癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄科學(xué)聲明解讀

目錄聲明背景疾病概念診斷進(jìn)展治療進(jìn)展第一頁(yè)，共50頁(yè)。新數(shù)據(jù)--中國(guó)的卒中疾病負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重！一項(xiàng)中國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)的橫斷面調(diào)查研究,對(duì)中國(guó)大陸31個(gè)省的155個(gè)城市和農(nóng)村進(jìn)行了入戶調(diào)查，共覆蓋480,687名年齡≥20歲的成人，對(duì)中國(guó)卒中患病率、發(fā)病率、死亡率，以及過(guò)去30年的趨勢(shì)進(jìn)行了調(diào)查。WangWetal.Circulation.

2017Feb21;135(8):759-771據(jù)此推算，我國(guó)每年：240萬(wàn)新發(fā)腦卒中110萬(wàn)死于腦卒中1100多萬(wàn)名腦卒中患者存活第二頁(yè)，共50頁(yè)。非心源性缺血性卒中的根本病理基礎(chǔ)：動(dòng)脈粥樣硬化中國(guó)缺血性卒中亞型CISS分型中國(guó)缺血性卒中患者65%存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化GaoS,etal.FrontNeurol.2011Feb15;2:6.第三頁(yè)，共50頁(yè)。癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是中國(guó)缺血性卒中的重要亞型中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)CICAS研究中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%。CICAS研究數(shù)據(jù)顯示：在缺血性卒中與TIA患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例占到46.6%。1.中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.2.WangY,etal.Stroke.2014Mar;45(3):663-9.5468/120631335/2864第四頁(yè)，共50頁(yè)。近年發(fā)布的相關(guān)專家共識(shí)&指南規(guī)范診療方案發(fā)布時(shí)間專家共識(shí)&指南名稱2012年癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)2013年癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)2014年中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)2015年中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2015年癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈起始部狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)2015年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.但一直缺乏對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄的全面系統(tǒng)、更新的專家共識(shí)或指南…第五頁(yè)，共50頁(yè)。2017年中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了最新科學(xué)聲明中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.發(fā)布目的中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜移鸩菘茖W(xué)聲明，意在規(guī)范此類疾病的評(píng)估與管理，推廣新的概念及臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范，為明確未來(lái)研究方向提供一定理論依據(jù)。第六頁(yè)，共50頁(yè)?？茖W(xué)聲明的文獻(xiàn)引用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)選擇PubMedOvidCochrane文獻(xiàn)檢索相關(guān)文獻(xiàn)655篇（2000年~至今）文獻(xiàn)篩選根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告進(jìn)行篩查，最終應(yīng)用文獻(xiàn)100篇中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.第七頁(yè)，共50頁(yè)。