由李發(fā)枝老師治療風(fēng)濕免疫病引發(fā)思考

第一頁(yè)，共31頁(yè)。概述中醫(yī)病案舉隅傾聽(tīng)一下風(fēng)濕界的聲音風(fēng)濕界在思考什么我們有什么我們能做什么第二頁(yè)，共31頁(yè)。病案舉隅某男，14歲，病案號(hào)15090028，2015年以全身多關(guān)節(jié)痛進(jìn)行性加重1月為主訴就診，患者1月前因勞累淋雨后誘發(fā)全身多關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。既往患兒5歲時(shí)受涼后至雙膝關(guān)節(jié)滑膜炎，經(jīng)抗炎理療對(duì)癥處理后治愈。查體：雙肩、肘、腕、髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹疼痛。體溫最高38.5.輔助檢查：血沉100mm/h，c-反應(yīng)蛋白67g/l抗環(huán)瓜氨酸抗體陰性，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。血常規(guī)正常，骨髓穿刺未見(jiàn)異常。MRI示：雙髖關(guān)節(jié)積液、雙肩關(guān)節(jié)積液。外院診斷：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。治療：柳氮磺嘧啶0.5g/次，3次/日；布洛芬片0.3g/次，3次/日。經(jīng)多次溝通外院云患兒為未分化型脊柱關(guān)節(jié)病，可能會(huì)發(fā)展為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎，提示預(yù)后不良。療效欠佳并發(fā)胃腸道反應(yīng)重，納差。于2015年9月10日首次求診李發(fā)枝老師給予麻黃10杏仁10生薏苡仁30知母12生石膏20桂枝12甘草15共10劑，患者疼痛略減，仍需口服布洛芬并多汗。2015年9月23日復(fù)診給予桂枝15白芍15知母15麻黃10白術(shù)10制附子15防風(fēng)10黃芪30防己12生地12甘草12生姜大棗為引14劑，久煎1小時(shí)分早晚溫服，疼痛明顯減輕，同年9月22日復(fù)診疼痛明顯減輕，食欲差。給予砂仁6繼續(xù)服用14劑全身疼痛消失，血沉c-反應(yīng)蛋白正常，活動(dòng)自如，重返校園，治愈。幾經(jīng)回訪患兒一切正常。第三頁(yè)，共31頁(yè)。病案舉隅劉杰，女，66歲，2015030367.初診：2015-3-30，類(lèi)風(fēng)濕，全身關(guān)節(jié)痛，惡風(fēng)寒，舌邊右齒痕，苔薄白，脈沉弦。2015-3-25中醫(yī)學(xué)院一附院類(lèi)風(fēng)濕因子IgA138.54,IgM457方：桂枝20，白芍20，知母20，麻黃10，土炒白術(shù)15，制附子12，黃芪40，防風(fēng)10，防己15，青風(fēng)藤30，炒薏苡仁30，炙甘草15，生姜30g、大棗5枚為引，7劑。四診：2015-5-13，癥減，再服上方14劑。五診：2015-6-2，周身惡風(fēng)、痛均減，仍便溏2次每日。2015-6-1中醫(yī)學(xué)院一附院類(lèi)風(fēng)濕因子IgA127.43,IgM342.18,血沉40，桂枝20，白芍20，知母20，麻黃10，土炒白術(shù)15，制附子15，黃芪40，防風(fēng)10，防己15，青風(fēng)藤30，炒薏苡仁30，炙甘草15，生姜30g、大棗5枚為引，15劑。六診：2015-6-17，舌淡邊有齒痕，苔薄白。上方加清半夏20，干姜6，7劑。.37,血沉27，處方：桂枝30，白芍30，知母：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膝、足底、手指關(guān)節(jié)腫痛，有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。第四頁(yè)，共31頁(yè)。病案舉隅田新義，男，66歲，2015040322，獨(dú)活寄生湯治療腰痛案。初診：2015-4-29，腰及左下肢痠困4月余，舌正紅，苔白厚，脈沉。處方：秦艽12，獨(dú)活10，桑寄生20，當(dāng)歸12，川芎10，白芍12，熟地12，炒杜仲12，細(xì)辛3，桂枝20，黃芪60，蒼術(shù)15，防己20，制附子12，川牛膝12，炙甘草10，生姜大棗為引，10劑。李永霞，女，34歲，2015050245——獨(dú)活寄生湯-骶髂關(guān)節(jié)炎初診：2015-5-22，頸、背、腰、髖痛6年，夜間加重。2012-7-6商丘市第三人民醫(yī)院CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。予當(dāng)歸芍藥散三方12劑。二診：2015-6-12，訴服上方癥狀不減輕。處方：秦艽12，獨(dú)活10，桑寄生20，當(dāng)歸12，川芎10，白芍15，熟地15，炒杜仲12，細(xì)辛3，桂枝15，黃芪60，防己20，茯苓15，防風(fēng)10，葛根20，威靈仙20，甘草12，川牛膝12生姜大棗為引，12劑。三診：癥狀減輕，再服上方12劑。第五頁(yè)，共31頁(yè)。第六頁(yè)，共31頁(yè)。傾音聽(tīng)一下風(fēng)濕界的聲音說(shuō)起早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，那么就不得不提到2016年EULAR—早期關(guān)節(jié)炎治療專(zhuān)家推薦。2016年6月12日EULAR會(huì)議上，來(lái)自法國(guó)的BernardCombe教授做了《更新關(guān)于早期關(guān)節(jié)炎治療推薦》的報(bào)告。此次在2007年推薦上做了更新，讓我們一起來(lái)回顧一下2016年推薦的4項(xiàng)主要原則和12項(xiàng)推薦意見(jiàn)。

