怎樣寫(xiě)好病程記錄課件

怎樣寫(xiě)好病程記錄

病歷是什么？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。當(dāng)涉及司法鑒定、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛等時(shí)，病歷又是“法律文書(shū)”國(guó)家衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄

什么是病程記錄？病程記錄的記錄內(nèi)容患者病情演變情況分析其原因,患者自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)與實(shí)施措施；醫(yī)囑更改及理由；使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚?；記錄會(huì)診目的,會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況；應(yīng)對(duì)病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等），應(yīng)包括：(1)患者病情演變情況；(2)分析其原因；(3)對(duì)所采取的重要診療措施及效果的評(píng)價(jià)；(4)對(duì)重要醫(yī)囑更改及理由。查房記錄8、搶救記錄搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1）病例概述（2）病例特點(diǎn)（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷（4）診療計(jì)劃應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)、主要臨床癥狀、陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征，重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；診斷依據(jù)應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學(xué)特點(diǎn)、主要臨床癥狀、陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征、重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點(diǎn)等。鑒別診斷包括具體檢查項(xiàng)目、擬實(shí)施的治療護(hù)理措施及擬完成時(shí)間等

診療計(jì)劃“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。入院查體:體溫38C°，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽(tīng)診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陽(yáng)性。無(wú)移動(dòng)性濁音。肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。病例特點(diǎn):1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時(shí)后能自行緩解。腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)"慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)"。2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。3、查體發(fā)現(xiàn):體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP檢查提示"急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張"。血常規(guī)示:白細(xì)胞12·0X109。幾，中性粒細(xì)胞0·89。初步診斷:

1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診斷依據(jù):1、間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。2、黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽智炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn):體溫38C°，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。3、MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。4、家族中有類似疾病史。診療計(jì)劃:1、積極完善各項(xiàng)輔助檢查。包括血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三項(xiàng)等檢驗(yàn)。進(jìn)行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢查;2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質(zhì)平衡等治療;3、感染控制后，行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查T(mén)管引流術(shù)、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。入院后處理:1、觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每4小時(shí)一次。2、持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。3、輸注注射用頭孢他啶3·0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奧美拉唑鈉40mg，每17小時(shí)一次。同時(shí)補(bǔ)充10%氯化鉀注射液、維生素C等。每日輸液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪堿注射液10ml，每6小時(shí)一次。5、觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時(shí)急診手術(shù)。6、向患者家屬詳細(xì)交待病情，包括目前的治療方案、暫時(shí)保守治療的必要性及可能的急診手術(shù)準(zhǔn)備等。同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者病情。上級(jí)醫(yī)生:王**2008-01-0114:35:02手簽:王**經(jīng)治醫(yī)生:***手簽:***2008-01-0211:13:25首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄患者今日自覺(jué)腹痛癥狀明顯減輕，無(wú)惡心及嘔吐，今晨體溫37C°，全天尿量16ml，仍呈濃茶色，無(wú)大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少量黃綠色膽汁樣液體。查體:生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不明顯，右上腹壓痛明顯減輕，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張。入院后輔助檢查提示:血清肝酶普遍升高，總膽紅素為30Oumol/L，直接膽紅素為2l0umol/L，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。血常規(guī)白細(xì)胞11.0xl09/L，中性粒細(xì)胞0·81，血色素120g、L。尿膽紅素3+。肝炎系列檢查陰性。

2008-01-0315:05:30患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。根據(jù)癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查，目前可明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石。根據(jù):(1)生化檢查總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主;(2)尿膽紅素3+;(3)影像學(xué)檢查示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石，急性膽囊炎及膽囊結(jié)石;(4)患者表現(xiàn)為典型的黃疽、發(fā)熱、腹痛等急性膽囊炎三聯(lián)征，經(jīng)保守治療后，皮膚及鞏膜黃染有減輕趨勢(shì)，胃智能引流出膽汁樣液體。目前在保守治療的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)生化及血常規(guī)指標(biāo)，了解總膽紅素及白細(xì)胞的變化。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意