推薦意見(jiàn)的分類與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)分類I類有證據(jù)和（或）普遍同意給予的程序或治療是有用的和有效的II類IIaIIb關(guān)于程序或治療的有用性/有效性存在有爭(zhēng)議的證據(jù)和（或）意見(jiàn)分歧證據(jù)/意見(jiàn)的效力支持有用性/有效性有用性/有效性未被證據(jù)/意見(jiàn)很好地證實(shí)III類證據(jù)和（或）普遍同意給予的程序/治療不是有用的/有效的并且在某些案例中是有害的沒(méi)有受益－程序/檢查沒(méi)有幫助危害－程序/檢查導(dǎo)致過(guò)度花費(fèi)或有害治療推薦的證據(jù)等級(jí)A級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或Meta分析。用于明確證據(jù)等級(jí)的參考文獻(xiàn)必須提供和引用在推薦意見(jiàn)中B級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)源于1個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)化研究。用于明確證據(jù)等級(jí)的參考文獻(xiàn)必須提供和引用在推薦意見(jiàn)中C級(jí)證據(jù)專家共識(shí)意見(jiàn)、案例研究或標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理診斷性推薦的證據(jù)等級(jí)A級(jí)證據(jù)前瞻性、盲法、廣泛或具有代表性、完整的評(píng)估、篩檢方法/參考標(biāo)準(zhǔn)描述充分、篩檢結(jié)果/研究發(fā)現(xiàn)描述充分B級(jí)證據(jù)包括下列條件中的1個(gè)或多個(gè)：回顧性、非盲法、樣本代表性差、評(píng)估不完整、篩檢方法/參考標(biāo)準(zhǔn)的描述不足、篩檢結(jié)果/研究發(fā)現(xiàn)的描述不足C級(jí)證據(jù)包括下列條件中的2個(gè)或多個(gè)：回顧性、非盲法、樣本代表性差、評(píng)估不完整、實(shí)驗(yàn)測(cè)試方法/參考標(biāo)準(zhǔn)的描述不足、實(shí)驗(yàn)測(cè)試結(jié)果/研究發(fā)現(xiàn)的描述不足中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.第八頁(yè)，共50頁(yè)。目錄聲明背景疾病概念診斷進(jìn)展治療進(jìn)展第九頁(yè)，共50頁(yè)。顱內(nèi)外動(dòng)脈范圍界定顱內(nèi)動(dòng)脈顱外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈C6～7段頸內(nèi)動(dòng)脈C1～5段大腦中動(dòng)脈頸外動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈椎動(dòng)脈V1～3段大腦后動(dòng)脈頸總動(dòng)脈椎動(dòng)脈V4段鎖骨下動(dòng)脈起始段基底動(dòng)脈主動(dòng)脈弓頸內(nèi)動(dòng)脈Bouthillier分段法中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.MelanieJ,etal.JCOM.2016;23(6):267-274.第十頁(yè)，共50頁(yè)。01040203顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.定義：顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄是指以上動(dòng)脈出現(xiàn)一處或多出狹窄率50%-99%的病變狹窄嚴(yán)重程度分級(jí)輕度：狹窄率0-49%中度：狹窄率50%-69%重度：狹窄率70%-99%顱內(nèi)狹窄率計(jì)算方法華法林、阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究（WASID）所公布的計(jì)算方法：Ds（病變血管最狹窄處直徑）/Dn（病變血管近端正常處直徑）顱外狹窄率計(jì)算方法NASCET法：通過(guò)測(cè)量血管最狹窄部分的殘余管腔直徑，并將其與狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑進(jìn)行比較來(lái)計(jì)算狹窄率第十一頁(yè)，共50頁(yè)。癥狀性腦血管事件指突發(fā)的與對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈供血區(qū)相匹配的（通常位于顯著的動(dòng)脈粥樣硬化性病變的同側(cè)）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括一個(gè)或多個(gè)部位的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。目前對(duì)于癥狀性腦血管事件的發(fā)生時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一界定。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.第十二頁(yè)，共50頁(yè)。癥狀性腦血管事件癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是指既往6個(gè)月內(nèi)相應(yīng)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生急性腦血管事件。而無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄則指近6個(gè)月內(nèi)無(wú)卒中、TIA或一過(guò)性黑蒙發(fā)作。