婦產(chǎn)科學(xué) 異常分娩(難產(chǎn))

異常分娩（難產(chǎn)）

Abnormallabor,Dystocia教學(xué)大綱了解異常分娩對母兒的主要影響，熟悉異常分娩的主要診斷標準。熟悉導(dǎo)致異常分娩的主要影響因素：協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)宮縮乏力的區(qū)別及處理原則；掌握產(chǎn)道異常尤其是骨產(chǎn)道異常的診斷及處理原則。掌握頭位難產(chǎn)的主要診斷標準及處理原則。熟悉臀位發(fā)生的原因、診斷方法及處理原則。了解肩先露對母兒的危害及處理原則。2難產(chǎn)對母親的影響

Effectofdystociaonmother

產(chǎn)程長產(chǎn)后出血操作多 產(chǎn)后感染產(chǎn)后尿潴留生殖道瘺子宮脫垂3難產(chǎn)對嬰兒的影響

effectofdystociaonfetus窒息(asphyxia)產(chǎn)傷(Birthtrauma)

骨折、神經(jīng)損傷、顱內(nèi)損傷圍產(chǎn)兒病率、死亡率高(perinatalmorbidity、mortality)4產(chǎn)程進展異常

prolongedlatentphase>16h

潛伏期延長

prolongedactivephase>8h

活躍期延長

protractedactivephase>2h

活躍期停滯

prolongedsecondstage>2h

第二產(chǎn)程延長

prolongeddescent

胎頭下降延緩

protracteddescent>1h

胎頭下降停滯

prolongedlabor>24h

滯產(chǎn)

5產(chǎn)力expulsiveforce精神spirits產(chǎn)道birthcanal胎兒fetus

正常分娩四要素產(chǎn)道、胎兒處于主導(dǎo)地位處理時，產(chǎn)力為主導(dǎo)地位精神因素是不可忽視的6產(chǎn)力

forcesinlabor

expulsiveforces正常產(chǎn)力：子宮收縮力生產(chǎn)主要力量*縮復(fù)contractionandretraction*上縮、下擴*宮頸管消失和擴張

effacementanddilatationofthecervix*節(jié)律性、對稱性、極性7

子宮收縮的對稱性8腹直肌及膈肌力量促進胎兒及胎盤的娩出提肛肌力量內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸胎兒、胎盤娩出9Abnormaluterineaction（產(chǎn)力異常）子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過強協(xié)調(diào)性(低張性)原發(fā)性繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性(高張性)協(xié)調(diào)性(急產(chǎn))不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)強直性子宮收縮10子宮收縮乏力uterinedysfunction滯產(chǎn)：總產(chǎn)程>24小時

協(xié)調(diào)性:低張hypotonic

原發(fā)性:潛伏期,入口平面繼發(fā)性:產(chǎn)程中,中出口平面不協(xié)調(diào)性:高張hypertonic

產(chǎn)力異常1112原因頭盆不稱、胎位不正體質(zhì)弱精神恐懼,緊張,休息、飲食差子宮發(fā)育畸形,腫瘤,過度伸長,水腫內(nèi)分泌E.P.前列腺素,催產(chǎn)素分泌及功能不協(xié)調(diào)子宮對催產(chǎn)素不敏感13

低張乏力hypotonic

*極性及對稱性協(xié)調(diào)*放松時<8-12mmHg

間隔時間長,<3次/10’

持續(xù)時間短,<30”*產(chǎn)婦反映無特殊疼痛*原因：多為藥物因素：應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)靜劑過多14

高張乏力hypertonic*極性及對稱性不協(xié)調(diào)，極性倒置或消失興奮點多，子宮纖顫*放松時宮腔壓力>8-12mmHg

間隔時間短或不規(guī)則持續(xù)時間不長臨床特點：無效宮縮產(chǎn)程不進展,產(chǎn)婦疲勞呼痛不已15宮縮壓力(強度)<30mmHg效果:無效宮縮宮口擴張遲緩兒頭下降遲緩16協(xié)調(diào)性急產(chǎn)總產(chǎn)程<3小時不協(xié)調(diào)性全子宮(強直性宮縮)

部分子宮

(子宮痙攣性狹窄環(huán))

子宮收縮過強

excessivelystrongpains17子宮痙攣性狹窄環(huán)先兆子宮破裂原因:產(chǎn)道梗阻或頭盆不稱表現(xiàn):產(chǎn)婦呼痛,產(chǎn)程停滯腹部拒按,出現(xiàn)血尿病理縮復(fù)環(huán)18AbnormalityofBirthcanal骨產(chǎn)道:真骨盆(truepelvis)

假骨盆(falsepelvis)軟產(chǎn)道:陰道(vagina)