5、術(shù)前小結(jié)包括：對(duì)病情有重點(diǎn)簡(jiǎn)述（癥狀、體征、輔助診斷信息）；術(shù)前診斷；全身情況/重要臟器功能的評(píng)估；手術(shù)適應(yīng)癥/指征；術(shù)前準(zhǔn)備/輸血；2008-01-0512:01:43術(shù)前小結(jié)ID號(hào)12345678姓名:尤禮貌性別:女年齡:45歲單位:蘭州市卷煙廠身份:工人術(shù)前診斷:

1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。診斷依據(jù):間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。血常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯升高。生化檢查提示總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。。經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。重要病史詢問(wèn):無(wú)6個(gè)月以內(nèi)心肌梗塞、心律不齊、急性心肌炎、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓病、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肝炎、肝硬化、貧血、糖尿病、慢性腎功能不全，其他病史:無(wú)。主要檢查結(jié)果:血壓120/80mmHg,體溫36·8C°，呼吸18次/分，脈搏78次/分。1、血常規(guī):正常。2、尿常規(guī):尿膽紅素2+，其余正常。3、糞常規(guī):正常。4、血糖:正常。5、電解質(zhì):正常。6、凝血功能:正常。7、肝功能:總膽紅素120umol/L，直接膽紅素95umol/L，堿性磷酸酶15OU/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶105U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶80U/L，其余指標(biāo)正常。8、腎功能:正常。9、心電圖:正常。10、胸片或胸透:正常。11、其他:肝炎系列、抗HIV、梅毒抗體等檢測(cè)均為陰性。重要臟器功能評(píng)估:

1、營(yíng)養(yǎng):良好。2、血壓:正常。3、心功能:良好。4、肺臟功能:良好。5、肝臟功能:Child-PughA級(jí)。6、腎臟功能:良好。7、凝血功能:良好。8、水電解質(zhì)及酸堿平衡:正常。9、內(nèi)分泌:正常。10、其他:無(wú)。手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)日期:2008-01-06。麻醉方式:全身麻醉。手術(shù)者:負(fù)責(zé)，認(rèn)真，電滿意，有愛(ài)心。手術(shù)指征:有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石病丈3年，入院前3天出現(xiàn)黃疽、發(fā)熱及腹痛，MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急性膽囊炎及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，經(jīng)保守治療5天后，現(xiàn)體溫及WBC計(jì)數(shù)正常、黃疽減輕、腹部癥狀及體征明顯緩解，炎癥得到有效控制，擬行手術(shù)治療以期治愈疾病。