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是指近3個(gè)月或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率50%～99%）根據(jù)中國(guó)缺血性卒中分型標(biāo)準(zhǔn)，診斷顱內(nèi)、外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血異常及腫瘤性栓塞等。第十三頁(yè)，共50頁(yè)。易損斑塊、易損血管、易損組織易損斑塊指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊。易損血管指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的血管易損組織指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風(fēng)（如低灌注、腦血流儲(chǔ)備及側(cè)支循環(huán)較差）中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.其病理特點(diǎn)主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成等。第十四頁(yè)，共50頁(yè)。目錄聲明背景疾病概念診斷進(jìn)展治療進(jìn)展第十五頁(yè)，共50頁(yè)。斑塊穩(wěn)定性及血流動(dòng)力學(xué)影像診斷進(jìn)展斑塊穩(wěn)定性高分辨磁共振(HR-MRI)分子影像學(xué)診斷血管內(nèi)超聲血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描血流動(dòng)力學(xué)病灶遠(yuǎn)端/近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)的分析方法定量磁共振血管成像壓力導(dǎo)絲直接測(cè)量中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.第十六頁(yè)，共50頁(yè)。HR-MRI有效評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊MRIDWIHR-MRI急性腦梗死非急性腦梗死XuP,etal.ExpTherMed.2015Dec;10(6):2424-2428.斑塊穩(wěn)定性檢測(cè)方法HR-MRI:不僅可以顯示血管狹窄程度、斑塊大小和潰瘍，還能提供斑塊成分（如脂質(zhì)壞死核、斑塊內(nèi)出血）、纖維帽厚度（薄或破裂的纖維帽、厚纖維帽）和血管壁特征（如鈣化、新生血管形成）等斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)。通過(guò)HRMRI檢查對(duì)動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)及組成特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，有助于判斷腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而指導(dǎo)缺血性卒中的臨床治療及預(yù)后判斷第十七頁(yè)，共50頁(yè)。分子影像學(xué)診斷分子影像學(xué)診斷定義：通過(guò)靶向造影劑*主動(dòng)結(jié)合于血管壁上特定的分子或者被動(dòng)聚集于病理組織或細(xì)胞等，在分子水平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展及不穩(wěn)定的病理過(guò)程進(jìn)行顯像，進(jìn)而獲得普通非增強(qiáng)MRI無(wú)法得到的血管壁信息。特點(diǎn)：在動(dòng)脈粥樣硬化的早期檢測(cè)、指導(dǎo)治療及療效監(jiān)測(cè)方面具有一定價(jià)值。目前主要應(yīng)用于臨床研究。*目前頸動(dòng)脈的分子影像學(xué)臨床研究中采用的造影劑主要是超小超順磁性氧化鐵類物質(zhì)。斑塊穩(wěn)定性檢測(cè)方法第十八頁(yè)，共50頁(yè)。其他評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的檢查方式檢查方式特點(diǎn)血管內(nèi)超聲獲得整個(gè)血管壁厚度的圖像，區(qū)分動(dòng)脈管壁的3層結(jié)構(gòu)，識(shí)別易損或破裂斑塊、管壁擴(kuò)張性重塑及鈣化結(jié)節(jié)等，用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)頸動(dòng)脈支架的選擇和放置。血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描可準(zhǔn)確識(shí)別斑塊組成如脂滴、鈣化和纖維成分等，并可直接且定量地分析薄帽纖維斑塊、血管腔內(nèi)血栓、鈣化結(jié)節(jié)及血管炎癥等。在支架選擇、圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)測(cè)、斑塊治療監(jiān)測(cè)等中亦有重要價(jià)值。XuP,etal.ExpTherMed.2015Dec;10(6):2424-2428.斑塊穩(wěn)定性檢測(cè)方法第十九頁(yè)，共50頁(yè)。應(yīng)用定量磁共振血管成像(QMRA)發(fā)現(xiàn)

