急性心梗溶栓治療的觀察及護(hù)理

急性心梗溶栓治療的觀察及護(hù)理第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四綱要

1.急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制

2.心電圖特征性改變

3.心肌酶演變

4.溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。

5.溶栓治療的觀察及護(hù)理

第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四定義

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減小或終止所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制：基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷），使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心電圖特征性改變◆

寬而深的Q波——

心肌壞死◆ST段抬高呈弓背向上型——

心肌損傷◆T波倒置——

心肌缺血◆心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的心電圖表現(xiàn)急性期第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四血清心肌酶顯著增高

＊肌酸激酶（CK）在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)正常。

＊乳酸脫氫酶（LDH）在起病8~10小時(shí)后升高，

2~3日達(dá)高峰，持續(xù)1~2周才恢復(fù)正常。

＊天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）在起病6~12小時(shí)后升高，24~48小時(shí)達(dá)高峰，3~6日后降至正常。

＊乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）特異性最高第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗塞的治療臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，PTCA或PCI、抗凝治療等。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療

適應(yīng)癥

禁忌癥藥物治療護(hù)理第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療最佳時(shí)機(jī)是起病3-6小時(shí)最多12小時(shí)溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四用藥途徑冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射溶栓藥物，其成功率為68％～89％。但是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管，可能會(huì)延擱一定時(shí)間.靜脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行，有效率為50％～95％不等。

第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥※相鄰2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四絕對禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四

相對禁忌證

（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良

[收縮壓、≥180mmHg

或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動(dòng)性肝腎疾病（6）心肺復(fù)蘇無效第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓藥物第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓藥物

尿激酶從人的尿液中提取,是國內(nèi)應(yīng)用最為普遍的溶栓藥物。使用方法：100-150萬單位+NS100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以維持治療。

鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過敏試驗(yàn)。

使用方法：鏈激酶150萬單位+NS100ml靜脈滴注，60min內(nèi)滴完為什么要口服這兩種藥物呢？第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療策略盡早完全第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓再通的臨床標(biāo)準(zhǔn)ST段2小時(shí)內(nèi)或于溶栓期間，下降50%胸痛2小時(shí)緩解70%以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前CK-MB<14h,CK<16h

滿足任意兩項(xiàng)（除2、3項(xiàng)組合）即為再通第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四急性下壁心梗溶栓前心電圖第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓后兩小時(shí)心電圖第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四溶栓前護(hù)理常規(guī)給予一般護(hù)理:休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、止痛等溶栓前詳細(xì)詢問有無禁忌癥，測量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四生命體征監(jiān)測測溶栓療效觀察不良反應(yīng)、合并癥監(jiān)測護(hù)理--溶栓藥物應(yīng)用階段第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四★溶栓療效觀察:

1、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察

2、ECG升高的ST段的變化，開始給藥后按照所用溶栓藥物的要求定時(shí)記錄ECG。

3、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn)

4、密切監(jiān)測血壓

5、監(jiān)測心肌酶譜變化情況第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

溶栓過程中密切觀察過敏反應(yīng)，低血壓及有無出血傾向，仔細(xì)觀察口腔粘膜、齒齦有無出血，穿刺部位有無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機(jī)會(huì)。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四★

并發(fā)癥監(jiān)測

1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過性竇性過緩等嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四靜脈滴注：肝素持續(xù)肝素靜滴，每4-6h測定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常的1.5~2倍或50-70秒。皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日

口服：