急腹癥的診治及鑒別診斷

急腹癥的診治及鑒別診斷第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的一類腹部疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五局限性炎癥急腹癥致病因素彌漫性炎癥出血性病變?nèi)毖圆∽兛涨慌K器梗阻第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。杭毙躁@尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。臟器破裂或炎癥導(dǎo)致腹腔彌漫性炎癥性疾?。何甘改c潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破裂、結(jié)核、傷寒、克隆氏病、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。

第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五致病因素腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。耗懙澜Y(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲病、單純性腸梗阻等。腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾?。焊鞣N絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。

腹腔內(nèi)大出血性疾?。焊纹屏选⑵⑵屏?、腸系膜血管破裂、宮外孕破裂等。第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五明確診斷影像檢查化驗(yàn)檢查體格檢查病史診斷第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五病史家族史月經(jīng)史既往史現(xiàn)病史診斷--病史病史是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點(diǎn)有針對性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五伴隨癥狀消化道癥狀腹痛現(xiàn)病史？診斷--病史第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五疼痛特點(diǎn)疼痛性質(zhì)疼痛部位疼痛誘因腹痛診斷--病史第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五腹痛發(fā)生的誘因：

外傷——腹腔臟器損傷

油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥

飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔

暴食或過量飲酒——急性胰腺炎

飲食后劇烈運(yùn)動——腸扭轉(zhuǎn)

不潔飲食——急性胃腸炎

驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲病診斷--病史第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五腹痛的部位

一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致

診斷--病史第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五腹前正中線疼痛（中上腹、臍周、中下腹）：是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛的感覺，在腹腔內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見于疾病早期。

胃十二指腸、肝膽胰的病變——中上腹

小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變——臍周圍

左半結(jié)腸、盆腔病變——中下腹

診斷--病史第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神經(jīng)傳導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，伴有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。

急性闌尾炎——右下腹急性膽囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹彌漫性腹膜炎——全腹第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史腰背部疼痛：可由內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)受刺激所致

腸系膜受牽拉引起內(nèi)臟神經(jīng)受刺激引起的背部疼痛——小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

腹后壁層腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎

腹后壁腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛，引起右下腰部疼痛——腹膜后闌尾炎第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史轉(zhuǎn)移性疼痛

轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎牽涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結(jié)石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股溝區(qū)或會陰部疼痛——泌尿系結(jié)石注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！

右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。急性心肌梗死、急性心包炎也可表現(xiàn)出明顯的上腹部疼痛。第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五炎癥和梗阻并存空腔臟器痙攣或梗阻性病變炎癥性或出血性病變持續(xù)性疼痛陣發(fā)性疼痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇診斷--病史疼痛性質(zhì)第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史疼痛程度疼痛的分級：

1.WHO疼痛程度分級：0度

輕度中度重度極重度2.數(shù)字分級法3.根據(jù)主訴程度分級法（VRS法）4.視覺模擬法（VAS劃線法）5.疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker法（臉譜法）第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史疼痛程度疼痛的程度：

與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五惡心

嘔吐1腹脹2排便情況3診斷--病史消化道癥狀第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史惡心

嘔吐腹膜或腸系膜突然受到強(qiáng)烈刺激：是由于神經(jīng)反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強(qiáng)嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高：反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時，如膽絞痛、急性腸梗阻。胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高，嘔吐時間越早，如幽門梗阻。全身感染中毒：毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有嚴(yán)重感染的腸壞死第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史惡心

嘔吐嘔吐物的性狀：

宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血

糞水樣——低位腸梗阻第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史腹脹機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎等第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史排便情況停止排氣排便——腸梗阻

排便次數(shù)增多，以粘液為主里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎

水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

果醬樣便——腸套疊血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷--病史伴隨情況發(fā)熱——腹腔炎癥

寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黃疸——膽道疾病

尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五服藥史慢性疾病史手術(shù)史既往史？診斷--病史第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五月經(jīng)史？診斷--病史

停經(jīng)史——宮外孕破裂

月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂

月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂

月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五家族史？診斷--病史

家族史同樣對疾病的診斷有重要的參考意義第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五體格檢查穿刺性檢查直腸指診

腹部檢查全身情況診斷—體格檢查第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)膜鞏膜生命體征神志體位全身情況診斷—體格檢查第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷—體格檢查檢查范圍：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝視診：手術(shù)疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動波、腹壁靜脈曲張、出血斑等觸診：是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和肝、脾腫大情況叩診：肝濁音界、移動性濁音、肝腎叩擊痛聽診：腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過水音、金屬音——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹腹部檢查第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五直腸指診診斷—體格檢查急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿感、波動感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕。第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五腹水檢查診斷—體格檢查清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五化驗(yàn)檢查診斷—化驗(yàn)檢查血常規(guī)：血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低——腹腔內(nèi)出血