腦動(dòng)脈血流量下降患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高TIA/腦梗死伴有椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄、閉塞患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（QMRA檢測(cè)血流量）一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究，共納入82例60天內(nèi)患TIA或腦梗死的患者，伴有顱內(nèi)外椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄（≥50%）或閉塞，應(yīng)用QMRA的方法分析椎基底動(dòng)脈腦血流。Amin-HanjaniS,etal.JAMANeurol.2016Feb;73(2):178-85.P<0.05血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法第二十頁(yè)，共50頁(yè)。壓力導(dǎo)絲直接測(cè)量成功應(yīng)用于腦動(dòng)脈狹窄患者狹窄率與血流量呈負(fù)相關(guān)一項(xiàng)檢查技術(shù)的可行性研究，來(lái)自北京天壇醫(yī)院的研究小組成功的為20例需接受介入手術(shù)治療的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行微導(dǎo)管測(cè)壓，并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。MiaoZ,etal.IntervNeurol.2016Jun;5(1-2):65-75.血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。SIR與CFD應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估病灶遠(yuǎn)端/近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值(SIR)通過(guò)測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶遠(yuǎn)端/近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值作為血流分?jǐn)?shù)的標(biāo)記，用于系統(tǒng)地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)影響?？勺鳛榕卸ǜ唢L(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)狹窄病灶的無(wú)創(chuàng)評(píng)估工具?；谟?jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)的分析方法(CFD)目前已有研究者開(kāi)始嘗試應(yīng)用無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)，推薦級(jí)別對(duì)于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊的評(píng)估，需要結(jié)合臨床癥狀、分子生物學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。在新型診斷技術(shù)出現(xiàn)之前，可應(yīng)用HR-MRI對(duì)斑塊成分和穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦對(duì)于椎基底動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)用QMRA技術(shù)評(píng)估腦血流，有助于判斷臨床預(yù)后B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦應(yīng)用壓力導(dǎo)絲對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶的測(cè)量技術(shù)的安全性、臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估B級(jí)證據(jù)，Ⅱb類推薦基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)的無(wú)創(chuàng)腦血流動(dòng)力學(xué)分析方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估B級(jí)證據(jù)，Ⅱb類推薦第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。目錄聲明背景疾病概念診斷進(jìn)展治療進(jìn)展雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇其他抗血小板藥物的選擇個(gè)體化降壓治療他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響支架治療/手術(shù)治療第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。CHANCE研究：雙聯(lián)抗血小板治療無(wú)卒中生存率顯著高于阿司匹林一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，共納入5170例具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)急性輕型缺血性卒中或TIA患者，隨機(jī)分入雙聯(lián)抗血小板治療組與阿司匹林單藥組，比較氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥的有效性與安全性。WangY,etal.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇第二十五頁(yè)，共50頁(yè)。CHANCE研究：顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(ICAS)亞組分析顯示有ICAS的患者卒中復(fù)發(fā)率顯著高于無(wú)ICAS患者LipingLiuetal.Neurology?2015;85:1154–1162CHANCE研究的一項(xiàng)亞組分析，共納入1098例有MRA的CHANCE研究患者，608例(55.8%)有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS），481例(44.2%)無(wú)ICAS，比較氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥在有或ICAS患者中的有效性與安全性是否具有一致性ICASvs.無(wú)ICASP＜0.0001第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。CLAIR研究：與阿司匹林單藥相比，

