巴彥淖爾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案

巴彥淖爾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案為加強和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高統(tǒng)籌層次，增強保障功能，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》等文件精神，結(jié)合我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行實際，特制定本實施方案。一、總體要求（一）目標(biāo)任務(wù)在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金收支管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，使制度更加健全和完善，基金監(jiān)管更加規(guī)范，保障功能更加全面，支付標(biāo)準(zhǔn)、支付能力得到更好的提升。（二）基本原則——堅持政府主導(dǎo)推進(jìn)的原則，精心組織、穩(wěn)步實施。——堅持醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理的原則，提高基金抵御風(fēng)險的能力?！獔猿忠匀藶楸镜脑瓌t，提高醫(yī)療保障服務(wù)管理水平，方便職工就醫(yī)，回應(yīng)職工關(guān)切?！獔猿只I資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的原則，體現(xiàn)適度保障?！獔猿忠允斩ㄖВ罩胶猓杂泄?jié)余的原則，保證基金安全。二、市級統(tǒng)籌的范圍（一）參保人群范圍巴彥淖爾市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位在職職工和退休人員，個體工商戶及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。（二）市級統(tǒng)籌項目范圍1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險；公務(wù)員醫(yī)療補助基金暫不實施市級統(tǒng)籌。三、政策措施（一）統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)1.參保職工和用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。在職職工個人以上年本人工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險費；用人單位按本單位上年度職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位上年度職工平均工資低于上年度全市社會平均工資80%的，以上年度社會平均工資80％為繳費基數(shù)。用人單位上年度職工平均工資高于上年度全市社會平均工資300%的，以上年度社會平均工資300％為繳費基數(shù)。2.無雇工的個體工商戶和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。無雇工的個體工商戶和未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，繳費比例為8％或4.9％。3.生育醫(yī)療保險并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。用人單位按以上標(biāo)準(zhǔn)增加繳費比例0.1%或0.5%，用于女職工生育醫(yī)療費用及生育津貼支出（行政單位、財政全額及差額事業(yè)單位增加0.1%享受生育醫(yī)療費報銷，自收自支事業(yè)單位、企業(yè)增加0.5%享受生育醫(yī)療費用報銷和生育津貼待遇），靈活就業(yè)人員可自愿選擇增加0.1%的比例繳費，享受生育醫(yī)療費報銷。4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險免繳費標(biāo)準(zhǔn)。2016年前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡，實際繳費年限+視同繳費年限（2000年醫(yī)保制度正式實施前的工齡視同繳費年限）滿30年（其中實際繳費年限累計滿15年）的；無視同繳費人員，實際繳費年限累計滿20年的，退休后不再繳納醫(yī)療保險費。2016年及之后參保人員，實際繳費年限累計滿25年，退休后不再繳納醫(yī)療保險費。2012年前退休未達(dá)到醫(yī)保繳費全免標(biāo)準(zhǔn)的，仍按免繳個人2%的規(guī)定執(zhí)行，達(dá)到全免標(biāo)準(zhǔn)按全免人員核定。5.城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。大額補充醫(yī)保每人每年繳納100元，其中用人單位繳納60元（財政全額單位由財政繳納，差額單位由本單位繳納），個人繳納40元。個體工商戶和靈活就業(yè)人員全部由個人繳納。參保單位及個人可按年度申報核定繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，也可選擇按季或按月申報核定繳費。（二）統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)1.個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參保職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶。用人單位繳納的6%醫(yī)療保險費，在職職工按上年本人繳費工資的1.1%計入個人賬戶，退休人員以當(dāng)?shù)厣夏昶骄B(yǎng)老金為基數(shù)（上年平均養(yǎng)老金額度由人社部門提供），按3.1%計入個人賬戶。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員，已經(jīng)執(zhí)行不同時期一次性繳費標(biāo)準(zhǔn)的（含逐年繳費450元），個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按原政策執(zhí)行。2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)（1）住院統(tǒng)籌補償標(biāo)準(zhǔn)

