腰腿痛診治歷史與現(xiàn)狀

腰痛的嚴(yán)重性：1.常見80%成年人有過腰痛美國400萬工人因腰痛不能工作中國腰痛占外科門診的1/3~1/4第一頁，共114頁。2.診治混亂

同一病人不同醫(yī)生診斷不同同一診斷不同醫(yī)生治療不同同一病種相同方法效果不同第二頁，共114頁。腰痛多的機(jī)理1.人類進(jìn)化——爬行直立行走后縱lig負(fù)擔(dān)過重易破椎間盤壓力過大易突腰前彎間盤向后突小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過大肥胖——腰肌負(fù)擔(dān)第三頁，共114頁。2.椎間盤無血供退變不穩(wěn)

小關(guān)節(jié)磨損韌帶負(fù)擔(dān)肌肉勞損間盤易破第四頁，共114頁。3.腰骶關(guān)節(jié)畸形多15%~60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脫第五頁，共114頁。4.腰椎毗鄰多種內(nèi)臟腰痛

泌尿科婦產(chǎn)科

腹部外科神經(jīng)內(nèi)外科第六頁，共114頁。5.脊椎靜脈無靜脈瓣轉(zhuǎn)移癌多肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca第七頁，共114頁。6.現(xiàn)代社會腰肌鍛煉少姿勢不良多高跟鞋第八頁，共114頁。腰痛的病理基礎(chǔ)1.皮膚——末梢神經(jīng)刺激本身炎癥、外傷痛胸腰脊神經(jīng)刺激放射痛皮神經(jīng)炎——帶狀皰疹第九頁，共114頁。2.韌帶——神經(jīng)較少本身損傷韌帶牽拉骨膜第十頁，共114頁。3.肌肉——神經(jīng)豐富痙攣缺血骨膜牽拉本身神經(jīng)刺激第十一頁，共114頁。4.腰椎小關(guān)節(jié)——有神經(jīng)支配滑膜嵌頓小關(guān)節(jié)半脫位小關(guān)節(jié)磨損小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)第十二頁，共114頁。5.硬脊膜——牽拉痛脊膜返支神經(jīng)——張力敏感直腿抬高（+）屈頸試驗(yàn)（+）

Kernig’ssign(+)

弓弦試驗(yàn)（+）第十三頁，共114頁。6.神經(jīng)根受刺激——痛沿神經(jīng)支配放射增加神經(jīng)張力痛伴感覺肌力障礙第十四頁，共114頁。7.骨組織——有神經(jīng)支配

牽拉或破壞痛痛固定痛深在痛放射累及神經(jīng)根第十五頁，共114頁。

8.椎間盤——無神經(jīng)支配破裂突出痛機(jī)械學(xué)說化學(xué)性學(xué)說自家免疫學(xué)說無髓鞘神經(jīng)末梢學(xué)說第十六頁，共114頁。腰痛的病因1.泌尿科：

結(jié)石炎癥腫瘤前列腺炎第十七頁，共114頁。2.婦產(chǎn)科：

盆腔炎月經(jīng)痛子宮位置不良腫瘤

第十八頁，共114頁。3.腹外科：胰腺炎腹膜后腫瘤膽道疾病腹主動脈瘤第十九頁，共114頁。4.內(nèi)科：

內(nèi)臟下垂腹部紫殿糖尿病帶狀皰疹第二十頁，共114頁。5.神經(jīng)科：腫瘤炎癥畸

形第二十一頁，共114頁。脊柱軟組織病變

棘上棘間韌帶損傷纖維組織炎急慢性腰肌勞損第三腰椎橫突綜合征梨狀肌損傷第二十二頁，共114頁。脊柱炎癥化膿性TB布氏桿菌感染強(qiáng)直性脊柱炎第二十三頁，共114頁。脊柱畸形

先天性畸形側(cè)彎椎弓裂、滑脫腰骶角50

第二十四頁，共114頁。

脊柱退變

椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥退行性腰椎滑脫退行性腰椎失穩(wěn)癥肥大性脊椎炎退行性側(cè)彎第二十五頁，共114頁。其它脊柱疾患或原因腫瘤外傷小關(guān)節(jié)紊亂骨軟骨炎（骨骺炎）休門氏菌骨質(zhì)疏松性腰痛精神性腰痛第二十六頁，共114頁。腰腿痛