雙聯(lián)抗血小板治療顯著降低患者M(jìn)ES陽(yáng)性率MES陽(yáng)性率WongKS,etal.LancetNeurol.2010May;9(5):489-97.治療期間患者M(jìn)ES陽(yáng)性率變化(%)(%)CLAIR研究是一項(xiàng)隨機(jī)開(kāi)放性研究，共納入100例發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES的患者，隨機(jī)分入雙聯(lián)抗血小板治療組與阿司匹林單藥組，評(píng)估治療第2天與第7天的臨床療效。P=0.013P=0.022雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。推薦意見(jiàn)：雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇對(duì)于下列情況，可考慮進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板證據(jù)等級(jí)，推薦級(jí)別推薦①癥狀性顱內(nèi)外狹窄，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中(NIHSS評(píng)分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦推薦②發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可給予氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mg，qd）+阿司匹林（75-160mg，qd），療程7dB級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦推薦③發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄率70%～99%，可給予阿司匹林325mg，qd+氯吡格雷75mg，qd持續(xù)90dB級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)限及方案選擇第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。西洛他唑在缺血性卒中和TIA患者預(yù)防血管性事件方面不劣于阿司匹林且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)ShinoharaY,etal.LancetNeurol.2010Oct;9(10):959-68.每年事件發(fā)生率(%)隨訪期間的患者每年事件發(fā)生率(%)CSPS2研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，共納入2757例亞洲缺血性卒中和TIA患者，隨機(jī)分入西洛他唑或阿司匹林組，比較兩種藥物在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防方面的療效與安全性。其他抗血小板藥物的選擇西洛他唑頭痛、腹瀉、心悸、頭暈、心跳過(guò)速的發(fā)生率高于阿司匹林第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。SOCRATES研究：在降低90天的卒中、心梗和死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)上，替格瑞洛不優(yōu)于阿司匹林治療90天內(nèi)主要終點(diǎn)（卒中、心?；蛩劳觯┌l(fā)生率(%)SOCRATES研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，共納入發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13199例。隨機(jī)分入替格瑞洛組或阿司匹林組，療效隨訪90天及安全性隨訪120天。JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Oct6;375(14):1395.其他抗血小板藥物的選擇0102030405060708090012345678DayssincerandomizationCumulativeprobability%NatriskASATicagrelor66106228618661626129610060786053603045026589626562166186615361416118609460584574ASATicagrelorN65896610Patientswithevents442497KM%at90days6.87.5HR(95%CI)0.89(0.78–1.01)Pvalue0.077.56.8替格瑞洛目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療急性冠脈綜合征替格瑞洛在中國(guó)未注冊(cè)缺血性卒中和TIA的適應(yīng)癥。第三十頁(yè)，共50頁(yè)。SOCRATES研究：替格瑞洛與阿司匹林的安全性相當(dāng)治療90天內(nèi)大出血發(fā)生率(%)SOCRATES研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，共納入發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13199例。隨機(jī)分入替格瑞洛組或阿司匹林組，療效隨訪90天及安全性隨訪120天。JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Oct6;375(14):1395.其他抗血小板藥物的選擇替格瑞洛目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療急性冠脈綜合征替格瑞洛在中國(guó)未注冊(cè)缺血性卒中和TIA的適應(yīng)癥。第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。HR0.81(0.67-0.99)P=0.04TicagrelorAspirin11.6%9.6%SOCRATES研究：在亞洲人群中，替格瑞洛有優(yōu)于阿司匹林的趨勢(shì)SOCRATES研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，共納入發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中或TIA患者13199例。隨機(jī)分入替格瑞洛組或阿司匹林組，療效隨訪90天及安全性隨訪120天。其他抗血小板藥物的選擇治療90天內(nèi)主要終點(diǎn)（卒中、心?；蛩劳觯┌l(fā)生率(%)JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Oct6;375(14):1395.替格瑞洛目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療急性冠脈綜合征替格瑞洛在中國(guó)未注冊(cè)缺血性卒中和TIA的適應(yīng)癥。第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。推薦意見(jiàn)：其他抗血小板藥物的選擇癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中需要進(jìn)行抗血小板治療抗血小板藥物抵抗或者其他原因?qū)е碌乃幬锊荒褪芑蚪砂Y考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。血壓升高顯著增加患者缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同收縮壓水平患者的隨訪期缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(%)WASID研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲研究，選取該研究中的567例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行亞組分析，評(píng)估患者血壓水平與隨訪期卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。TuranTN,etal.Circulation.2007Jun12;115(23):2969-75.個(gè)體化降壓治療第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。推薦意見(jiàn)：個(gè)體化降壓治療對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于低血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較高的病例需制定個(gè)體化的降壓方案。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.中國(guó)卒中雜志.2017;12(1):64-71.第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。降低LDL-C水平可延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程LibbyP.Circulation.2001;104:365-372.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.*LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇AS：動(dòng)脈粥樣硬化LDL-C粘附因子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C平滑肌細(xì)胞斑塊破裂血栓形成心肌梗死或其他急性冠脈綜合征冠脈或其他血運(yùn)重建短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。喊纂胖笖?shù)<0.90頸動(dòng)脈斑塊狹窄≥50%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化LDL-C升高粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂心腦血管事件發(fā)生他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。2014年AHA/ASA卒中指南：