第七頁(yè)，共31頁(yè)。傾聽(tīng)一下風(fēng)濕界的聲音RA2016EULAR治療推薦更新：4條主要原則：A、治療應(yīng)以最好醫(yī)療照顧為目標(biāo)，必須由患者和風(fēng)濕病醫(yī)生共同制定。B、根據(jù)疾病活動(dòng)度和其他因素，如結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)展、合并癥和藥物安全問(wèn)題來(lái)調(diào)整治療方案。C、主要由風(fēng)濕病醫(yī)生來(lái)治療。D、RA增加個(gè)人醫(yī)療成本和社會(huì)成本，醫(yī)生均應(yīng)考慮。第八頁(yè)，共31頁(yè)。傾聽(tīng)風(fēng)濕界的聲音12條治療推薦：1、RA確診后應(yīng)盡快開(kāi)始用改善病情抗風(fēng)濕病藥（DMARDs）治療。2、應(yīng)以每位患者達(dá)到臨床持續(xù)緩解或低疾病活動(dòng)度為治療目標(biāo)。3、對(duì)活動(dòng)期患者的病情監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)為每1~3個(gè)月，如果開(kāi)始治療后，最多3個(gè)月病情無(wú)改善或者6個(gè)月仍未達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案。4、甲氨蝶呤（MTX）應(yīng)為首選治療策略的一部分。5、對(duì)MTX禁忌或早期不耐受的患者，來(lái)氟米特和柳氮磺吡啶應(yīng)作為首選治療策略的一部分。6、在開(kāi)始和轉(zhuǎn)換csDMARDs時(shí)，應(yīng)考慮短期用糖皮質(zhì)激素，可用不同劑量和給藥方式，但應(yīng)根據(jù)臨床情況盡快減量。7、如果首選的csDMARDs治療策略未達(dá)標(biāo)，在無(wú)預(yù)后不良因素的情況下，應(yīng)考慮用其它的csDMARDs。8、如果首選csDMARDs治療策略未達(dá)標(biāo)。在有預(yù)后不良因素的情況下，應(yīng)考慮用其它的bDMARDs或tsDMARDs。9、bDMARDs和tsDMARDs應(yīng)聯(lián)合用一種csDMARDs。在不能用csDMARDs的患者中，與bDMARDs相比，IL-6通路拮抗劑和tsDMARDs可能有優(yōu)勢(shì)。10、如果bDMARDs或tsDMARDs無(wú)效，則應(yīng)考慮用另一種bDMARDs或tsDMARDs。如果一種TNF拮抗劑無(wú)效，可改用另一種TNF拮抗劑或其他作用機(jī)制的藥。11、如果患者在激素減量后仍可維持持續(xù)緩解，可考慮bDMARDs減量，特別是合并用csMARDs時(shí)。12、如果患者維持持續(xù)緩解，可考慮csMARDs減量。第九頁(yè)，共31頁(yè)。傾聽(tīng)風(fēng)濕界的聲音總結(jié)：1、根據(jù)RA治療推薦，應(yīng)早期治療，達(dá)標(biāo)治療，個(gè)體化治療，應(yīng)積極的患者教育。2、強(qiáng)調(diào)早期關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)治療窗口（出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀3個(gè)月內(nèi)），建議發(fā)病6周內(nèi)就診。3、強(qiáng)調(diào)了臨床影像學(xué)（B超）的確診作用。4、一定程度上，肯定了糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。5、強(qiáng)調(diào)對(duì)活動(dòng)期患者病情的監(jiān)測(cè)頻率（每1到3個(gè)月）。6、建議將bDMARDs和csDMARDs聯(lián)合使用，而非單藥治療。第十頁(yè)，共31頁(yè)。傾聽(tīng)一下風(fēng)濕界的聲音從該推薦建議可以看出，早期關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化治療在國(guó)際上越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員和患者的重視，同時(shí)早期關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)綜合考慮合并癥等其它因素。心血管疾病(CVD)合并癥是RA患者死亡的主要原因之一。RA患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)幾乎與糖尿病相似。2015年加拿大皮膚病-風(fēng)濕病合并癥倡議委員會(huì)制定的RA、銀屑?。≒sO）及銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）患者合并癥的管理指南[2]明確指出RA、PsA和PsO患者比普通人更易患CVD。與普通人群相比，這些炎癥性關(guān)節(jié)病(IJD)患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，即RA（）、PsO（）和PsA（）。

