臨床醫(yī)學(xué)其它心理問題課件

第九章臨床醫(yī)學(xué)其它心理問題以心理理論、心理現(xiàn)象、心理健康和心理應(yīng)激等基本知識，綜合認(rèn)識睡眠、疼痛、手術(shù)等各種醫(yī)學(xué)臨床常遇到的問題，并實(shí)施相應(yīng)的心理評估和心理干預(yù)，同樣是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的臨床應(yīng)用目標(biāo)之一。

目的要求熟悉：睡眠與夢失眠類型、影響因素和治療疼痛的心理干預(yù)手術(shù)前焦慮的原因及心理社會影響因素康復(fù)個體的心理危機(jī)與處理原則影響藥物的心理因素了解：睡眠覺醒障礙及治療原則慢性疼痛概念冥想、應(yīng)激接種訓(xùn)練法的原則手術(shù)心理問題的心理治療手術(shù)前病人心理問題的一般干預(yù)措施社會因素在康復(fù)過程中的作用常見康復(fù)心理行為問題的處理康復(fù)運(yùn)動鍛煉的心理效應(yīng)

教學(xué)內(nèi)容睡眠的需要量人與人之間每天需要睡眠的時數(shù)有很大的差異。決定每天睡眠時數(shù)的一個很重要的因素是年齡。每人具體需要的睡眠時間取決于習(xí)慣和機(jī)體狀態(tài)等方面的因素，在同年齡、同性別的健康成年人中，亦存在較大的個體差異。

睡眠與夢夢來自何方？它是如何形成的？Hobson和McCarley（1997）根據(jù)研究提出了夢的“激活-合成模式”：夢過程是從腦干巨細(xì)胞的放電開始的。睡眠剝奪研究：每個人都會做夢，多數(shù)的夢發(fā)生于快波睡眠。做夢不但是快波睡眠的特征之一，而且與心理生理需要有關(guān)。失眠：

失眠可分為入睡困難型、保持睡眠困難型、早醒型失眠的原因有，過度疲勞或緊張、敏感、急躁，或?qū)】颠^度關(guān)心，個人的不良自我暗示等心理社會因素；異常的噪音、光線過強(qiáng)、睡眠環(huán)境的改變、睡眠規(guī)律改變、時差反應(yīng)等環(huán)境與外在因素；軀體性疾病所造成的疼痛、呼吸困難、哮喘、頻繁咳嗽等因素。

包括：夢囈、睡行癥、夢魘、夜驚治療：夢囈、睡行癥、夢魘的治療都應(yīng)首先排除精神性疾病和癲癇等器質(zhì)性疾病，然后針對不同情況采取相應(yīng)措施，消除影響睡眠的不良因素，疏導(dǎo)患者緊張焦慮的情緒，給予適當(dāng)劑量安定藥物，進(jìn)行放松訓(xùn)練、催眠暗示等治療。睡眠覺醒障礙第二節(jié)疼痛心理

社會學(xué)習(xí)：疼痛從某種意義上與社會學(xué)習(xí)過程有關(guān)。對處境的認(rèn)知評價：痛刺激的含義理解不同，疼痛體驗(yàn)也不同。

注意：如果把注意集中在自己的痛覺上，疼痛就會更加強(qiáng)烈，相反，把注意力轉(zhuǎn)向痛以外的事物上，對疼痛的感覺處于抑制狀態(tài)，這時候疼痛會明顯減輕。心理社會因素對疼痛的影響

情緒狀態(tài)：人的情緒狀態(tài)在痛知覺中起重要的作用。

人格特征：自尊心強(qiáng)的人常常表現(xiàn)出較高的疼痛耐受性；具有疑病、抑郁、癔病、緊張、容易焦慮等人格特征的人，對疼痛更敏感。

情緒與記憶的結(jié)合：情緒與記憶的共同的心理作用例如：幻肢痛頭痛：緊張性頭痛及偏頭痛此外，文化、宗教、信仰等因素都會影響對疼痛的感受和耐受。

慢性疼痛是指疼痛感超過了三個月或在創(chuàng)傷痊愈后疼痛仍持續(xù)存在。慢性疼痛常伴發(fā)持久的苦惱、失眠、易激惹以及喪失工作能力或不能從事其它活動。與別的疾病相比，慢性疼痛更常伴發(fā)抑郁。