強(qiáng)化他汀治療仍是血脂管理的核心KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C≥100mg/dl的患者動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C<100mg/dl的患者缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者*顱內(nèi)動(dòng)脈50%～99%狹窄引起的缺血性卒中或TIA患者推薦使用強(qiáng)化他汀降低LDL-C≥50%治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)*基于2013ACC/AHA指南進(jìn)行的內(nèi)容修訂他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。2014年中國(guó)指南：

高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療，強(qiáng)化LDL-C目標(biāo)值中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2010;43(2):154-160.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療（I，A）；證據(jù)表明，LDL-C≥50%或LDL-C<1.8mmol/L時(shí)，二級(jí)預(yù)防更有效顱內(nèi)/外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中/TIA患者，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療；狹窄為70%~99%的患者推薦目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L（I，B）高強(qiáng)度他汀定義：每日劑量能降低LDL-C≥50%的他汀他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。REACH研究RSV10mg1個(gè)月LDL-C<80mg/dlLDL-C<50mg/dlRSV20mgRSV10mgRSV5mg23個(gè)月LDL-C≥80mg/dl或HDL-C<40mg/dl主要終點(diǎn)MRI檢測(cè)LRNC體積與%LRNC以評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)含量次要終點(diǎn)：以PWV評(píng)價(jià)斑塊負(fù)擔(dān)LRNC：富含脂質(zhì)的壞死核心PWV：血管壁體積百分比DuR,etal.BMCCardiovascDisord.2014;14(1):83.無(wú)降脂治療史的患者(n=32）18-75歲頸動(dòng)脈狹窄16-69%無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化LDL-C≥100且≤250mg/dl一項(xiàng)為期24個(gè)月、開(kāi)放標(biāo)簽、自身對(duì)照、前瞻性研究研究背景他汀治療可減少動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)含量以及逆轉(zhuǎn)斑塊在人體內(nèi)強(qiáng)化降LDL-C治療導(dǎo)致斑塊脂質(zhì)減少尚不清楚是在多早發(fā)生研究目的驗(yàn)證他汀治療可引起斑塊脂質(zhì)快速減少他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。月******與基線比：*：P＜0.05↓7.3%DuR,etal.BMCCardiovascDisord.2014Jul14;14:83.REACH研究：瑞舒伐他汀治療3個(gè)月即可顯著穩(wěn)定斑塊且長(zhǎng)期改善斑塊組分他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。第四十頁(yè)，共50頁(yè)。SAMMPRIS研究：綜合、積極控制危險(xiǎn)因素，

可顯著降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.1年終點(diǎn)事件率20%1年終點(diǎn)事件率12.2%3691200.050.00369121501.000.900.800.700.600.500.400.300主要終點(diǎn)的累積發(fā)生率隨機(jī)化后的時(shí)間(年)強(qiáng)化藥物治療

[包括瑞舒伐他汀](n=227)強(qiáng)化藥物治療

[包括瑞舒伐他汀]+PTAS(n=224)P=0.009強(qiáng)化藥物治療：LDL-C<1.8mmol/L

；SBP<140mmHg；阿司匹林＋氯吡格雷3個(gè)月入組發(fā)病30天內(nèi)的TIA或非致殘的卒中患者(n=451)，血管造影確定主要顱內(nèi)血管中有直徑70%-99%的狹窄主要終點(diǎn)：入組后30天內(nèi)的卒中或死亡、隨訪過(guò)程中因責(zé)任病灶行血管重建術(shù)、入組后30天以后至隨訪結(jié)束期間責(zé)任血管支配范圍的梗死他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響瑞舒伐他汀目前在中國(guó)的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀在中國(guó)未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。WASID(2005)SAMMPRIS(2011)治療組華法林(n=289)阿司匹林(n=280)強(qiáng)化藥物治療組(n=227)支架組+強(qiáng)化藥物治療組(n=224)危險(xiǎn)因素控制(基線→隨訪)收縮壓<140mmHg，55%→53%平均，147→135mmHgLDL-C

(目標(biāo)值：LDL-C＜1.8mmol/L)<100mg/dl，29%→56%<70mg/dl，9%→10%平均，98→73mg/dl<70mg/dl，70%以上HDL-C>40mg/dl，64%→63%平均，39→42mg/dlHbA1c≤7%，32%→52%平均，8.3→7.5%SAMMPRIS研究：

LDL-C<1.8mmol/L是降低事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.BangOY.JStroke.2014;

16(1):27-35.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。SAMMPRIS研究：

早期穩(wěn)定易損斑塊可能是降低事件的重要機(jī)制在動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄的患者中，卒中復(fù)發(fā)與穩(wěn)定易損斑塊和改善側(cè)支血流相關(guān)，而新的治療方案可加速這一修復(fù)過(guò)程，從而成為這些高?；颊咧委煹闹匾M成部分DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響第四十三頁(yè)，共50頁(yè)。推薦意見(jiàn)：他汀治療對(duì)斑塊穩(wěn)定性的影響對(duì)于癥狀性顱外動(dòng)脈粥