第十一頁(yè)，共31頁(yè)。風(fēng)濕界在思考什么隨著風(fēng)濕免疫類(lèi)疾病診斷與治療日臻完善，人們都在關(guān)注風(fēng)濕免疫疾病發(fā)病前期的診斷與干預(yù)，也即越來(lái)越重視該類(lèi)疾病機(jī)會(huì)窗口的把握。這種喧囂的背后我們冷靜思考；這是個(gè)講究精準(zhǔn)治療的時(shí)代，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)這種大樣本下的大治療是否真的精準(zhǔn)？自古我們辨病辨證的治療是真正的精準(zhǔn)治療，但是否精準(zhǔn)還和醫(yī)者有極大關(guān)系第十二頁(yè)，共31頁(yè)。我們有什么中醫(yī)的診治特點(diǎn)第十三頁(yè)，共31頁(yè)。我們的特色治療體系一、中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的原則

1．堅(jiān)持“治未病”的原則

2．堅(jiān)持扶正祛邪相結(jié)合原則

3.堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合原則

4．堅(jiān)持治標(biāo)與治本相結(jié)合原則

5.重視因時(shí)因地因人制宜的原則

6．重視宣散溫通的原則

7．重視綜合治療的原則第十四頁(yè)，共31頁(yè)。我們的特色治療１、堅(jiān)持“治未病”的原則中醫(yī)歷來(lái)十分重視“治未病”?！端貑?wèn)．四氣調(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚夫？”。

第十五頁(yè)，共31頁(yè)。中醫(yī)的治療特點(diǎn)對(duì)風(fēng)濕病而言：一是病后早治。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！薄端貑?wèn)·八正神明論》也說(shuō)：“上工救其萌芽．．．．．．下工救其已成，救其已成者敗。第十六頁(yè)，共31頁(yè)。二是既病防變。