就診醫(yī)療機構(gòu)起付線報銷比例封頂線二級及以下醫(yī)院40090％30萬元

三級醫(yī)院60085％轉(zhuǎn)市外醫(yī)院100080％一、二級醫(yī)院二次以上住院起付線為200元，三級醫(yī)院為300元，轉(zhuǎn)外二次以后為600元。參保職工一個年度內(nèi)住院起付線累計達(dá)到上年社會平均工資10％的，不再設(shè)起付線。65周歲及以上參保人員及文革傷殘人員，報銷比例在上述基礎(chǔ)上，增加3％（不含異地就醫(yī)，65周歲與文革傷殘不累計待遇）。（2）大額補充醫(yī)療保險補償標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)保支付額度年度累計在30000元到50000元的，個人承擔(dān)合規(guī)費用補償40％；基本醫(yī)保支付累計50000元以上至基本醫(yī)療保險支付達(dá)到最高支付限額的，個人承擔(dān)合規(guī)費用補償50％；超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用，本地定點醫(yī)院按85％報銷，轉(zhuǎn)外按75％報銷。大額補充醫(yī)療保險最高支付限額為30萬元。（三）統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支管理(含職工生育保險)1.基金征收方式。調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算級次，將各旗縣區(qū)稅務(wù)部門征收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖胝{(diào)整為市級預(yù)算收入，取消旗縣區(qū)財政局城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘簦ㄅR河區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保公務(wù)員醫(yī)療補助及門診統(tǒng)籌收入賬戶保留）。參保單位在每月20日前按籌資標(biāo)準(zhǔn)申報繳費，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每月30日前完成核定繳費，稅務(wù)部門以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定額按地市級入庫級次征收。2.累計結(jié)余與欠費處置。到2019年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余，要由市醫(yī)療保障局、市財政局、市稅務(wù)局、市審計局四部門審核確認(rèn)，市審計局出具審計報告，四部門共同備案后，上劃至市財政城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘舨⒎制炜h區(qū)記帳。經(jīng)四部門審核確認(rèn)備案后的累計結(jié)余額作為該經(jīng)辦機構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余指標(biāo)，可用于彌補以后年度應(yīng)由市本級或?qū)?yīng)旗縣區(qū)財政負(fù)擔(dān)的醫(yī)?；鹬С鋈笨?。為確保醫(yī)?；鸢踩?，自本實施方案印發(fā)之日起至基金正式上劃至市財政局，各旗縣區(qū)使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計結(jié)余的，須報請市醫(yī)療保障、財政部門同意。截至2019年底，旗縣區(qū)歷年欠繳醫(yī)保費由旗縣區(qū)政府制定3年期還款計劃，逐年上解至市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘?。對不能按計劃足額繳入的旗縣區(qū)，市財政部門將相應(yīng)扣減該旗縣區(qū)醫(yī)保支付資金。3.基金征收保證機制。醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌后，由旗縣區(qū)財政承擔(dān)的機關(guān)事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，每年須足額列入旗縣區(qū)財政預(yù)算；行政事業(yè)單位與企業(yè)按相同方式核定繳費，稅務(wù)部門按時征收入庫。市財政對入庫基金按旗縣區(qū)分帳核算。未足額列入年度旗縣區(qū)財政預(yù)算的或單位未及時按要求繳納費用的，市財政局將扣減該旗縣區(qū)的醫(yī)保支付資金。4.基金撥付保證機制。市財政局按市醫(yī)療保障局提供的年度支出計劃，在每季度首月5日前按季預(yù)撥基金至市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出戶。市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出戶在財政預(yù)撥款到位5個工作日內(nèi)預(yù)撥付基金至市本級和各旗縣區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鰬?。市本級、旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月將應(yīng)支付的費用撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)。旗縣區(qū)醫(yī)療保障局每月將實際支出數(shù)據(jù)連同支出明細(xì)在每月10日前一并報市醫(yī)療保障局、市財政局審核，每季度分析收支余情況及基金運行情況，并于4月20日、7月20日、10月20日、次年1月20日前報市醫(yī)療保障局、市財政局。