常見原因

退行性病變

最常見者

腰椎間盤突出癥第二十七頁，共114頁。腰椎間盤突出癥診治的

混亂

擔(dān)憂第二十八頁，共114頁?；靵y原因水平不高動機(jī)不良游醫(yī)搞鬼廣告誤導(dǎo)第二十九頁，共114頁。擔(dān)憂原因大量群眾受騙經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重合并癥增多謬誤戰(zhàn)勝真理第三十頁，共114頁。

對策

提高水平端正醫(yī)風(fēng)批判庸醫(yī)正確引導(dǎo)第三十一頁，共114頁。

以癥狀思病變以體征尋病根以影像求證實(shí)有矛盾逐一辯

第三十二頁，共114頁。腰椎間盤突出癥診治現(xiàn)狀發(fā)病常見骨科門診1/3療法多變手術(shù)普通錯誤屢見第三十三頁，共114頁。椎間盤功能保持脊柱長度聯(lián)結(jié)椎體、維持脊柱運(yùn)動吸收震蕩、保護(hù)椎體保持小關(guān)節(jié)和椎間盤距離保護(hù)脊髓第三十四頁，共114頁。診斷癥狀體征影像學(xué)第三十五頁，共114頁。癥狀（一）痛的部位

腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多不是腿痛腰不痛可以是痛不過膝非放射第三十六頁，共114頁。癥狀（二）痛的性質(zhì)

持續(xù)性多數(shù)不是間盤：游離間盤粘連炎癥

TB

腫瘤間斷性多數(shù)是間盤第三十七頁，共114頁。癥狀（三）痛的規(guī)律

活動靜止站坐

臥位白晝晚間平臥側(cè)臥腹壓—痛相反—小心第三十八頁，共114頁。癥狀（四）痛的發(fā)作

時好時壞數(shù)周、月、年持續(xù)不等數(shù)周、月長時加重非椎間盤多第三十九頁，共114頁。癥狀（五）痛的程度與間盤大小

痛大近神經(jīng)根痛很小更近神經(jīng)根痛很大遠(yuǎn)離神經(jīng)根神經(jīng)根壞第四十頁，共114頁。體征（一）腰外形

平腰或側(cè)彎L4/5突出側(cè)彎后突強(qiáng)直性脊柱炎

TB側(cè)突外傷后第四十一頁，共114頁。腰活動

側(cè)彎伴單側(cè)差—間盤突出雙側(cè)差—非間盤突出前彎后伸坐骨N痛—間盤突出腰痛—非間盤突出第四十二頁，共114頁。體征（二）直腿抬高（+）

間盤突出95%（+）急性腰扭傷（+）腰骶腫瘤（轉(zhuǎn)移Ca）

強(qiáng)直性脊柱炎骶髖股膝病變加強(qiáng)試驗(yàn)可區(qū)分第四十三頁，共114頁。體征（三）直腿抬高（）絕大多數(shù)非間盤腰3以上突出中央突出神經(jīng)根萎縮姿勢代償?shù)谒氖捻摚?14頁。

感覺減退

是否按解剖特點(diǎn)局限：小腿外、足背、足底外、馬鞍區(qū)—可能是間盤突出非局限：大腿或小腿—非間盤突出第四十五頁，共114頁。體征（四）肌萎縮

間盤突出：局限于L4~S1N支配伴感覺障礙廢用性：普遍性—痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓腫瘤與炎癥：廣泛性第四十六頁，共114頁。病理反射

肌張力踝陣攣多數(shù)非間盤突出髕陣攣第四十七頁，共114頁。鑒別真假體征WaddellSign1.壓痛廣泛、表淺2.感覺減退和無力，非神經(jīng)支配分布3.虛假試驗(yàn)—軸向加壓或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)4.分散試驗(yàn)——假直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高（+）屈髖90伸膝（）5.過度反應(yīng)第四十八頁，共114頁。Burn’sTest（+）跪于椅上觸拿底位物品第四十九頁，共114頁。影像學(xué)檢查X線片：