慢性疼痛的概念對于疼痛的干預(yù)，首先要查明疼痛原因，對于軀體病變引起的“器質(zhì)性疾病”，干預(yù)重點(diǎn)在于治療軀體疾病，采用手術(shù)、藥物等治療措施。此外，還可針對心理社會因素對疾病的影響采取心理干預(yù)等措施。包括：認(rèn)知行為方法、催眠暗示和冥想技術(shù)、生物反饋技術(shù)、分散注意力，改變疼痛的意義、減輕抑郁情緒的心理治療和抗抑郁藥物治療。

疼痛的心理干預(yù)第三節(jié)手術(shù)心理焦慮恐懼表現(xiàn)為對手術(shù)擔(dān)心、緊張不安、害怕，乏力疲倦等，似有大禍臨頭之感。身體上亦表現(xiàn)有相應(yīng)的一些癥狀，如心慌、手發(fā)抖、坐立不安，出汗等。病人入院24小時內(nèi)焦慮程度最高。手術(shù)前焦慮表現(xiàn)：病人對手術(shù)安全性缺乏了解，導(dǎo)致焦慮和恐懼；擔(dān)心手術(shù)的效果，對手術(shù)成功缺乏信心；對醫(yī)務(wù)人員過分挑剔，對手術(shù)醫(yī)生的年齡、技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)反復(fù)打聽，并為此感受到焦慮，不放心；30%病人怕疼痛，手術(shù)越小，病人往往越怕手術(shù)期疼痛；家庭關(guān)系、治療費(fèi)用、將來的工作學(xué)習(xí)安排等。手術(shù)前焦慮反應(yīng)的原因及影響因素關(guān)于術(shù)前焦慮與術(shù)后心理生理適應(yīng)之間的關(guān)系方面，Janis（1958）認(rèn)為術(shù)前焦慮程度與術(shù)后效果存在著倒“U”字型的函數(shù)關(guān)系，即術(shù)前焦慮水平很高或很低者，術(shù)后心身反應(yīng)大而且恢復(fù)緩慢，預(yù)后不佳；術(shù)前焦慮水平適中者，術(shù)后結(jié)果最好。手術(shù)前焦慮與手術(shù)結(jié)果的關(guān)系2.行為控制技術(shù)：常用的有情緒松弛訓(xùn)練法、分散注意法、示范法、刺激暴露法、認(rèn)知行為療法、催眠暗示法。在臨床實(shí)際應(yīng)用時，往往把上述心理支持及行為控制技術(shù)綜合使用。具體實(shí)施過程中應(yīng)安排2至3個單元時間，每個單元30~50分鐘，與病人一起共同討論，以便評估病人對這些方法的掌握程度及效果，及時調(diào)整心理干預(yù)方法。有時可采取集體心理指導(dǎo)的方法，促進(jìn)病人理解和掌握有關(guān)心理控制技術(shù)。第四節(jié)康復(fù)心理

錯誤認(rèn)知問題：否認(rèn)、認(rèn)同延遲、失能評價、其它不合理信念不良情緒問題：焦慮、抑郁、憤怒、過分依賴不健全人格與傷殘心理行為問題：偏執(zhí)型人格、強(qiáng)迫型人格、癔癥型病態(tài)人格、沖動型人格康復(fù)過程的心理行為問題第五節(jié)藥物心理

人們往往只重視藥物的生理或藥理效應(yīng)一面，而忽略了其心理效應(yīng)。其實(shí)，不少病人用藥后疾病好轉(zhuǎn)，并非藥物本身的生理效應(yīng)所致，而是通過“給以藥物治療”這一行為過程，產(chǎn)生了積極心理效應(yīng)，在病人心理上造成良好的感受和影響，通過心理-生理的互相作用，導(dǎo)致疾病好轉(zhuǎn)。有時，甚至沒有藥理作用的安慰劑也可產(chǎn)生良好的療效。藥物的心理效應(yīng)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生的態(tài)度和權(quán)威作用病人的認(rèn)知態(tài)度個性特征藥名、劑型、包裝其它：用藥時心理狀態(tài)和用藥后的體驗(yàn)等