手術(shù)要點(diǎn):常規(guī)取右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹，分離可能存在的腹腔粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，確切處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，切除膽囊，縫合膽囊床，十二指腸上緣上7-3cm縱形切開(kāi)膽總管，取石鉗取膽總管結(jié)石，膽道鏡檢查取石，膽遣鏡檢查肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石后，0·9%氯化鈉注射液沖洗膽道，放置T型管，縫合膽總管切口，注水試驗(yàn)無(wú)滲漏后，溫氏孔旁放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管經(jīng)右上腹壁戳孔引出并固定，依次縫合切口各層。主要并發(fā)癥(手術(shù)直接造成的并發(fā)癥：1、各種感染，如腹腔感染、切口感染等;2、術(shù)中或術(shù)后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命;3、損傷鄰近臟器，如胃、結(jié)腸、十二指腸等，造成胃瘺、結(jié)腸瘺、十二指腸瘺等，這些并發(fā)癥均可造成多器官功能障礙綜合征;4、術(shù)后膽瘺長(zhǎng)期不愈合;5、肝功能衰竭、腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，甚至多器官功能障礙綜合征(MODS);6、嚴(yán)重心律失常，術(shù)中心跳驟停，腦血管意外等;7、術(shù)后腸粘連、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良等;8、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道或壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤，根據(jù)術(shù)中具體情況決定手術(shù)方式，如胰十二指腸切除術(shù)、膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、單純膽總管丁管引流術(shù)或放棄手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口瘺或狹窄等;9、術(shù)后膽總管結(jié)石再發(fā);10、其他難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外。手術(shù)預(yù)期效果:痊愈。手術(shù)耐受力評(píng)估:良好。術(shù)前準(zhǔn)備:1、手術(shù)同意書(shū)己簽。2、麻醉同意書(shū)已簽。3、冰凍病理檢查同意書(shū)不需進(jìn)行冰凍病理檢查。4、輸血同意書(shū)不輸血。5、特殊手術(shù)報(bào)告：不需申報(bào)。（截肢需要大手術(shù)報(bào)告）6、皮膚準(zhǔn)備己完成。7、普魯卡因皮試陰性。8、術(shù)前用藥:具體由麻醉醫(yī)師執(zhí)行。9、灌腸:不需灌腸。10、留置尿管:留置。11、留置胃智:留置。12、其他:無(wú)。術(shù)后處理:術(shù)后給予抗生素、輸液、止血、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，定期切口換藥。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手術(shù)記錄姓名:尤禮貌性別:女年齡:45歲科室:肝膽外科床號(hào):38住院號(hào):123456手術(shù)日期:2008-01-06日術(shù)前診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。術(shù)后診斷：1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)申膽道鏡檢查取石術(shù)。術(shù)者姓名:負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)生姓名:技術(shù)好麻醉方法:全身麻醉手術(shù)時(shí)間:8時(shí)55分至10時(shí)30分輸血成分及數(shù)量:無(wú)術(shù)中用藥:詳見(jiàn)麻醉單。助手姓名:認(rèn)真、也滿意、有愛(ài)心器械護(hù)士姓名:能力麻醉效果:良好術(shù)中出血:l00ml輸液量:1500ml手術(shù)經(jīng)過(guò):手術(shù)體位:仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。手術(shù)切口:取右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，長(zhǎng)約12cm，電刀依次入腹，電凝或結(jié)扎止血，大紗布?jí)|護(hù)創(chuàng)。探查所見(jiàn):無(wú)腹水，膽囊與大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟明顯粘連，分離粘連后發(fā)現(xiàn)，膽囊輕度積液，稍有張力，膽囊壁水腫，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫明顯，膽囊三角淋巴結(jié)腫大，膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約1·5cm，膽囊及膽總管內(nèi)均可觸及活動(dòng)性結(jié)石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質(zhì)地中等，呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟不大，無(wú)也塊。胃腸道無(wú)異常。切開(kāi)部分胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺，見(jiàn)表面光滑，全胰無(wú)也塊，質(zhì)地中等。盆腔組織器官未發(fā)現(xiàn)異常。決定行膽囊切除、膽總管·探查T(mén)管引流、術(shù)中膽道鏡檢查取石術(shù)。手術(shù)步驟:分離局部粘連，充分暴露膽囊及肝十二指腸韌帶后，提起膽囊，解剖膽囊三角，分離膽囊管，膽囊管直徑約0·6pm，鉗夾后切斷膽囊管，膽囊管殘端4號(hào)絲線雙重結(jié)扎，膽囊管殘端保留長(zhǎng)度約0·5cm，切除膽囊三角腫大淋巴結(jié)，分離膽囊動(dòng)脈，鉗夾切斷后近心端4號(hào)絲線雙重結(jié)扎。從膽囊底部開(kāi)始，距肝臟1·0c梷切開(kāi)膽囊漿膜層，切除膽囊后，膽囊床4號(hào)絲線間斷8字縫合，見(jiàn)局部無(wú)滲血及膽漏。暴露肝十二指腸韌帶，距十二指腸上緣上2.5cm處膽總管前壁用0號(hào)絲線縫2針牽引線，2·5m1空針抽得膽總管內(nèi)膽汁后，縱形切開(kāi)膽總管1·2cm，見(jiàn)膽汁呈淡黃色，含大量炎性絮狀物，取石鉗取出2杖混合性結(jié)石，最大直徑均為0·5cm。膽道鏡入膽總管，見(jiàn)膽總管粘膜面炎癥水腫明顯，腔內(nèi)含大量炎性絮狀物，膽總管下端發(fā)現(xiàn)結(jié)石1杖，活動(dòng)度差，采用拉網(wǎng)取出，發(fā)現(xiàn)系混合性結(jié)石，最大直徑為0·5cm。取出第3杖膽總管結(jié)石后，膽道鏡經(jīng)十二指腸乳頭順利進(jìn)入十二指腸，左右肝管及其分支未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。采用14號(hào)導(dǎo)尿管用0·9氯化鈉注射液沖洗肝內(nèi)外膽管，見(jiàn)清亮沖洗液流出后，膽總管放置22號(hào)T型管，縫合膽總管切口，0·0氯化鈉注射液60mI注入T型管無(wú)滲漏，溫氏孔旁放置中專腹腔乳膠引流管，丁型管及腹腔引流管經(jīng)右上腹壁分別戳孔引出并雙重縫合固定。再次檢查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)膽漏及滲血后，依次縫合腹壁各層。術(shù)畢剖開(kāi)膽囊，發(fā)現(xiàn)直徑0·5cm混合性結(jié)石70杖，大小均勻一致，并發(fā)現(xiàn)膽總管3枚結(jié)石與膽囊內(nèi)結(jié)石大小及性質(zhì)一致。根據(jù)患者膽囊管較粗，膽總管結(jié)石與膽囊內(nèi)結(jié)石大小及性質(zhì)一致，所以膽總管結(jié)石多考慮繼發(fā)性結(jié)石可能

