使之能安全地達(dá)到手術(shù)年齡外科治療常見的左向右分流型及無分流型先心病大部分可施行根治手術(shù)。手術(shù)的恰當(dāng)年齡一般以4～6歲為宜分流量小的房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，可采用心導(dǎo)管介入療法右向左分流型先心病，大多數(shù)于2歲時(shí)施行根治手術(shù)若重度發(fā)紺、肺血管發(fā)育不良,應(yīng)先做姑息性分流術(shù),2歲時(shí)再做選擇性根治術(shù)

內(nèi)科治療第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力

與缺氧及循環(huán)血量減少有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與組織缺氧及喂養(yǎng)困難有關(guān)有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體免疫力下降有關(guān)潛在并發(fā)癥

心衰、腦缺氧發(fā)作、腦血栓焦慮

與擔(dān)心手術(shù)及患兒狀況差有關(guān)第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四患兒學(xué)會(huì)掌握限制調(diào)節(jié)活動(dòng)量的方法，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，活動(dòng)后無氣促、心悸、乏力等表現(xiàn)患兒能獲得足夠的營養(yǎng)，體重、身長等增加患兒住院期間不發(fā)生感染護(hù)理目標(biāo)第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施生活制度保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈哭鬧和過度激動(dòng)嚴(yán)重患兒應(yīng)臥床休息TOF患者出現(xiàn)蹲踞現(xiàn)象時(shí)，不能強(qiáng)