不能缺有間接征排除診斷—TB、腫瘤等發(fā)現(xiàn)畸形—移行椎第五十頁，共114頁。脊髓造影

90%（+）范圍、程度、狹窄椎管寬大、突出小、中央、極外型（）第五十一頁，共114頁。CT70%（+）30%（）陽性≠突出癥陰性≠無突出癥膨出≠突出第五十二頁，共114頁。MRI90%（+）機(jī)器質(zhì)量要好畸形—不準(zhǔn)確第五十三頁，共114頁。間盤突出與滑脫區(qū)分

突出滑脫痛與腰活動密切不密切間隙跛行輕重坐位痛痛腰活動正常腰畸形平腰或側(cè)彎階梯騎車差好直腿抬高（+）（–）體征多少第五十四頁，共114頁。高位間盤突出

1/3腰痛后肌力鞍區(qū)感覺小便及性功能1/3股神經(jīng)牽拉、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射癥狀模糊多變造影或MRI確診第五十五頁，共114頁。治療方法多，綜合考慮

病人年齡、職業(yè)、病程、癥狀、體征、經(jīng)濟(jì)能力

影像

突出大小、椎管病理

醫(yī)院

技術(shù)、設(shè)備第五十六頁，共114頁。治療方法牽引經(jīng)皮穿刺抽吸溶核術(shù)椎間盤切除術(shù)顯微椎間盤切除術(shù)椎間盤鏡腹腔鏡下間盤切除術(shù)人工椎間盤的應(yīng)用椎間融合器的應(yīng)用第五十七頁，共114頁。牽引椎間盤內(nèi)壓神經(jīng)根刺激45歲避免采用突出物偏中央者牽引后癥狀加重第五十八頁，共114頁。經(jīng)皮穿刺髓核抽吸術(shù)作用機(jī)理直接椎間盤內(nèi)減壓神經(jīng)根刺激減小突出物數(shù)量緩解癥狀第五十九頁，共114頁。適應(yīng)癥單純性腰椎間盤突出癥禁忌癥神經(jīng)根粘連明顯者合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)游離型或中央型突出復(fù)發(fā)性突出第六十頁，共114頁。并發(fā)癥神經(jīng)根損傷腰肌血腫椎間盤感染血管、內(nèi)臟損傷殘余突出或復(fù)發(fā)第六十一頁，共114頁。溶核術(shù)第六十二頁，共114頁。原則正確選擇病人——早、輕、未破正確的手術(shù)方法——X光機(jī)下操作正確估計效果——合適病人效果好第六十三頁，共114頁。合并癥劇痛感染粘連過敏、癱、失明第六十四頁，共114頁。禁忌癥1過敏2髓核突出過大3纖維環(huán)已破髓核游離4肌力明顯減退5并椎管狹窄6術(shù)后突出復(fù)發(fā)第六十五頁，共114頁。手術(shù)抑或保守？具體分析第六十六頁，共114頁。為什么要保守？80%可以成功不開刀會好的病人可忍耐的第六十七頁，共114頁。為何不開刀會好？突出間盤可以回去突出間盤可以干枯

第六十八頁，共114頁。間盤突出可以回復(fù)纖維環(huán)未破年紀(jì)輕的病史短的突出小的休息會緩解的第六十九頁，共114頁。間盤突出不可回復(fù)死頂干枯變小時間長病人能耐受第七十頁，共114頁。為什么要手術(shù)？非手術(shù)突出間盤回不去無法忍受保守方法第七十一頁，共114頁。手術(shù)指征