引流物:膽總管T型引流管1根、溫氏孔旁腹腔乳膠引流管1根。敷料清點(diǎn)情況:紗布器械2遍對(duì)數(shù)。術(shù)畢病人情況:患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后麻醉恢復(fù)室觀察1小時(shí)后安返病房。切除組織處理:膽囊標(biāo)本患者家屬過(guò)目后送病理檢查，膽總管及膽囊結(jié)石分別交家屬保管并簽字。手術(shù)醫(yī)師:負(fù)責(zé)手簽:負(fù)責(zé)2008-01-06經(jīng)治醫(yī)師:包滿意手簽:包滿意記錄時(shí)間:2008-01-0614:12

手術(shù)圖示記錄單姓名:尤禮貌，性別:女年齡:45歲床號(hào):38術(shù)前診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。術(shù)后診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)申膽道鏡檢查取石術(shù)。手術(shù)者:負(fù)責(zé)麻醉者:技術(shù)好麻醉方式:全麻手術(shù)時(shí)間:2008-01-06手術(shù)圖示記錄者簽名:記錄時(shí)間:

7、術(shù)后病程記錄手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，包括：手術(shù)后的診斷；手術(shù)過(guò)程，術(shù)中所見(jiàn)及處理等情況手術(shù)醫(yī)師及助手姓名；手術(shù)前、后狀態(tài)附有圖示；標(biāo)本去向、引流管設(shè)置、出血量、器材與紗布清點(diǎn)情況等；

術(shù)中病人的生理狀態(tài)及對(duì)麻醉效果評(píng)價(jià)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血情況；術(shù)后處理措施；術(shù)后情況以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。2008-01-0611:13:A9術(shù)后當(dāng)日記錄ID號(hào):12345670姓名:尤禮貌性別:女年齡:45歲手術(shù)名稱:膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。回病房時(shí)間-11時(shí)40分術(shù)后診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。麻醉蘇醒程度:清醒。術(shù)中情況:右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹后，探查腹腔無(wú)腹水，膽囊與大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟明顯粘連，分離粘連后發(fā)現(xiàn)，膽囊呈急性炎癥，膽囊輕度積液，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫明顯，膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約1·5cm，膽囊及膽總管內(nèi)均可觸及結(jié)石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質(zhì)地中等，色譯呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟、胰腺及盆腔組織器官未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊切除順利，膽總管探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石3杖，膽總管粘膜面炎性水腫明顯，炎性絮狀物多，20枚膽囊內(nèi)結(jié)石與3枚膽總管結(jié)石在大小、彤狀及性質(zhì)方面相同，膽總管內(nèi)放置79號(hào)T型管，溫氏孔旁放置腹腔引流管。手術(shù)順利，手術(shù)創(chuàng)面無(wú)膽漏及滲血。麻醉平穩(wěn)、麻醉效果好:病變部位處理徹底;無(wú)正常臟器損傷;術(shù)中止血徹底;達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果;留置導(dǎo)管名稱及數(shù)量(拔管時(shí)間）膽總管T型引流管1根、溫氏孔旁腹腔引流管1根。術(shù)中失血量:約15Oml補(bǔ)血量:無(wú)；補(bǔ)液量:1500ml,術(shù)后處理:一般處理:1、體位:平臥位;2、T、P、R、Bp測(cè)定:每2小時(shí)予3、監(jiān)護(hù):心電監(jiān)測(cè);4、引流管:T型管接引流袋，腹腔引流5、飲食:禁食水;6、尿管:留置并記尿量;7、活動(dòng):床上活動(dòng);8、給氧:面罩給氧;9、鎮(zhèn)痛:靜脈止痛泵;10、輸液:每日輸液總量約250OmI-30OOml;11、抗生素:繼續(xù)給予注射用頭孢他啶3·0，靜滴，每12小時(shí)一次;0.2甲硝唑注射液250ml，靜滴，每12小時(shí)一次。

