直腸肛管疾病病人的護(hù)理

大腸的解剖圖現(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期二【概述】發(fā)生在結(jié)腸和直腸的癌腫稱為大腸癌，是常見的惡性腫瘤之一，男：女為1～2：1，40歲以上好發(fā)，但有年輕化趨勢,<30歲占10~15%。好發(fā)部位：直腸→乙狀結(jié)腸→盲腸→升結(jié)腸→橫、降結(jié)腸?，F(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期二【病理生理和分型】(一)大體分型腫塊型─向腔內(nèi)生長分化高惡性低轉(zhuǎn)移晚預(yù)后好多見于右半結(jié)腸。潰瘍型─糜爛易出血分化低惡性高轉(zhuǎn)移早預(yù)后差左右均可見。浸潤型─向管壁浸潤易使腸腔狹窄致梗阻轉(zhuǎn)移早預(yù)后差左半結(jié)腸多見。

現(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期二大腸癌分型現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)移途徑：

直接漫延沿著腸管侵犯或沿著腸袋環(huán)行蔓延。甚至穿透大腸漿膜層，到達(dá)腹腔。直接蔓延到鄰近組織或器官，如膀胱、子宮、輸尿管、小腸、腸系膜、腹膜及腹膜后等處。

淋巴轉(zhuǎn)移最常見轉(zhuǎn)移至結(jié)腸旁淋巴結(jié)

血行轉(zhuǎn)移癌栓易通過門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟，亦可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、腦、腎上腺及骨骼等處。

種植轉(zhuǎn)移腸腔內(nèi)外的癌細(xì)胞均可以脫落。

現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期二臨床分期(Dukes分期)：

A期：癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過漿肌層；

B期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴轉(zhuǎn)移；

C期：癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移；D期：癌腫已侵犯臨近器官且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期二【病理生理和分型】組織學(xué)分型:

腺癌（占大部分）粘液腺癌（預(yù)后差）未分化癌（預(yù)后最差）其他（腺磷癌、磷狀細(xì)胞癌）現(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期二【護(hù)理評估】健康史（一）飲食習(xí)慣（高脂、腌制品）（二）遺傳因素（占20~30%）（三）癌前病變（腺瘤、潰瘍性結(jié)、直腸炎、家族性息肉病、克羅恩病等）

現(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期二【身體狀況】（一）結(jié)腸癌

右半結(jié)腸癌：包括盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸

左半結(jié)腸癌：包括左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸

表現(xiàn)：1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身癥狀（惡病質(zhì)）

現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期二左、右半結(jié)腸癌的比較

右半結(jié)腸癌

以中毒癥狀和腹部包塊為主腸，梗阻較少發(fā)生

。右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)；癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒等全身癥狀。左半結(jié)腸癌

以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。現(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期二【臨床表現(xiàn)】

直腸癌

特點(diǎn)：便血是最常見的表現(xiàn)，多為腫塊型或浸潤型，易梗阻，里急后重現(xiàn)象明顯，常被誤診為痢疾。

表現(xiàn)：

1、排便次數(shù)增多

2、里急后重

3、糞便不成形帶粘液、膿血

4、便秘、不完全性腸梗阻現(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期二心理-社會狀況對疾病的認(rèn)識手術(shù)后的并發(fā)癥自我形象紊亂生理機(jī)能的改變預(yù)后的恐懼焦慮程度心理承受能力經(jīng)濟(jì)能力現(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期二輔助檢查

直腸指檢簡單易行，直腸癌的首選檢查方法。（直腸癌75％可為陽性）內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。（直接觀察并可切片）影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。（ＣＥＡ）對預(yù)后有一定價值現(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期二纖維結(jié)腸鏡檢現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期二【診斷要點(diǎn)】30歲以上近期出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹、貧血、消瘦、排便習(xí)慣改變、糞便帶粘液膿血、腹部捫及腫物者應(yīng)進(jìn)一步檢查確診（內(nèi)鏡、X線鋇灌腸等）現(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期二【治療要點(diǎn)】(一)早中期─以手術(shù)為主，術(shù)前后配合化療和放療

１、右半結(jié)腸切除術(shù)

２、左半結(jié)腸切除術(shù)

３、直腸癌根治術(shù)（保肛和不保肛）(二)晚期─以姑息手術(shù)為主（人工肛門），配合化療、放療及中草藥治療

現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期二直腸癌根治術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))，適用于直腸癌下緣距肛緣7cm以上的直腸癌。直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于癌腫距齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上，以能根治、切除癌腫為原則。

現(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期二切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期二此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。現(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期二護(hù)理診斷恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護(hù)理知識。疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)?，F(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期二李立強(qiáng)，男，41歲，于2001年3月6日入院。入院診斷：直腸癌。擬于3月12日在全麻下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。病人手術(shù)經(jīng)過順利，于1：00PM返回病房，留置胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，鎮(zhèn)痛泵一個。病人神志清醒，訴切口痛，咽痛，口干不適。給予禁食，補(bǔ)液，止血，抗感染，支持治療。術(shù)后第三日結(jié)腸造瘺口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后經(jīng)精心治療和護(hù)理，病人于3月24日治愈出院。病例介紹護(hù)理評估：現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期二【護(hù)理目標(biāo)】病人焦慮減輕。病人營養(yǎng)狀況得以維持。病人能適應(yīng)和認(rèn)可新的排便方式病人掌握疾病有關(guān)知識。術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期二【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理

１、心理護(hù)理２、維持足夠的營養(yǎng)3、手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作：備皮、導(dǎo)尿、留置胃管，

4、腸道準(zhǔn)備：

①控制飲食：術(shù)前1周給少渣、高能飲食，術(shù)前3天改流質(zhì)

②清潔腸道：術(shù)前2天口服緩瀉劑，術(shù)前晚及術(shù)晨作清潔灌腸或甘露醇口服。

③預(yù)防感染：口服腸道抗生素和肌注維生素Ｋ5、女性行陰道沖洗

現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期二（二）術(shù)后護(hù)理

１一般護(hù)理

半坐臥位飲食：禁食→流質(zhì)→半流→普食，禁食期間應(yīng)補(bǔ)液

嚴(yán)密觀察（生命體征、腹部情況、傷口及引流）

2、觀察留置導(dǎo)尿的護(hù)理

留置1-2周，尿道口護(hù)理，保留5～7天,拔前夾管４-6小時開放一次，拔管后訓(xùn)練病人定時排尿

現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期二3、結(jié)腸造口的護(hù)理①造口可在術(shù)后2～3天開放。取左側(cè)臥位②保持傷口周圍皮膚（涂氧化鋅軟膏），避免污染（塑膜隔開）及時洗凈糞便。

③指導(dǎo)病人使用人工肛門袋。

④術(shù)后養(yǎng)成排習(xí)慣(可行結(jié)腸造口灌洗:集水袋裝500~1000ml，37~40OC溫水，10分鐘灌入，保留10~20分鐘，再放出，一次/每天或2天）。⑤注意飲食衛(wèi)生避免刺激性飲食

預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生（切口感染、吻合口瘺、泌尿系損傷及感染）?，F(xiàn)在是26頁\一共有30頁\編輯于星期二人工肛門及護(hù)理現(xiàn)在是27頁\一共有30頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有30頁\編輯于星期二4、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1、切口感染注意監(jiān)測體溫、切口和抗感染的護(hù)理。2、吻合口瘺注意觀察腹部情況，有無腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后7~10d禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理?，F(xiàn)在是29頁\一共有30頁\編輯于星期