診斷學(xué)-第8版嘔血

課時安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：嘔血的定義、臨床表現(xiàn)。熟悉：嘔血的常見原因、伴隨癥狀和問診要點。第一頁，共31頁。教學(xué)重點與教學(xué)難點

◎重點：嘔血的定義、臨床表現(xiàn)

◎難點：尋找嘔血原因教學(xué)方法：

◎課堂講授法教學(xué)手段：

◎多媒體教學(xué)第二頁，共31頁。一、定義

嘔血（Hematemesis）:

上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。第三頁，共31頁。第四頁，共31頁。二、病

因

（一）消化系統(tǒng)疾病

1、食管疾病反流性食管炎食管憩室炎食管癌食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)食管損傷等食管靜脈曲張破裂第五頁，共31頁。食管靜脈曲張破裂第六頁，共31頁。二、病

因

（一）消化系統(tǒng)疾病

2、胃及十二指腸疾病消化性潰瘍（最常見）急性糜爛出血性胃炎胃癌胃泌素瘤(Zollinger-E1lison綜合征)胃血管異常如恒徑動脈綜合征(Dieulafoy病)其它第七頁，共31頁。消化性潰瘍胃癌第八頁，共31頁。二、病

因

（一）消化系統(tǒng)疾病

3、門靜脈高壓引起的：食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血。第九頁，共31頁。二、病

因

（二）上消道鄰近器官或組織疾病

1、膽道系統(tǒng)疾病膽道結(jié)石膽道蛔蟲膽囊癌膽管癌及壺腹癌出血大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血第十頁，共31頁。二、病

因

（二）上消道鄰近器官或組織疾病

2、胰腺疾病急慢性胰腺炎胰腺癌合并膿腫破潰

3、其它第十一頁，共31頁。二、病

因

（二）全身性疾病

1、血液系統(tǒng)疾病血小板減少性紫癜過敏性紫癜白血病血友病霍奇金病遺傳性毛細(xì)血管擴張癥彌散性血管內(nèi)凝血其他凝血機制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)第十二頁，共31頁。二、病

因

（二）全身性疾病

2、感染性疾病流行性出血熱鉤端螺旋體病登革熱暴發(fā)型肝炎敗血癥

3、結(jié)締組織病4、其它第十三頁，共31頁。嘔血病因最常見第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第四胃癌第十四頁，共31頁。三、臨床表現(xiàn)

（一）嘔血與黑便

1、過程

嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀,隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。2、出血方式與出血的部位和出血量有關(guān)。3、嘔血與黑便的顏色

與出血量及血液在胃腸內(nèi)停留時間有關(guān)。

第十五頁，共31頁。嘔血鮮紅色或暗紅色：食管部位出血。棕褐色：血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白。黑便色澤主要取決于血液在腸道停留時間的長短，其次是出血位置的高低。上消化道出血時，腸道積血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，糞便呈柏油樣黑色。第十六頁，共31頁。三、臨床表現(xiàn)

（二）失血性周圍循環(huán)衰竭

出血量小于10%:無明顯癥狀。出血量在10%-20%:有頭昏、乏力。出血量大于20%:出現(xiàn)四肢濕冷、脈搏增快、心慌。出血量>30%:發(fā)生休克。

第十七頁，共31頁。三、臨床表現(xiàn)

（三）血液學(xué)改變1、血紅蛋白正常：男：120g-160g/L女：110g-150g/L2、血細(xì)胞比容逐漸減低正常：男：40%-50%女：37%-48%（四）其它

第十八頁，共31頁。四、伴隨癥狀

（一）上腹痛1、消化性潰瘍中青年慢性發(fā)作性上腹痛周期性節(jié)律性2、胃癌中老年人慢性上腹痛、疼痛無規(guī)律、消瘦、貧血

第十九頁，共31頁。四、伴隨癥狀

（二）肝、脾腫大1、肝硬化門靜脈高壓蜘蛛痣肝掌腹壁靜脈曲張腹水化驗有肝功能障礙

第二十頁，共31頁。四、伴隨癥狀

（二）肝、脾腫大2、肝癌肝區(qū)疼痛肝大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)血清甲胎蛋白(AFP)陽性

第二十一頁，共31頁。四、伴隨癥狀

（三）黃疸膽道疾病:膽結(jié)石、膽囊炎、化膿性膽管炎等

◆黃疸◆寒戰(zhàn)

◆發(fā)熱◆右上腹絞痛◆嘔血

第二十二頁，共31頁。四、伴隨癥狀

（四）皮膚黏膜出血1、白血病2、過敏性紫癜3、原發(fā)性血小板減少性紫癜

第二十三頁，共31頁。五、問診要點

(一)確定是否是嘔血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。

(二)嘔血誘因◆飲酒

◆粗糙食物

◆藥物:阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平

◆情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)第二十四頁，共31頁。五、問診要點

(三)嘔血顏色1、嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。2、食管病變：食管靜曲張、食管癌◆大量出血◆出血速快◆鮮紅色3.咖啡色

◆胃內(nèi)病變

◆出血量少

◆出血速慢第二十五頁，共31頁。五、問診要點

(四)嘔血量1、大便隱血試驗陽性

◆成人每日消化道出血＞5-10ml2、黑便

◆每日消化道出血＞50-100ml3、嘔血

◆胃內(nèi)儲血在250-300ml4、一次出血不超過400ml時,

◆一般不出現(xiàn)全身癥狀

◆由于組織液及脾臟貯血所補充5、出血量超過400-500ml

◆頭昏

◆心慌

◆乏力

第二十六頁，共31頁。五、問診要點

(四)嘔血量6、出血量超過1000ml周圍循環(huán)衰竭:◆面色蒼白◆煩燥不安

◆出冷汗、四肢厥冷

◆血壓下降，收縮壓＜10.64kap(80mmHg)

◆脈搏細(xì)弱；每分鐘120次以上

◆血紅蛋白＜70g/L第二十七頁，共31頁。五、問診要點（五）過去病史

◆潰瘍病史◆肝病史◆長期服藥史：阿司匹林誘發(fā)上消化道出血

一是大劑量連續(xù)多次口服，引起應(yīng)激性潰瘍而致小血管破裂，呈現(xiàn)出血現(xiàn)象。

二是小劑量長期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管輕微損傷，就會引起淋漓出血，特別是原本有慢性胃炎和消化性潰瘍病史的患者，長期小劑量服用阿司匹林的上消化道出血危險增高。

第二十八頁，共31頁。作業(yè)與思考一、名詞解釋嘔血:嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。二、判斷題１．