12、其他治療用藥:(1)止血藥物:氨甲苯酸注射液0·29，靜滴，每12小時(shí)一次;酚磺乙胺注射液0·759，靜滴，每12小時(shí)一次;維生素Kl注射液)肌注，每8小時(shí)一次;(2)預(yù)防急性胃粘膜病變藥物:注射用奧美拉唑鈉4Omg,靜注，每12小時(shí)一次;(3)其他如維生素C、l0%氯化鉀注射液等。特殊處理:無(wú)?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施:術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、腹腔內(nèi)出血、急性胃粘膜病變、膽接、切口裂開(kāi)或愈合不良等，給予抗生素、止血藥物、抗酸藥物等治療，密切觀察全身、腹部及各引流情況，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn):同意上述處理意見(jiàn)，并指示:(1)術(shù)后注意肝功能恢復(fù)情況，定期復(fù)查血液生化;(2)注意腎功能情況，觀察每小時(shí)尿量，在生命體征平穩(wěn)的情況下，必要時(shí)可給予小劑量速尿;(3)觀察T型管引流量及顏色，并觀察腹腔引流管引流情況;(4)注意肺部情況，防止肺部并發(fā)癥;(5)定期切口更換敷料。上級(jí)醫(yī)生:負(fù)責(zé)2008-01-0615:33:06手簽:負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)生:包滿意手簽:也滿意2008-01-0711:12:43術(shù)后次日記錄術(shù)后第1天，患者精神狀態(tài)不佳，自訴切口輕度疼痛，粘液痰較多，咯痰效果好，無(wú)高熱及寒戰(zhàn)，無(wú)惡心及嘔吐，肛門(mén)未排氣，床上活動(dòng)良好。術(shù)后胃液量250ml，呈白色粘液樣胃液，無(wú)咖啡樣液體。T型引流管引流出2叨血淺黃色膽汁，含較多絮狀物，無(wú)細(xì)小結(jié)石。腹腔引流管引流出5OmI血性液體，無(wú)膽汁樣液體。術(shù)后尿量20OOml。查體:體溫37·8C°，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHIg。皮膚輕度黃染，鞏膜申度黃染，雙肺聽(tīng)診未聞及哮鳴音及濕哆音，腸鳴音未恢復(fù)，下肢無(wú)水腫。腹部切月更換敷料，見(jiàn)對(duì)合良好，無(wú)滲血及紅腫。繼續(xù)給予抗生素、上血、抗酸、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意2008-01-0814:05:34術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄（術(shù)后3天）術(shù)后第2天，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，咯痰減少，無(wú)高熱及寒戰(zhàn)，輕度惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)心慌及氣短，輕度腹脹，肛門(mén)未排氣，床上活動(dòng)好。全天胃液量叨研訓(xùn)，無(wú)咖啡樣液體。T型管引流出4孔訂u膽汁，絮狀物明顯減少，膽汁顏色較昨日深。腹腔引流管未引流出液體。全天尿量18叨血，未使用利尿藥。查體:體溫38C°，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓125/8阮血讓枉。皮膚及鞏膜黃染減輕不明顯，雙肺未聞及干、濕性鑼音，腹部腸鳴音弱，1-2次/分，雙下肢無(wú)腫脹或水腫。腹部切口敷料干燥，切口無(wú)滲出及紅腫，腹帶梆扎良好。負(fù)責(zé)副主任醫(yī)師查房指示:患者術(shù)后T型管引流的膽汁量正常，膽汁顏色逐步加深，說(shuō)明肝功能在逐步恢復(fù)。尿量維持正常，腎功能良好。胃腸遣功能己部分恢復(fù)，現(xiàn)腸鳴音還軟弱。未出現(xiàn)肺部感染、切口感染等并發(fā)癥。給予氧化霧化吸入，囑患者床上多活動(dòng)，停心電監(jiān)護(hù)，改為常規(guī)檢測(cè)生命體征。繼續(xù)給予抗生素、抗酸藥物、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療，由于腹腔引流管未引流出血性液體，可停用止血藥物。明晨復(fù)查肝功能、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)。上述指示己執(zhí)行。上級(jí)醫(yī)生:負(fù)責(zé)2008-01-815:33:手簽:負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:也滿意2008-01-0815::382008-01-09術(shù)后第三日記錄術(shù)后第3天，患者精神狀態(tài)良好，睡眠佳。切口無(wú)明顯疼痛，已停用靜脈上痛泵。無(wú)痰，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)高熱及寒戰(zhàn)。肛門(mén)已排氣，未解大便，全天胃液量為35心訓(xùn)，無(wú)咖啡樣液體，停胃腸減壓。全天尿量21叨血，今日拔除導(dǎo)尿管后能自行小便。丁型管引流出孔心咀黃色膽汁，無(wú)明顯絮狀物。腹腔引日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T(mén)管引流、術(shù)申膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)治療效呆良好，目前全身皮膚及鞏膜黃染明顯減退，T型管引流良好，發(fā)熱及腹痛癥狀消失。獲得了預(yù)期的治療效果。經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:包滿意