《金匱要略》所謂：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，《溫?zé)峤?jīng)緯·外感溫?zé)崞匪f(shuō)：“先安未受邪之地”，因疾病是不斷變化的，肌體某一部位發(fā)生病變，必然要向相鄰的部位或有關(guān)臟器傳變，醫(yī)師當(dāng)把握好疾病的傳變規(guī)律，采取預(yù)防性的治療措施，阻斷和防止病變的轉(zhuǎn)移、擴(kuò)大和傳變，以達(dá)到最佳治療效果。絕大多數(shù)風(fēng)濕病是一種全身性疾病，其臨床表現(xiàn)各不相同，有的以關(guān)節(jié)癥狀為主，有的以關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或內(nèi)臟損害為主。臨床在治療原發(fā)病的同時(shí)，一定要注意預(yù)防其可能發(fā)生的傳變，如風(fēng)濕熱的心臟損害，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害，干燥綜合征的肺部損害等。第十七頁(yè)，共31頁(yè)。２、堅(jiān)持扶正祛邪相結(jié)合原則運(yùn)用扶正祛邪法則，必須根據(jù)邪正盛衰消長(zhǎng)的情況，分清主次先后，分別采用以扶正為主兼顧祛邪，或以祛邪為主兼顧扶正，或扶正祛邪并重的方法。一般而言，風(fēng)濕病發(fā)作期以祛邪為主，緩解期以扶正為主；邪實(shí)較急較重者，祛邪為主兼以扶正；正虛較急較重者，以扶正為主，兼以祛邪；若正虛邪實(shí)以正虛為主者，正氣過(guò)于虛弱不耐攻伐，祛邪反傷其正，則應(yīng)先扶正后祛邪；若邪實(shí)而正不虛者，或雖邪實(shí)正虛，若兼以扶正反而助邪，則應(yīng)先祛邪后扶正，總之，注意運(yùn)用扶正祛邪相結(jié)合的原則，同時(shí)注意以扶正不留邪，祛邪不傷正。第十八頁(yè)，共31頁(yè)。３、堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合原則辯證與辨病相結(jié)合研究疾病與證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，才能相得益彰，從而擴(kuò)大思路，觸類(lèi)旁通，引申發(fā)展。臨證時(shí)，應(yīng)將兩者結(jié)合起來(lái)，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化檢查客觀指標(biāo)借來(lái)作為診斷時(shí)的參考依據(jù)，并在辨證論治的前提下對(duì)某病加入一些具體針對(duì)性的藥物進(jìn)行治療，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，常用仙靈脾、露蜂房來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，同時(shí)，對(duì)偏寒濕型者對(duì)偏寒濕型者，用川烏、桂枝；偏濕熱型者，用寒水石、虎杖降低血沉、抗“Ｏ”、等指標(biāo)，使之恢復(fù)正常。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝障礙性關(guān)節(jié)病，（尿酸生成過(guò)多，排泄減少），常用土茯苓、萆薢降低血尿酸指標(biāo)；增生性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退行性變性，繼而引起骨質(zhì)增生的一種退行性關(guān)節(jié)病變，常用骨碎補(bǔ)、鹿銜草延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制骨質(zhì)增生。同時(shí)對(duì)頸椎增生者加葛根，腰椎增生者加牛膝、川斷以引藥直達(dá)病所。對(duì)強(qiáng)制性脊柱炎，常用狗脊、鹿角通利督脈；對(duì)坐骨神經(jīng)痛，常用白芍滋肝柔筋。這些辨證用藥規(guī)律，是諸多醫(yī)家不斷探索總結(jié)出來(lái)的，有些已被現(xiàn)代科學(xué)試驗(yàn)研究所證實(shí)。第十九頁(yè)，共31頁(yè)。４、堅(jiān)持治標(biāo)與治本相結(jié)合原則標(biāo)本同治也是風(fēng)濕病常用的一個(gè)治療法則。如久病或產(chǎn)后氣血虧虛而又感受外邪，見(jiàn)面色蒼白無(wú)華，唇色淡白，及肌膚肢體酸楚疼痛，麻木不仁，或經(jīng)脈拘攣不舒，舌淡，脈細(xì)等虛實(shí)夾雜證，治療可用四物湯補(bǔ)血以治其本，又可用獨(dú)活、寄生、雞血藤、威靈仙等祛風(fēng)活絡(luò)之品以治其標(biāo)。此標(biāo)本同治之法，有利于提高療效，縮短病程，故為臨床所常用。第二十頁(yè)，共31頁(yè)。５、重視因時(shí)因地因人制宜的原則（1）因時(shí)制宜（2）因地制宜（3）因人制宜第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。6、重視宣散溫通的原則宣散溫通，即宣散邪氣，溫通經(jīng)絡(luò)，這是風(fēng)濕病最常用的方法。風(fēng)濕病最基本的病因是“風(fēng)寒濕”，最基本的病機(jī)是“氣血痹阻不通”，“不通則痛”。通過(guò)宣散，使邪氣得以散除；而溫通之品，既能溫散寒濕之邪，又能通利經(jīng)絡(luò)，通則不痛，風(fēng)濕病方能逐漸痊愈。第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。7、重視綜合治療的原則

