《骨質疏松指南》

新骨新指南新希望——從2015《中國骨質疏松性骨折診療指南》看促成骨藥物規(guī)范化使用老年人標準：>60or65歲骨骼及關節(jié)：骨關節(jié)退變、骨質疏松.骨質疏松癥:定義WHO(1994)

骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病

骨量骨質量骨折.骨質疏松的評估方法骨密度檢查：DAX（常用）

其它：QCT，超聲等結果判斷：T值≥-1.0SD屬正常

-2.5SD＜T值＜-1.0SD為骨量低下或骨量減少T值≤-2.5SD為骨質疏松

伴有一處或多處非暴力性骨折為嚴重骨質疏松癥4.解讀BMD5.骨質疏松的分類1、原發(fā)性骨質疏松：絕經后骨質疏松（I型）

老年性骨質疏松（II型）2、繼發(fā)性骨質疏松：甲旁亢、腎疾病，腫瘤等3、特發(fā)性骨質疏松：遺傳6.骨質疏松癥的危害身高變矮骨折

最嚴重后果

疼痛

駝背.老年人髖部骨折發(fā)病人數統計

.老年髖部骨折的發(fā)病率高老年髖部骨折發(fā)生率高，且隨年齡增長而逐漸升高KangHY,etal.BMCPublicHealth.2010May4;10:230.發(fā)病率(/10萬人)年齡(歲).2004年至2014年髖部骨折（60歲以上）...骨質疏松骨折在進行外科治療的同時，特別強調積極治療骨質疏松癥2014AAOS老年髖部骨折管理指南42010澳大利亞老年髖部骨折診療指南22012法國骨質疏松治療指南3中等強度的證據支持髖部骨折后患者進行骨質疏松評估和治療抗骨質疏松治療對降低再發(fā)骨折非常有效2015中華醫(yī)學會骨質疏松骨折診療指南1骨質疏松癥治療是老年髖部骨折的重要治療內容絕經后骨松骨折患者需進行抗骨松治療1.中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨腫瘤骨病.2009;8(5):287-291.2.MakJC,etal.MedJAust.2010Jan4;192(1):37-41.3.BriotK,etal.JointBoneSpine.

2012

May;79(3):304-13.4.AAOS.managementofhipfracturesintheelderlyevidence-basedclinicalpracticeguideline.2014:1-517.骨質疏松癥治療的各種指南.新版指南背景介紹骨折是骨質疏松癥最嚴重的后果原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)50歲以上婦女脊椎骨折患病率女性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性40%15%新指南發(fā)布初衷：舊版指南簡單明了，沒有詳實的寫入骨松骨折患者術式的選擇，用藥的選擇，圍術期血液學檢測等，然而此類問題在近些年的臨床實踐中越來越突出，骨科醫(yī)生亟需相關的參考標準，故推出新版指南?！褓F興髖部骨折后，1年內再次骨折發(fā)生率20%.2015《骨松骨折診療指南》構成一篇正文+2篇述評.2015《骨松骨折診療指南》更新要點重視圍手術期抗骨質疏松治療盤點近期出現的抗骨松藥物重視骨代謝標志物的應用系統性管理Bio-marker藥物治療.指南要求：骨松骨折的系統性管理骨質疏松性骨折患者，尤其老年患者，必須對其全身狀況、器官功能、風險及預后做全面評估，實施手術或非手術的綜合處理。理解：患者特點：老年、骨質疏松、骨折、內科狀況。

要求：骨折的處理。

骨質疏松的治療。

內科疾病的管理。17.年齡大、內科合并癥多。骨強度降低、內固定不牢固、容易出現內固定并發(fā)癥。骨愈合慢、易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。臥床制動時間期間、易出現快速骨丟失。發(fā)生再骨折的風險大指南要求：明確骨松骨折的特點.老年髖部骨折治療的楊帆計劃.男，90歲，雙側骨折，一側失效。都是骨質疏松惹的禍.第一次第二次女，75歲，兩次骨折相隔2年.術中一周二周...男，94歲，內固定失效25術中術后.強調：骨質疏松骨折的治療原則：復位固定功能鍛煉抗骨質疏松治療26.常見骨質疏松性骨折部位、特點及治療脊柱壓縮骨折最常見的骨質疏松性骨折易漏診或誤診為腰背肌勞損愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合治療非手術治療：指征：癥狀及體征較輕，影像學檢查為輕度壓縮骨折、無法耐受手術者可采取非手術治療