市醫(yī)保局、市財政局和旗縣區(qū)醫(yī)保局要在下年度1月31日前完成對預(yù)撥基金與實際支出的清算工作。市醫(yī)療保障局要按照以收定支，收支平衡，略有節(jié)余的原則制定年度支出計劃。本方案出臺后首年，全市統(tǒng)籌基金計劃支出總額不得超出當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入的95%，剩余5%做為市級統(tǒng)籌儲備金。以后年度在保證儲備金占當(dāng)年預(yù)算統(tǒng)籌基金5%比例的范圍內(nèi)制定全年支出計劃。5.監(jiān)督考核機制。市醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)部門聯(lián)合向旗縣區(qū)下達(dá)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保擴面任務(wù)、醫(yī)?；鹫魇杖蝿?wù)和醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算指標(biāo)。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對旗縣區(qū)醫(yī)療保障局的擴面征繳、基金預(yù)算管理、待遇支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管等工作任務(wù)實行量化考核，強化旗縣區(qū)醫(yī)療保障管理責(zé)任（具體辦法由市醫(yī)療保障局另行制定）。6.超支補償機制。年度內(nèi)市本級或旗縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)?；鹬С龀瞿甓戎С鲇媱澋?，在本經(jīng)辦機構(gòu)當(dāng)年應(yīng)收基金足額征收、歷年欠費按要求比例上劃的前提下，可用本經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)備案的醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余支付，累計結(jié)余不足支付由市級統(tǒng)籌儲備金與旗縣區(qū)財政各負(fù)擔(dān)超支部分的50％。全市醫(yī)?；鸪袚?dān)50%超支部分與旗縣區(qū)年度工作任務(wù)目標(biāo)考核掛鉤，考核不合格全市基金不予負(fù)擔(dān)缺口。如旗縣區(qū)當(dāng)年應(yīng)收基金未能足額征收，則由欠費旗縣區(qū)補足基金應(yīng)收未收及歷年欠費按要求上劃部分后，按市與旗縣區(qū)分擔(dān)比例負(fù)擔(dān)，如未能補足，則自行負(fù)責(zé)。全市醫(yī)?；鹫w出現(xiàn)收支缺口，由市級與超支旗縣區(qū)財政按2：8的比例分別負(fù)擔(dān)。并由市醫(yī)療保障局報請市政府調(diào)整政策。（四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進(jìn)實現(xiàn)一站式、一窗式服務(wù)模式，加強醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便捷化建設(shè)。健全市旗縣區(qū)經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)一體化管理。（五）統(tǒng)一定點管理。執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管。（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理提供支撐。四、工作要求（一）提高認(rèn)識。開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要內(nèi)容。各地要充分認(rèn)識城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為今后一個時期推動醫(yī)療保障制度建設(shè)的重點來抓，高度重視，周密安排，精心組織，加強指導(dǎo)，積極推進(jìn)。（二）明確職責(zé)。各有關(guān)部門要各司其職，密切配合，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。市醫(yī)療保障部門要加強對市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)，妥善處理市級統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接。市財政部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理和預(yù)決算工作，保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸺皶r入庫和撥付。市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)?；鹫魇展ぷ?，協(xié)助市醫(yī)療保障部門做好參保擴面工作，確保參保單位和個人便利繳費，基金應(yīng)收盡收。市場監(jiān)管、公安等部門要配合醫(yī)療保障部門定期對基金支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。市衛(wèi)健委要加大對醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，加強緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，降低醫(yī)?；痫L(fēng)險。市審計局要做好統(tǒng)籌前后基金的審計工作。各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局在當(dāng)?shù)厝嗣裾I(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本旗縣區(qū)醫(yī)療保障工作。（三）目標(biāo)考核。