影響藥物心理效應(yīng)的因素很多，常見的有安慰劑是由無藥理活性（即既無藥效，又無毒副作用）的中性物質(zhì)制成的、外型似藥的制劑。如用葡萄糖和淀粉制成的片劑，葡萄糖注射液等。安慰劑對那些渴求治療、并相信安慰劑有特殊治療效果的人，臨床上可出現(xiàn)預(yù)期的療效，稱為安慰劑效應(yīng)。安慰劑并不是對每個病人都有效。使用安慰劑時容易出現(xiàn)相應(yīng)生理心理效應(yīng)的人，被稱為安慰劑反應(yīng)者。安慰劑重點(diǎn)難點(diǎn)弗洛伊德認(rèn)為夢來自于潛意識，反映內(nèi)心壓抑和沖突。Hobson和McCarley（1997）根據(jù)關(guān)于夢的許多生理學(xué)研究結(jié)果，提出了夢的“激活-合成模式”：夢過程是從腦干“巨細(xì)胞”的放電開始的。Hartmann認(rèn)為，REM睡眠可能幫助以去甲腎上腺素為遞質(zhì)的某些腦通路恢復(fù)效能。Reenberg等（1966）認(rèn)為，短時記憶轉(zhuǎn)換為長時記憶是在夢中完成的。夢來自何方？它是如何形成的？它有什么作用？該學(xué)說首先由Melzack與Wall（1965）提出，經(jīng)過Wall(1978)修改，比較符合疼痛規(guī)律和解釋疼痛問題。閘門假說認(rèn)為，來自外周（如皮膚）的疼痛信息，傳至脊髓進(jìn)入三個系統(tǒng)，即：后角中的膠質(zhì)細(xì)胞區(qū)（SG細(xì)胞）；后角中的第一級中樞傳遞細(xì)胞（T細(xì)胞）；后索纖維向腦的投射。這三個系統(tǒng)相互作用控制疼痛的產(chǎn)生。疼痛的閘門學(xué)說T細(xì)胞興奮發(fā)放沖動時，可激活后索纖維向后腦投射時，產(chǎn)生痛覺。傳送外周疼痛信息的粗纖維（L）與細(xì)纖維（S）都可以直接投射到T細(xì)胞，但粗纖維興奮時，其側(cè)支同時使SG細(xì)胞興奮，反饋抑制T細(xì)胞的沖動，使T細(xì)胞放電停止。而當(dāng)細(xì)纖維興奮時，既使T細(xì)胞發(fā)放沖動，同時通過側(cè)枝使抑制SG細(xì)胞，從而取消了其對T細(xì)胞的抑制，T細(xì)胞放電加強(qiáng)。因此，T細(xì)胞的活動就象一道閘門，粗纖維興奮使它關(guān)閉，細(xì)纖維興奮使它開放，產(chǎn)生痛覺。不過閘門不僅受到外周傳入信息影響，還受到來自中樞信息的注意、情緒和暗示通過中樞下傳沖動到閘門，影響了痛覺的感受。這樣就可以理解大腦和心理因素對疼痛的影響。傷殘者心理危機(jī)的處理突然致殘往往會使個體陷入嚴(yán)重焦慮狀態(tài)，造成心理危機(jī)?；颊弑憩F(xiàn)為恐慌和不知所措、不思飲食、睡眠障礙，悲觀、抑郁，甚至自殺。對此，首先應(yīng)分散患者的注意力，鼓勵患者進(jìn)行一些簡單的操作訓(xùn)練。其次，給患者制定經(jīng)過努力容易達(dá)到的目標(biāo)。一旦成功，患者易產(chǎn)生成功感，獲得心理上的支持，緩解消極的情緒狀態(tài)。第三，心理危機(jī)患者容易受別人暗示影響，醫(yī)生應(yīng)在患者面前表現(xiàn)自然、鎮(zhèn)靜和有信心。對那些不能控制自己情感的親友，暫時不應(yīng)讓其探視?？梢宰屚活悅麣埢颊咦≡谝黄穑ㄟ^互相溝通，提高患者的康復(fù)動機(jī)和自信心。第四，應(yīng)用心理治療方法，可以采取支持療法和認(rèn)知療法等，用安慰、鼓勵、保證、啟發(fā)與分析的語言，使其正確認(rèn)識傷殘程度及經(jīng)康復(fù)治療后可能的恢復(fù)程度，改變患者錯誤的信念，使患者認(rèn)識其各種潛能、需要、調(diào)動其積極性，并對患者提供感情支持，組織社會和家庭支持，建立和諧良好的環(huán)境，以消除孤獨(dú)感，降低焦慮水平。此外，可根據(jù)患者情況選用適當(dāng)抗抑郁和焦慮等藥物治療。安慰劑