出院記錄姓名:尤禮貌性別:女年齡4<歲科室:肝膽外科床號(hào)38住院號(hào):123456單位:蘭州市卷煙廠身份:工人入院日期:2nn8年01月01日第兒次住院:第1坎出院日期:2叨8年01月14日住院天數(shù)晑13天入院時(shí)診斷:1、急性膽管炎9、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。入院時(shí)病情:患者因間歇性右上腹脹痛3年，黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天“入院。既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)”慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)“。入院時(shí)呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。查體發(fā)現(xiàn):體溫38T，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高。總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主。尿膽紅素3+。MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)”急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張“。治療經(jīng)過(guò):經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及血常規(guī)正常，皮膚及鞏膜黃疽有所減退。于2008年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T(mén)管引流、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。術(shù)申診斷符合術(shù)前診斷，術(shù)申發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石3枚，膽總管粘膜面炎性水腫明顯，炎性絮狀物多，膽囊結(jié)石20杖，膽囊內(nèi)結(jié)石與膽總管結(jié)石在大小、形狀及性質(zhì)方面相同，均為混合性結(jié)石，最大直徑約0·5cm。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素、止血、抗酸、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療?，F(xiàn)腹腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級(jí)愈合并己拆線，進(jìn)半流食良好，大小便基本正常。出院情況:1、癥狀體征轉(zhuǎn)歸:皮膚及鞏膜黃染基木消退，腹部癥狀及體征消失，體溫及白細(xì)胞正常。2、輔助檢查結(jié)果:病理學(xué)檢查報(bào)告為急性膽囊炎。3、治療效果判斷:臨床治愈。出院診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1、出院帶藥:無(wú)。2、建議:近期清淡飲食，T型管周?chē)ㄆ诟鼡Q敷料，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始逐步夾閉T型臂(具體夾管方式已交待病人）3、復(fù)診時(shí)間:術(shù)后2個(gè)月末院行T管造影檢查，考慮能否拔除T型智。上級(jí)醫(yī)師:負(fù)責(zé)手簽:負(fù)責(zé)記錄時(shí)間:2008-01-1310:08經(jīng)治醫(yī)生:電滿意手簽:也滿意記錄時(shí)間:2008-01-1310:叨