宮頸(cervix)

子宮下段

(loweruterinesegment)

19骨盆入口平面pelvicinletplane中骨盆平面midplaneofpelvis骨盆出口平面pelvicoutletplane骨盆各平面徑線21

骨盆入口平面各徑線１.前后徑(conjugatevera)11cm2.橫徑(transversediameter)13cm3.斜徑(obliquediameters)12.75cm22

骶恥內(nèi)徑diagonalconjugate,DC12.5-13cm≮18cm18-20cm≮11.5cm

測量骶恥外徑externalconjugate23

測量髂棘間徑

interspinaldiameter,IS23-26cm24

髂嵴間徑intercristaldiameter,IC25-28cm25

中骨盆平面各徑線26直型淺弧中弧深弧上凸鉤型7.33%15.33%女性多為扁平22%10%多為猿型10.33%多為扁平33%2710cm

坐骨棘間徑interspinousdiameter

可容6指28上下徑線反映骶骨長度橫徑+1cm=中骨盆橫徑

(坐骨棘間徑)29骨盆出口各徑線(斜面觀)*1.出口橫徑約9cm2.出口前矢狀徑6cm3.出口后矢狀徑8.5cm308.5-9cm90度11.5cm8-9cm

出口橫徑transverseoutlet,TO竹片測量器測量菱形出口面后矢狀徑陰道檢查測量出口面前后徑Angleofpubicarch31TO+后矢狀徑>15cmTO+后矢狀徑<15cmTO8.5-9cm32正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后徑狹窄

橫徑狹窄transverselycontractedpelvis女性男性33女性骨盆gynecoid入口面橫橢圓近似圓形骶坐切跡正常大小

恥弓角寬大骨盆深度正常34男性骨盆

android入口呈三角形

骶切跡狹窄骶骨下段前傾恥弓角狹小骨盆深35

扁型骨盆platypelloid

入口橫的扁圓形骶坐切跡稍狹窄恥弓角寬大 骨盆淺36

猿型骨盆

anthropoid(transverselycontractedpelvis)入口面呈長橢圓形 骶坐切跡寬大恥弓角中等 骨盆深37Mixedtypes

猿女型

猿男型

女猿型

女男型女扁型

猿-女型

男猿型

男女型

男扁型

扁男型

扁女型4種純型骨盆10種混合型骨盆38

各徑線均小于2cm

均小骨盆generallycontractedpelvis39骨軟化癥骨盆偏斜骨盆脊柱后凸型骨盆成人行走之前行走之后40軟產(chǎn)道的異常先天發(fā)育異常：陰道縱隔或橫隔41軟產(chǎn)道瘢痕剖宮產(chǎn)子宮下段瘢痕：妊娠中晚期注意瘢痕的厚度，≥3mm，前次手術(shù)時間超過2年可以試產(chǎn)宮頸瘢痕陰道瘢痕42盆腔腫瘤子宮下段或?qū)m頸肌瘤：造成兒頭下降梗阻卵巢腫瘤：應(yīng)在早孕時進行盆腔檢查或超聲檢查，妊娠12-20周手術(shù)宮頸癌：妊娠早期檢查除外其他：外陰陰道HPV病毒感染43胎兒Fetus

正常兒頭徑線

diametersoffetalhead

胎方位Fetalposition

胎產(chǎn)式Fetallie

胎兒畸形malformations44胎先露fetalpresentation指示點在骨盆的前后左右位置頭位:*枕、前囟、額、*面先露（頦）臀位(*骶)：單臀、混合臀單足、雙足先露橫位(*肩胛)：肩先露胎方位fetalposition45正常胎方位枕前位L(R).O.A異常胎方位持枕橫(后)位PL(R).O.T(P)

高直位(前、*后)sincipitalpresentation

不均傾(*前、后)asynelitism

頦前(后)位L(R).M.A(P)

頭位4613.39.511.34748★★胎頭的姿態(tài)及其通過骨盆的徑線

俯屈(枕先露)不俯屈不仰伸

(前頂先露)高直位

仰伸(額先露)極度仰伸

(面先露)49

胎方位fetalposition正常正常50銜接engagement下降descent俯曲flexion內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation仰伸extension復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

restitution，externalrotation

正常分娩機轉(zhuǎn)

mechanismoflabor

51銜接engagement

兒頭枕額徑坐落在骨盆入口平面徑線上正常銜接與橫（斜）徑銜接 枕前(*橫、*后）位52engagement

胎頭銜接53異常銜接以前后徑銜接高直位

sincipitalpresentation前頂骨入盆前不均傾

anteriorasynelitism兒頭極度仰伸面先露

facepresentation54★★胎頭的姿態(tài)及其通過骨盆的徑線

俯屈(枕先露)不俯屈不仰伸

(前頂先露)