方法：

臥床休息，支具，對癥治療。微創(chuàng)手術治療：PKP/PVP（時機和方法）開放手術治療：內固定（指征：后壁損傷、神經壓迫等）15%19%19%46%.PVP28PVP.常見骨質疏松性骨折部位、特點及治療髖部骨折:股骨轉子間骨折和股骨頸骨折患者特點：全身

骨質20%的患者會在1年內再次骨折＞20%的患者會在1年內因各種并發(fā)癥死亡治療:非手術治療：不能耐受手術和麻醉。方法：臥床，牽引，支具固定，營養(yǎng)支持。手術治療：股骨頸骨折：內固定

人工關節(jié)置換術股骨轉子間骨折：髓內、髓外固定人工髖關節(jié)置換（特殊情況）女，96歲.常見骨質疏松性骨折部位、特點及治療橈骨遠端骨折：常呈粉碎性、累及關節(jié)面易殘留畸形和疼痛造成前臂、腕關節(jié)和手部功能障礙治療：非手術治療：首選手法復位，石膏固定

復位要求：恢復橈骨長度、掌傾及尺偏角，恢

復關節(jié)面平整。手術治療：指征：橈骨短縮3mm，背側成角>10度，關節(jié)面

臺階>2mm。

內固定，外固定支架等.常見骨質疏松性骨折部位、特點及治療肱骨近端骨折：

對于無移位or輕度移位的，體弱無法耐受手術和麻醉的

保守治療

對于有移位、不穩(wěn)定骨折的患者，

目前主張早期手術。術后肩關節(jié)應進行早期功能鍛煉。治療：非手術治療：頸腕吊帶、支具或石膏固定。手術治療：內固定：張力帶、拉力螺釘、經皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內釘內固定。

人工肱骨頭置換術（老年高齡、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者）。.警惕老年人多發(fā)骨折的危險1、低暴力。2、一處骨折疼痛明顯、其它處癥狀被掩蓋。3、老年人表達不清楚、不明確。4、容易造成骨折遺漏。32女性，89歲，老年癡呆.強調：骨質疏松骨折的治療原則：復位固定功能鍛煉抗骨質疏松治療33.功能康復的重要性1、三分治療七分療養(yǎng)。

療養(yǎng)的重點就是康復2、傷筋動骨100天的道理和誤區(qū)。

老祖宗悟出的道理，

符合骨折愈合的時間，

但：容易造成患者的等待和依賴。34.強調：骨質疏松骨折的治療原則：復位固定功能鍛煉抗骨質疏松治療35.Slide36

指南要求：骨質疏松癥藥物選擇原則：1、首選基本藥物。

2、根據骨轉換類型，選擇抗骨吸收藥或促成骨藥物。

3、骨折前已用抗骨松藥物者可以繼續(xù)使用。

4、骨折前未使用者，適時使用。

5、聯合用藥?；A措施

調整生活方式營養(yǎng)運動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒：老年人居住環(huán)境的改造和保護。藥物治療

基本藥物：鈣、維生素D的使用.Slide37基礎措施—Ca與維生素D的攝入元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：

成人200IU/天老年人400-800IU/天.指南要求：合理選擇抗骨質疏松藥物38.39新指南新藥物特立帕肽改善骨微結構促進骨量形成降低再骨折風險患者類型指南唯一推薦促成骨藥物足程治療效果更佳序貫聯合方案骨轉換生化標志物P1NP.

促進骨形成抑制骨吸收雌激素選擇性雌激素受體調節(jié)劑二膦酸鹽降鈣素其他藥物骨量

特立帕肽中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽學會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011版）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011；4（1）：2-17.抗骨質疏松治療藥物—不同作用機制.治療前治療后特立帕肽使患者骨重建達到正平衡成骨細胞破骨細胞成骨細胞破骨細胞41指南要求：重視血生化檢查

骨代謝指標的檢查（IOF推薦）：

成骨指標：P1NP(Ⅰ型前原膠N端肽）

破骨指標：?-CTX（Ⅰ型膠原交聯C-末端肽）

其它：骨鈣素、AKP、空腹尿鈣/cr，PTH等。判斷：1、明確患者是否高、低轉換狀態(tài)

2、治療敏感性指標

3、低骨密度+高骨轉換：骨折風險高。

42.病例

—椎體骨折伴重度骨松患者65歲,絕經后婦女，椎體骨折兩次伴重度骨松，未接受過抗骨松治療特立帕肽治療6個月，輔助Ca+VitD3ng/mlPTH治療前PTH治療6個月后參考區(qū)間某醫(yī)院羅氏P1NP45.2124.515-5913.72-58.67β-CTX0.8340.8530.1