安慰劑并不是對每個病人都有效。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上約有1/3的病人使用安慰劑會有效。如對某些敏感的患者、某些頑癥和絕癥無良藥可施用者，以及某些以自覺癥狀為主的慢性病人和某些神經(jīng)癥患者，?？墒褂靡恍┌参縿?，以達(dá)到減輕疾病癥狀甚至治愈疾病目的。但是，要注意那些對于安慰劑不敏感者，對他們用安慰劑不但沒有效果，還耽誤治療，影響醫(yī)患關(guān)系或病人對醫(yī)生的信任。要事先了解病人心理特征，因人施治。自測習(xí)題名詞解釋

1.痛知覺

2.慢性疼痛

3.手術(shù)焦慮

4.認(rèn)同延遲

5.安慰劑

6.安慰劑效應(yīng)

7.夢囈

8.睡行癥

9.夢魘1.簡要列舉手術(shù)前病人心理準(zhǔn)備的常見措施。2.影響康復(fù)的社會因素。3.康復(fù)運(yùn)動鍛煉的心理效應(yīng)。4.影響藥物心理效應(yīng)的因素。簡答題1.睡眠剝奪實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)現(xiàn)和意義2.失眠的類型與心理干預(yù)3.疼痛的心理社會影響因素和干預(yù)4.論述Janis術(shù)前焦慮與術(shù)后效果關(guān)系的臨床意義。論述題課外閱讀PlaceboisLatinfor'Iwillplease',andreferstoanymedicaltreatmentthatisinert.Theplacebohaslongbeenusedinresearchtrialstoobjectivelytesttheefficacyofanewhealthcaretreatment,suchasadrug.Aplaceboisindispensabletotheconductofmanyscientifically-basedclinicaltrials.Ethicalconsiderationsrequirethatparticipantsinclinicaltrialsbetoldthattheymaybegivena'dummy'treatment.Usually,onegroupofpeopletakesthedrugwhileanothergroup(thecontrolgroup)takestheplacebo.Theplacebomaybeasugarpill.Noneoftheparticipantsknowwhethertheyaretakingtheactiveorinactivesubstance.Sometimes,noteventheresearchersknow(doubleblindtest).

評估應(yīng)包括疼痛史、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、開始發(fā)作、持續(xù)時間、加重或緩解因素等。全面評估疼痛既可做疼痛強(qiáng)度的單維測量,也可將疼痛分成感覺強(qiáng)度和不愉快感兩個維度來測量,以及對疼痛經(jīng)歷的感覺、情感及認(rèn)知—評估等方面的多維度評估。評估還應(yīng)包括疼痛的心理健康評估,慢性疼痛時最常測量抑郁和或焦慮。疼痛的全面評估關(guān)鍵詞匯安慰劑

placebo暗示療法

suggestiontherapy快波睡眠

fastwavesleep,FWS慢波睡眠

slowwavesleep（SWS）慢性疼痛

chronicpain夢魘

nig