仰伸(額先露)極度仰伸

(面先露)55下降descent(受阻)俯曲flexion

枕額徑枕下前囟徑

11.3cm9.5cm

異常高直位(前、后）56

胎頭俯屈57

兒頭前后徑（9.5cm)適應(yīng)中骨盆平面前后徑(11.5cm)

枕前位向前旋轉(zhuǎn)45度枕橫(后)位向前旋轉(zhuǎn)90(135)度異常時持續(xù)枕橫(后)位內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation58

胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)59枕下前囟徑(9.5cm)

娩出兒頭雙肩進入骨盆入口平面仰伸

extension60

胎頭仰伸61

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

restitution,externalrotation

*枕部向左(右)旋轉(zhuǎn)45度 雙肩旋轉(zhuǎn)準備適應(yīng)中骨盆平面 *枕部再向左(右)旋轉(zhuǎn)45度 雙肩適應(yīng)中骨盆平面前后徑 *矢狀縫與雙肩呈垂直關(guān)系62幾種特殊的頭位異常的

診斷處理原則持續(xù)性枕橫位\枕后位:充分試產(chǎn)兒頭枕骨仍在母體骨盆的側(cè)方/后方原因:母體骨盆異常,宮縮乏力,胎兒過大,過小;胎盤因素表現(xiàn):腹部觸及胎兒肢體,產(chǎn)婦過早有便意,兒頭下降緩慢處理:孕婦向胎兒枕骨側(cè)側(cè)臥,宮口開大5-6厘米以上可經(jīng)陰道檢查協(xié)助胎兒俯曲內(nèi)旋轉(zhuǎn),宮口開全,兒頭骨質(zhì)最低點達S+3可手術(shù)助產(chǎn)63高直位兒頭不俯曲不仰伸,兒頭矢狀縫在骨盆入口平面前后徑的15度內(nèi)高直后不能陰道分娩高直前可爭取分娩64前不均傾位枕橫位胎兒側(cè)曲以前頂骨先入盆后頂骨在骶骨岬上方不能入盆,故通常不能陰道分娩表現(xiàn):產(chǎn)程延長,產(chǎn)婦尿潴留,陰道檢查胎兒矢狀縫偏后,盆腔后半空虛,新生兒頭部產(chǎn)瘤位于對側(cè)65后不均傾前不均傾66額先露胎頭呈半仰伸狀態(tài),通常為一過性胎位,持續(xù)狀態(tài)<0.1%原因:子宮畸形,懸垂腹,胎兒畸形,甲狀腺異常,臍帶繞頸,無腦兒陰道檢查:可觸及前囟及額縫足月正常嬰兒難以自然分娩67面先露由額先露繼續(xù)仰伸造成頦前位經(jīng)極度仰伸可陰道分娩頦后位不能陰道分娩6869縱產(chǎn)式longitudinallie頭位、*臀位 橫產(chǎn)式 transverselie

足月兒不能經(jīng)陰道活產(chǎn)胎產(chǎn)式fetallie70臀先露breechpresentation占足月分娩的3-4%胎兒發(fā)育異常胎兒活動受限或活動空間過大:

子宮畸形，胎兒臍帶繞頸，臍帶過短 羊水過少或過多71frankbreechpresentation單臂先露

完全臂先露

completebreechpresentation

不完全臂先露incompletebreechpresentation臂先露臨床分類72

臀位左(右).骶.前(橫、后）

L(R).S.A(T、P)

