急性段抬高型心肌梗死臨床路徑

急性段抬高型心肌梗死臨床路徑第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四適用對象：第一診斷：

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）

第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四診斷依據(jù)：

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊》中華醫(yī)學(xué)會編著人民軍醫(yī)出版社2007年1月第1版等國內(nèi)、外治療指南臨床表現(xiàn)持續(xù)劇烈胸痛>30分，含硝酸甘油不緩解（NIG）；相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高〉0.1mv；心肌血清生化標記物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療方案的選擇及依據(jù)：

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療方案的選擇：

一般治療再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3小時的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四再灌治療目標：

急診PCl目標：從急診室到血管開通（door-toballontime）<90分鐘；溶栓目標：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。*臨床路徑標準住院日為10-14

天第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四進入路徑標準：

第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等同時存在合并癥.并發(fā)癥者當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前準備（術(shù)前評估）0

天：

所必須的檢查項目：1.

ECG；2.心電監(jiān)護；3.血常規(guī)+血型；4.凝血五項；5.心肌血清生化標記物；6.肝、腎功能、離子、血糖；7.D-Dimer；8.感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)患者具體情況可查：1.

血脂、BNP、UCG；2.尿、便常規(guī)+OB、酮體；3.血氣分析；4．X-ray（胸片）；5.心功能及心肌缺血評估。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四選擇用藥：

抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；調(diào)脂藥物：他汀類藥物；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四介入治療時間:AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實施急診PCI治療。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容：麻醉方式：局部麻醉；手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；住院術(shù)后第1天需檢查項目：血生化全項、心臟超聲心動圖、胸片、心肌血清生化標記物、血氣分析、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后住院恢復(fù)10-14

天

出院標準：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）*生命體征平穩(wěn)；*血液動力學(xué)穩(wěn)定；*心電穩(wěn)定；*心功能穩(wěn)定；*心肌缺血癥狀得到有效控制。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

生命體征平穩(wěn)；血液動力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四有無變異及原因分析：

冠脈造影后適合急診冠脈搭橋術(shù)的轉(zhuǎn)院行冠脈搭橋；急診PCI靶血管干預(yù)成功后其它病變血管需介入干預(yù)的待二次PCI；病情重的不能及時出CCU；等待擇期CABG需擇期轉(zhuǎn)院；患者拒絕出院。*注：適用于STEMI發(fā)病<12hrs，擇期PCI患者不適用本流程第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單及醫(yī)囑

適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

發(fā)病時間：

年

月

日

時

分到達急診科時間：

年

月

日

時

分溶栓開始時間：

年

月

日

時

分PCI開始時間：

年

月

日

時

分住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日，標準住院日10-14天實際住院日：

天第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四到達急診科（0—10分鐘）主要診療工作詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四到達急診科（11—30分鐘）急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達）：復(fù)核診斷、組織急救治療。迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證；確定再灌注治療方案；對擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運送準備等）；對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施；第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四重點醫(yī)囑急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理、臥床、禁食鎮(zhèn)靜止痛靜脈滴注硝酸甘油盡快準備和開始急診“溶栓”治療從速準備和開始急診PCI治療實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目）建立靜脈通道血清心肌酶學(xué)和損傷標志物測定（不必等結(jié)果）第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四到達急診科主要診療工作（31—90分鐘）

做好患者“急診室導(dǎo)管室CCU”安全轉(zhuǎn)運準備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況盡早運送患者到導(dǎo)管室，實施“直接PCI”治療密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護和救治若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四住院第1天（進入CCU24h內(nèi)）監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案預(yù)防感染（必要時）實驗室檢查梗死范圍和心功能評價危險性評估第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理□臥床、吸氧□記錄24小時出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮(zhèn)靜止痛□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□心肌酶動態(tài)監(jiān)測□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四臨時醫(yī)囑：病危通知心電圖感染性疾病篩查床旁胸部X光片床旁超聲心動圖心肌壞死標志物的復(fù)查第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四住院第2天（進入CCU24-48h）長期醫(yī)囑：Ⅰ級護理臥床或床旁活動流食或半流食保持大便通暢吸氧記錄24小時出入量重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標志物第25頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四住院第3