纖維環(huán)已破、游離回不去合并粘連、不穩(wěn)、椎管狹窄已有肌無力、小便及性功能障礙不堪耐受太痛、太長、突出太大第七十二頁，共114頁。術(shù)前定位鋼線定位基本準(zhǔn)美藍(lán)定位基本準(zhǔn)插針定位最準(zhǔn)第七十三頁，共114頁。L3/4很必要術(shù)中最重要畸形要除掉第七十四頁，共114頁。切口大小為小而小為大為妙按實(shí)際需要第七十五頁，共114頁。椎板切除知多少開窗雖好全椎板有時需要足夠顯露即可第七十六頁，共114頁。間盤切除方法環(huán)鉆還是尖刀？夠?qū)捰勉@窄小用刀盡量徹底過深危險第七十七頁，共114頁。間盤切除多少合適？年紀(jì)輕，髓核漿糊狀，耐心搔刮中年人，髓核成塊，塊狀取出再搔刮老年人，間盤突出小硬尖，清除突起即可游離型，取出后清除出口即可第七十八頁，共114頁。手術(shù)時間0.5h未必好2h有時需要不應(yīng)為少而少按手術(shù)需要第七十九頁，共114頁。術(shù)后引流引流益多弊少硬膜破不引為好不引流也無錯第八十頁，共114頁。術(shù)后康復(fù)1周可落地2周可行走3周可自由3月可勞動各人可不同第八十一頁，共114頁。前路椎間盤切除術(shù)不干擾后部結(jié)構(gòu)不進(jìn)入椎管遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低不宜用于：極外側(cè)型突出及合并椎官狹窄者第八十二頁，共114頁。顯微椎間盤切除術(shù)破壞性小術(shù)后并發(fā)癥少需特殊器械效果取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)第八十三頁，共114頁。適應(yīng)癥單側(cè)腰椎間盤突出癥禁忌癥中央型突出雙側(cè)突出合并椎管狹窄第八十四頁，共114頁。腔鏡下椎間盤切除椎間盤鏡前路腹腔鏡下間盤切除第八十五頁，共114頁。椎間盤鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快不足：技術(shù)要求高設(shè)備要求高治療難徹底易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、游離間盤殘留

第八十六頁，共114頁。前路腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕、不干擾椎管、恢復(fù)快不足：技術(shù)、設(shè)備要求高易出現(xiàn)血管損傷難作側(cè)隱窩及椎管減壓第八十七頁，共114頁。腰椎間盤突出癥治療存在問題治療方法選擇不當(dāng)?shù)诎耸隧?，?14頁。原因

不重視病史

不會體檢

過分依賴影像學(xué)

只看現(xiàn)象，不抓本質(zhì)第八十九頁，共114頁。（一）非手術(shù)方法掌握不當(dāng)?shù)诰攀?，?14頁。保守治療對您無商量盲目牽引、大重量盲目封閉不改變盲目大推拿一成不變第九十一頁，共114頁。錯誤導(dǎo)向不開刀都會好一次都搞掂開刀都復(fù)發(fā)開刀還會癱第九十二頁，共114頁。經(jīng)皮抽吸見片不見人見人不問癥炎癥知多少官司知多少第九十三頁，共114頁。介入療法誤區(qū)誘惑力大——收入病人易接受——免手術(shù)易入歧途——濫用第九十四頁，共114頁。髓核溶解歷史不短問題不少宣傳過度（報喜不報憂，宣傳冒風(fēng)險）安全關(guān)未過第九十五頁，共114頁。（二）手術(shù)方法掌握不當(dāng)（1）1癥狀不典型做了手術(shù)2癥狀不嚴(yán)重做了手術(shù)3只看影像學(xué)做了手術(shù)4盲目追求快和小切口5創(chuàng)傷過大，不考慮穩(wěn)定，再OR困難6不該固定做了內(nèi)固定第九十六頁，共114頁。手術(shù)方法掌握不當(dāng)（2）7定位錯誤8動作粗暴，損傷N，甚至腹部血管9椎管狹窄未作處理10腰椎不穩(wěn)未做處理11不注意無菌操作，椎間盤炎屢見不鮮第九十七頁，共114頁。錯誤導(dǎo)向開刀很好百分百有效不開刀會癱瘓唯我技術(shù)最高、手段最新第九十八頁，共114頁。術(shù)后腰痛指征不對手術(shù)錯粘連復(fù)發(fā)椎間盤炎第九十九頁，共114頁。手術(shù)錯定位錯不穩(wěn)未處理側(cè)隱窩狹窄未減壓，31~56%髓核殘留第一百頁，共114頁。術(shù)后腰痛處理找出原因復(fù)發(fā)效果好粘連效果差手術(shù)多效果差不輕易手術(shù)