出院證姓名:尤禮貌性別:女年齡45歲科室:肝膽外科床號(hào)38住院號(hào):123456單位:蘭州市卷煙廠身份:工人入院日期:2叨8-01-01出院日期:2叨8-01-14住院天數(shù):13天治療經(jīng)過(guò):根據(jù)患者癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查，入院診斷為:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。經(jīng)禁食、胃腸喊壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及白細(xì)胞正常，皮膚及鞏膜黃疽有所喊退。于2叨8年01月06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T(mén)管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素、止血、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)丈持等治療。出院情況:贖腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲級(jí)愈合并己拆線，進(jìn)半流食良好，大小便基本正常。手術(shù)(特殊診療):膽囊切除、膽總管探查T(mén)管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。重要檢查結(jié)果:膽囊標(biāo)本病理學(xué)檢查提示急性膽囊炎。出院診斷:1、急性膽管炎;2、膽總管結(jié)石;3、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。出院醫(yī)囑:1·近期清淡飲食;2·T型管周?chē)ㄆ诟鼡Q敷料，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始逐步共閉T型管(具體夾管方式已交待病人);3·術(shù)后2個(gè)月來(lái)院行T管造影檢查，考慮能否拔除T型管。上級(jí)醫(yī)師:負(fù)責(zé)手簽:負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)師:也滿意手簽:也滿意中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院(出院專用章)病程記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情穩(wěn)定至少1次／3天。

9、輔助檢查報(bào)告單要求：報(bào)告頁(yè)眉欄項(xiàng)目完整，無(wú)缺項(xiàng)；使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)，描述與診斷相符，無(wú)涂改；檢查與報(bào)告時(shí)間標(biāo)示清晰；診斷報(bào)告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，符合報(bào)告時(shí)限；檢驗(yàn)“危急報(bào)告”的申請(qǐng)/標(biāo)本采集/報(bào)告時(shí)、分標(biāo)示準(zhǔn)確；輔助檢查報(bào)告單回報(bào)當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中；輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。

病程記錄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)病例中存在的單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在3項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷。存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分?？偡?00分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病歷；＜90分且≥70分為乙級(jí)病歷；＜70分為丙級(jí)病歷。該病歷檢查結(jié)果：?jiǎn)雾?xiàng)否決

項(xiàng)；缺陷

項(xiàng)，共計(jì)扣分

分。該病歷得分：

分，評(píng)定為

級(jí)病歷。病歷評(píng)審員簽名：日期：首次病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者，單項(xiàng)否決首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決患者在入院48小時(shí)之內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄，單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后24小時(shí)之內(nèi)完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄，單項(xiàng)否決24小時(shí)之內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（記轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室），單項(xiàng)否決對(duì)危重患者不按規(guī)定記錄病程，單項(xiàng)否決疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副）主任醫(yī)師查房記錄，單項(xiàng)否決無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)（含自費(fèi)藥應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體），單項(xiàng)否決特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者/家屬及醫(yī)師簽字，單項(xiàng)否決乙類以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄，單項(xiàng)否決無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字（手術(shù)麻醉科），單項(xiàng)否決無(wú)麻醉記錄或回訪記錄（手術(shù)麻醉科），單項(xiàng)否決無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字，單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決無(wú)手術(shù)記錄，單項(xiàng)否決無(wú)死亡搶救記錄，單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決無(wú)委托書(shū)或委托書(shū)無(wú)委托人簽字，單項(xiàng)否決術(shù)中改變術(shù)式或增加術(shù)式無(wú)同意書(shū)和（或）患者/家屬簽字，單項(xiàng)否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字，單項(xiàng)否決自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字，單項(xiàng)否決操作無(wú)記錄，-5無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄，-5無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄，-5搶救記錄無(wú)參加者的姓名或上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，-3手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷，-3治療檢查不當(dāng)，-5無(wú)術(shù)后病程記錄，-5無(wú)階段小結(jié)，-3無(wú)會(huì)診記錄單，-2更改重要醫(yī)囑無(wú)記錄說(shuō)明，-3病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果，-3異常檢查無(wú)分析、判斷、處理的記錄，-2未對(duì)治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說(shuō)明，-2重要治療未作記錄或記錄有缺陷，-2無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄，-3術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房或術(shù)者查房記錄，-3術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄，-3缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)缺出院（死亡）記錄，單項(xiàng)否決未按時(shí)完成出院（死亡）記錄，單項(xiàng)否決產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄及性別有誤，單項(xiàng)否決出院記錄無(wú)主要診療過(guò)程記錄中內(nèi)容，-4無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸記錄，-2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與體溫單不符，-2死亡記錄中死亡原因不明確2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)，-1/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告，單項(xiàng)否決醫(yī)囑與病程不符，-2缺輸血前檢查，-3檢查報(bào)告單與醫(yī)囑病程不吻合者，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)，-1/項(xiàng)書(shū)寫(xiě)基本要求