橫位左(右).肩.前(后)L(R).Sc.A(P)7374發(fā)生臀位的原因通常胎兒在妊娠32周后轉(zhuǎn)為頭位,孕周越小或胎兒越小臀位越多胎兒活動空間過大或過小子宮畸形臍帶因素骨盆或子宮下段腫瘤75臀位的診斷孕婦自覺胎動多位于下腹部宮底可觸及胎頭陰道檢查:先露軟而不規(guī)則,或觸及胎足B超診斷:注意同時了解臀位的類型并除外胎兒及子宮異常76臀位對母兒的影響易發(fā)生胎膜早破,臍帶拖垂手術(shù)產(chǎn)率增加后出頭導(dǎo)致胎兒娩出困難,胎兒損傷77臀位妊娠期處理>32周排除子宮\胎兒\骨盆異常后可胸膝臥位艾灸至陰穴妊娠36周后B超監(jiān)護下外倒轉(zhuǎn)術(shù)38周后適時入院78臀位剖宮產(chǎn)的指征估計胎兒體重>3500克胎兒仰伸位或臍帶饒頸足先露其他產(chǎn)科指征79臀位陰道分娩臀助產(chǎn)術(shù):胎兒臍部以下自然娩出臀牽引術(shù):胎兒完全由外力牽引娩出要點:充分堵臀保證宮頸完全擴張,會陰側(cè)切,盡量避免臀牽引術(shù),臍部娩出后胎兒應(yīng)在8分鐘內(nèi)完全娩出,以內(nèi)收屈曲位娩出肢體,注意保持兒頭呈俯曲狀態(tài)80肩先露橫位原因:胎兒活動空間過大,或骨盆,子宮因素限制胎兒以縱產(chǎn)式入盆,雙胎肩胛骨為指示點:肩左前,肩左后,肩右前,肩右后81橫位對母兒的影響對胎兒極為不利,通常不能經(jīng)陰道活產(chǎn)母體因胎兒嵌頓,導(dǎo)致下段過分拉長,直至子宮破裂故單胎妊娠28周后發(fā)現(xiàn)橫位,即需固定胎兒為縱產(chǎn)式胎兒成熟無法糾正胎位時,以擇期剖宮產(chǎn)為宜82橫位臨產(chǎn)處理以剖宮產(chǎn)為宜經(jīng)產(chǎn)婦,胎兒已亡,宮口開大,胎膜已破,可在手術(shù)室全麻下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù),以臀位娩出胎兒或行碎胎術(shù)雙胎第一胎兒娩出后需有專人固定第二胎兒,保持縱產(chǎn)式83對陰道分娩充滿信心有利于順利的通過分娩對分娩充滿恐懼、喪失信心體內(nèi)兒茶酚胺釋放宮縮乏力、血壓升高、胎兒窘迫產(chǎn)時鎮(zhèn)痛——提倡非藥物鎮(zhèn)痛導(dǎo)樂（doula）陪產(chǎn)精神心理因素84孕期檢查 監(jiān)測胎兒發(fā)育 篩查高危妊娠既往史 佝僂病、外傷 脊髓灰質(zhì)炎、脊柱及 髖關(guān)節(jié)結(jié)核、難產(chǎn)史等難產(chǎn)的識別及處理85體態(tài)身高（<145cm)、步態(tài)有無脊柱及關(guān)節(jié)畸形米氏菱形窩是否對稱尖腹或懸垂腹等骨盆測量發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆

86米氏菱形區(qū)87*胎兒大小估計B超

BPD>=8.7cm FL>=6.9cmFW>2500gBPD>=9.6cm FL>=7.6cm80% FW>3500gFW=BPDcmx900-5200

誤差±250g88宮高,腹圍:FW=宮高cmx腹圍cm±250g

宮高cm+腹圍cm>=14080%>=4000g

宮高cm+腹圍cm>=135BPD+FL>=17

巨大兒可能大89胎兒畸形篩查

a-FP,B超,羊水產(chǎn)前診斷胎位

臀位、橫位孕期糾正（膝胸臥位、中藥等）

90骨盆骶恥DCTO+后矢出口評分大小外徑狀徑前后徑>正常>19.5>13.5>9>18>126正常18.5-19.512-13.58-915.5-18

11-125臨界1811.57.51510.54輕度窄17.511714103中度窄1710.56.5139.52重度窄16.51061291骨盆評分91

產(chǎn)前頭盆關(guān)系的評估 頭盆評分于產(chǎn)前評定 骨盆與胎兒大小兩項評分

>=8分頭盆相稱

6-7分輕微不稱試產(chǎn)

=<5分嚴重不稱剖宮產(chǎn)

92

胎兒體重(g)BPD(cm)評分

2500±250 <9.243000±250 9.2-9.333500±250 9.4-9.524000±250 >=9.61胎兒評分93

于產(chǎn)程中出現(xiàn)異常時評定 骨盆+胎兒+胎方位+產(chǎn)力

>=13分正常

>=10分試產(chǎn)

<10分難產(chǎn)率增加多需剖宮產(chǎn)產(chǎn)時四項評分94

枕前位3 強3

枕橫位2 中2

枕后位1 弱1

高直位0

面位0胎方位 評分產(chǎn)力評分95跨恥征檢查陰性陽性96胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察97產(chǎn)程I程II程III程定義0-33-4-9-10胎兒胎盤產(chǎn)程圖加-急-減娩出娩出潛伏期活躍期平均正常8°4°1

°5-15’開大速度1/1°3-4/1°----兒頭下降潛伏期-加速期產(chǎn)程時相及處理原則98LatentphaseActivephaseIIIstage

產(chǎn)程圖partogram99

產(chǎn)程I程II程III程潛伏期活躍期延長hr168 21/2停滯hr-21