《素問(wèn)．異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜．．．．．．，得病之情，知治之大體也。”明．張景岳《類(lèi)經(jīng)．論治論》注曰：“雜合五方之治，而隨機(jī)應(yīng)變，則各得其宜也。”臨床上用單一療法，很難取得滿意效果，而綜合治療則顯示出其內(nèi)外并治、邪正兼顧、局部與整體結(jié)合等優(yōu)越性。目前臨床上多使用內(nèi)服藥、外敷藥、針灸、按摩等方法結(jié)合治療風(fēng)濕病，不僅能大大提高臨床療效，還能縮短病程，深受廣大臨床醫(yī)生和患者的歡迎。臨床常常需多法同用，“雜合以治”。中醫(yī)藥治療類(lèi)風(fēng)關(guān)除內(nèi)服藥外，還經(jīng)常應(yīng)用針灸、電磁針療法、離子導(dǎo)入、按摩、拔罐熏洗等法多種方法，全身治療和局部治療相結(jié)合，以達(dá)個(gè)體化治療的目的。第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。８、中藥遠(yuǎn)期療效好，患者生活質(zhì)量高許多風(fēng)濕免疫病都是慢性病，有些是終身性疾病。大多需要長(zhǎng)期治療，有的需要終身治療，這只有中醫(yī)中藥才能做到。中醫(yī)中藥所使用的因人而異，個(gè)體化的治療方案，既能使這些慢性病逐漸控制，好轉(zhuǎn)、緩解，也保證了長(zhǎng)期服用中藥安全有效。雖然中藥一般起效較慢，即刻療效或短期療效不如西藥，但服用中藥一段時(shí)間后，療效就漸漸產(chǎn)生，而且會(huì)越來(lái)越好。如紅斑狼瘡病人，經(jīng)半年至２~３年的治療后，不但能將潑尼松（強(qiáng)的松）減量、停用，而且效果會(huì)漸漸積累，使病情好轉(zhuǎn)而緩解，直至完全緩解。他如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、強(qiáng)直性脊柱炎、過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑、干燥綜合癥、白塞病、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等有些可單用中藥治療，有些可中西醫(yī)結(jié)合治療，但最終需將西藥停用，堅(jiān)持用中藥治療。第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。中藥毒副作用少，可以長(zhǎng)期乃至終身服用中藥絕大多數(shù)是很安全的，沒(méi)有明顯的不良毒副反應(yīng)，可以長(zhǎng)期服用，甚至終身服用。這已為二千年的臨床實(shí)踐所證實(shí)?？梢赃@樣說(shuō)，長(zhǎng)期的、慢性的、一輩子的風(fēng)濕免疫性疾病，在大多數(shù)情況下，不可能一輩子服西藥，但可以一輩子或較長(zhǎng)時(shí)間服用中藥。第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。關(guān)于優(yōu)勢(shì)病種及優(yōu)勢(shì)階段臨床幾乎所有的風(fēng)濕病人都可以服用中藥治療，但以下幾種情況更為適合：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征的早期、未分化的結(jié)締組織病等，病情穩(wěn)定且無(wú)內(nèi)臟損害，疾病活動(dòng)指標(biāo)正常的患者，可以單純用中醫(yī)調(diào)整，改善臨床癥狀，阻斷或延緩病情發(fā)展。也有經(jīng)