5分

病歷中摹仿或替他人簽名，單項(xiàng)否決缺整頁(yè)病歷造成病案不完整，單項(xiàng)否決涂改/偽造/拷貝病歷，單項(xiàng)否決病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、打印頁(yè)面破損、無(wú)法識(shí)別），-2簽名字跡潦草、不能確認(rèn)，-2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)，-1/項(xiàng)1.錯(cuò)別字2.化驗(yàn)單3.漏診4.病程記錄5.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范6.手術(shù)記錄7.診斷不規(guī)范8.其它外科病歷常見(jiàn)問(wèn)題分析——幾乎每份病歷都能發(fā)現(xiàn)3個(gè)以上原因：不是不認(rèn)真，而是速度過(guò)快，未檢查或檢查不仔細(xì)。對(duì)策：認(rèn)真檢查錯(cuò)別字:

——視而不見(jiàn)，見(jiàn)而不識(shí)幾乎涉及所有檢查項(xiàng)目，最常見(jiàn)：電解質(zhì)、蛋白、酸堿、血糖、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間問(wèn)題：病程記錄無(wú)反映（尤其是有助于確診的指標(biāo)），無(wú)診斷，不復(fù)查?；?yàn)單YB901218，血糖高于正常近3倍，凝血酶原時(shí)間較正常高近1倍，?？铺禺愋灾笜?biāo)高20倍以上，肺功能檢查異常，但無(wú)任何反映，無(wú)復(fù)查，且高齡手術(shù)。30043796，凝血酶原時(shí)間較正常高近1倍，無(wú)復(fù)查，術(shù)前小結(jié)述各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均正常，直接手術(shù)。90010747，血鈉165.6mmol/L,血氯129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但無(wú)任何反映，無(wú)復(fù)查，無(wú)治療,直至病人死亡。YB005884，PaO253.2mmHg,PaCO244.5mmHg,病人胸悶、氣短，但病程記錄中無(wú)分析，無(wú)明確診斷，病人死亡。舉例：認(rèn)真閱讀化驗(yàn)、分析檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并復(fù)查，予以針對(duì)性的治療對(duì)策：普遍存在。原因：對(duì)化驗(yàn)檢查與其它輔助檢查未予以重視或視而不見(jiàn)。漏診舉例：YB901218，除主病外，漏診膽囊結(jié)石，腎囊腫，糖尿病，冠心病，尤其是住院期間發(fā)生心絞痛，經(jīng)及時(shí)治療而緩解。YB304655，除主病外，漏診子宮肌瘤，腎結(jié)石。YB005130，除主病外，漏診肺結(jié)核，肺氣腫，腰椎間盤(pán)突出，肺功能差，仍手術(shù)。細(xì)致的詢問(wèn)病史，認(rèn)真的體格檢查，有的放矢的申請(qǐng)相關(guān)檢查，及時(shí)分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，予以相應(yīng)的診斷，并邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，給予相應(yīng)的治療。12對(duì)策345記錄不及時(shí),尤其是危重病人有些隔日才記錄;

記錄過(guò)于簡(jiǎn)單,純粹應(yīng)付;

重點(diǎn)不突出,無(wú)病情分析,尤其是出現(xiàn)病情變化時(shí),無(wú)診斷與相應(yīng)處理內(nèi)容;

治療改變后無(wú)記錄;

化驗(yàn)檢查與器械檢查陽(yáng)性結(jié)果無(wú)記錄;

病程記錄存在問(wèn)題住院時(shí)間超過(guò)1月者無(wú)階段小結(jié);

三級(jí)檢診不全;

上級(jí)醫(yī)生查房記錄張冠李戴

對(duì)策:認(rèn)真

醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范

“抗炎治療”(anti-inflammatorytherapy)——可見(jiàn)于90%的病歷

預(yù)防感染

存在的問(wèn)題：

手術(shù)