白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加——腹腔炎癥尿常規(guī)：尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石

尿少量紅細(xì)胞——膀胱、輸尿管或鄰近炎癥

尿膽紅素陽性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五化驗(yàn)檢查診斷—化驗(yàn)檢查糞常規(guī)：

糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染血生化：

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂——胃腸道梗阻、休克

血清膽紅質(zhì)增高——血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查1.

X線攝片

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個腸管擴(kuò)張伴氣液平——急性腸梗阻

孤立腸管擴(kuò)張伴氣液平——閉襻性腸梗阻

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結(jié)石

胸部攝片——肺炎、胸膜炎

鋇灌腸——低位腸梗阻

第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷—化驗(yàn)檢查第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷—化驗(yàn)檢查第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查2.B超檢查肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結(jié)石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周圍感染、急性闌尾炎、闌尾膿鐘、腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查3.CT檢查

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂

急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔膿腫

4.內(nèi)窺鏡檢查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

膽道疾病

第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五影像檢查診斷—影像檢查5.

選擇性動脈造影

腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血

6.

腹腔鏡檢查第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷程序診斷程序1.

是否是腹腔外疾病引起的腹痛？

肺炎或胸膜炎

急性心肌梗塞或急性心肌炎

全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病危象、急性白血病、急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒

神經(jīng)系統(tǒng)疾病：脊髓結(jié)核危象、癔病性腹痛

第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷程序診斷程序2.是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？

肋間神經(jīng)痛

帶狀皰疹

自發(fā)性腹壁肌肉斷裂

外傷性胸腹壁軟組織挫傷

第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷程序診斷程序3.是否是內(nèi)科急腹癥引起的腹痛？

急性胃腸炎

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

腹型紫癜

腸蛔蟲病

原發(fā)性腹膜炎

第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五診斷程序診斷程序4.

是否是婦科急腹癥引起的腹痛？

卵巢濾泡或黃體破裂

宮外孕破裂

急性盆腔炎

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五常見疾病常見疾病1.胃十二指腸潰瘍穿孔2.急性膽囊炎3.急性膽管炎4.急性胰腺炎5.急性闌尾炎6.急性小腸梗阻7.外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血8.婦科疾?。篴.急性盆腔炎b.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)c.宮外孕破裂

第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五1.胃十二指腸潰瘍穿孔常見疾病

潰瘍病史突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有消化道癥狀明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失

X線檢查膈下有游離氣體第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2.急性膽囊炎常見疾病

油膩飲食史

右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱

右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性

B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五3.急性膽管炎常見疾病劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克和精神癥狀右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性B超膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石影第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五4.急性胰腺炎常見疾病暴飲暴食史上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張

血、尿淀粉酶明顯升高

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五5.急性闌尾炎常見疾病轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛或腹膜刺激征血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五6.急性小腸梗阻常見疾病突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹、停止排氣排便腹膨隆，可見腸型和蠕動波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，可聞及氣過水音或金屬音腹部立位平片可見腸管擴(kuò)張積氣和階梯狀氣液平面第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五6.急性小腸梗阻常見疾病第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五7.外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血常見疾病腹部外傷史心率快、血壓低等休克表現(xiàn)腹膜刺激癥腹腔穿刺抽出不凝血血常規(guī)血紅蛋白進(jìn)行性下降B超、CT肝、脾裂傷伴腹腔積血第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五常見疾病中青年婦女下腹疼痛伴發(fā)熱下腹壓痛、反跳痛陰道分泌物增多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛后穹窿穿刺抽出膿液，涂片見淋病雙球菌8.a急性盆腔炎第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五常見疾病突發(fā)性左或右下腹劇烈疼痛可出現(xiàn)腹膜刺激癥雙合診檢查可觸及壓痛腫塊B超可明確診斷8.b卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五常見疾病閉經(jīng)史突發(fā)性下腹疼痛心率快、血壓低等休克表現(xiàn)下腹部壓痛、反跳痛后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血HCG試驗(yàn)陽性B超有助診斷8.c宮外孕破裂第67頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病急治療進(jìn)展快變化多病情重嚴(yán)密觀察第68頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心率、呼吸、血壓應(yīng)