房顫抗栓治療新指南新選擇

房顫抗栓治療新指南新選擇第1頁/共50頁疾病風(fēng)險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4Wolfetal.1991房顫是卒中強烈的獨立危險因素風(fēng)險比3.42.44.34.8卒中發(fā)生率（‰）P＜0.001AF：房顫；CHD：冠心??；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血壓第2頁/共50頁Framingham心臟病研究(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件病例數(shù) 92 213 192 75房顫患者年齡與卒中發(fā)生風(fēng)險第3頁/共50頁2030年中國人口的年齡分布中國心血管病報告2012第4頁/共50頁我們面臨的形勢房顫以及其主要并發(fā)癥血栓栓塞是中國以致全球?qū)⒚媾R的一個重大挑戰(zhàn)我們要準備在不久的將來看到越來越多的房顫合并血栓栓塞的患者準備好了嗎？——時刻準備著！第5頁/共50頁多國指南推薦：對房顫患者進行卒中抗凝預(yù)防第6頁/共50頁中國在行動：中國房顫專家共識《房顫患者抗凝藥物治療中國專家共識》－待發(fā)布

由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會、中國老年病學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國房顫聯(lián)盟聯(lián)合制訂《心房顫動：目前的認識和專家建議》－待發(fā)布由中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會制訂《老年人心房顫動的診治中國專家建議》

由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制訂第7頁/共50頁新的觀點房顫的治療策略血栓栓塞和出血危險評估華法林與阿司匹林房顫合并冠心病新的抗凝藥物新的治療措施第8頁/共50頁房顫的自然進程和處理2010ESC房顫處理指南第9頁/共50頁房顫處理流程2010ESC房顫處理指南第10頁/共50頁房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類推薦2010ESC房顫處理指南第11頁/共50頁急性的室率和節(jié)律的控制急診處理的目的：

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定治療策略1.考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）2.緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）2010ESC房顫處理指南第12頁/共50頁新的觀點房顫的治療策略血栓栓塞和出血危險評估華法林與阿司匹林房顫合并冠心病新的抗凝藥物新的治療措施第13頁/共50頁各項指南關(guān)于

非瓣膜病房顫的危險分層繼續(xù)沿用了CHADS2評分ESC提出了新的CHA2DS2-VASc評分

——提出了主要危險因素和臨床相關(guān)的非主要危險因素的概念

——CHA2DS2-VASc評分主要用于補充CHADS2評分中1分（中危）的分層第14頁/共50頁第15頁/共50頁CHA2DS2VASc評分主要危險因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險因素：心衰或中重度左室收縮功能不全（EF≤40%)，高血壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，血管疾病根據(jù)新的分層，ESC提出了新的抗凝治療策略第16頁/共50頁房顫病人中風(fēng)預(yù)防處理流程第17頁/共50頁兩種危險預(yù)測方法的比較3個新的預(yù)測因子（年齡65-75歲，血管性疾病和女性）作為單因素均有明顯的預(yù)測價值，但在多因素分析中女性沒有顯著意義將患者分為低，中，高危后，CHA2DS2-VASc在預(yù)測高危患者中較好，也可鑒別出真正低危的患者OlesenJB,LipGYH,HansenML,etal.BMJ2011;342:124-32.第18頁/共50頁目前的意見由于簡單易行，多數(shù)指南仍然建議使用CHADS2，只是在低危的患者中可以用CHA2DS2-VASc進一步分類鑒于我國房顫抗凝的現(xiàn)狀，我國專家建議也將建議使用CHADS2第19頁/共50頁HAS-BLED出血危險評分對≥3分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都要謹慎且密切隨訪第20頁/共50頁關(guān)于出血風(fēng)險評價HAS-BLED評分好記易行，因此各項指南都推薦使用出血評分和血栓栓塞評分很多指標是一致的血栓栓塞風(fēng)險多超過出血風(fēng)險，血栓栓塞的后果多比出血嚴重出血風(fēng)險高者應(yīng)謹慎使用抗凝藥并加強監(jiān)測只有在少數(shù)真正的血栓栓塞低危和出血高危的患者中需要考慮不用抗凝藥患者的意愿第21頁/共50頁根據(jù)風(fēng)險確定抗凝治療策略在高?；颊撸ㄗh更優(yōu)先考慮用抗凝藥或阿司匹林預(yù)防卒中而不是更多考慮由此造成的大出血在低危的患者，建議更多考慮使用抗凝藥和阿司匹林的方便性以及用藥安全性（大出血），而不優(yōu)先考慮卒中的預(yù)防2012加拿大房顫指南第22頁/共50頁新的觀點房顫的治療策略血栓栓塞和出血危險評估華法林與阿司匹林房顫合并冠心病新的抗凝藥物新的治療措施第23頁/共50頁傳統(tǒng)抗凝和抗血小板治療總體上，逐漸強調(diào)華法林治療

——抗凝治療的適應(yīng)癥變化

——關(guān)于低危人群阿司匹林的地位在逐漸降低第24頁/共50頁根據(jù)房顫危險分層確定抗凝治療策略2012加拿大房顫指南第25頁/共50頁關(guān)于80歲以上老年人的抗凝ESC觀點：

——對80歲以上的房顫患者，華法林預(yù)防血栓栓塞的療效隨年齡而增加，但阿司匹林沒有這種效應(yīng)

——隨著年齡的增加，華法林與阿司匹林的出血發(fā)生率是相似的2010ESC房顫處理指南第26頁/共50頁關(guān)于華法林的應(yīng)用對足夠健康的門診患者在開始的前2天每日使用10mg，然后根據(jù)國際標準化比值（INR）確定后續(xù)的治療。在使用腸道外抗凝劑的第1或第2天就開始華法林（2C類推薦）對INR<2的意見給予了明確的否定，仍然建議2-3（目標值2.5）（1B類推薦）如果平時監(jiān)測INR很穩(wěn)定，而單次化驗超標（包括不達標）的范圍≤0.5，建議繼續(xù)使用原來的劑量，1-2周后復(fù)查（2C類推薦）。ACCP9第27頁/共50頁關(guān)于華法林的應(yīng)用對有能力進行自我監(jiān)測的患者，包括對便攜式監(jiān)測儀的使用，可以建議患者進行自我監(jiān)測（2B推薦）。對已經(jīng)開始使用華法林的患者，反對常規(guī)使用臨床出血預(yù)測規(guī)則作為單一指標來決定是否需要停止抗凝治療（2C）ACCP9第28頁/共50頁新的觀點房顫的治療策略血栓栓塞和出血危險評估華法林與阿司匹林房顫合并冠心病新的抗凝藥物新的治療措施第29頁/共50頁房顫合并冠心病是臨床上現(xiàn)實存在的情況2006年以前的指南對此沒有給出明確的意見2010年歐洲提出了專家共識，被其后的指南所采用。但仍然是在“共識”階段這一共識是冠心病介入專家與心律失常專家共同提出第30頁/共50頁冠心病合并房顫的抗凝策略2012加拿大房顫指南第31頁/共50頁房顫行PCI時抗凝策略

（可參見ESC,EHRA,ESPCI專家共識）第32頁/共50頁房顫行PCI時抗凝策略提出了明確的思路，對冠心病介入醫(yī)生提出了要求：術(shù)前必須對患者進行出血的危險分層對需要抗凝的房顫患者，避免使用藥物涂層支架（限用于長病變，小血管和糖尿?。↖IaC）對ACS和出血風(fēng)險≥3分者，建議使金屬裸支架盡量使用撓動脈途徑對血栓栓塞高危且正在接受華法林治療的患者，建議不要停用，保持INR2-3（IIaC），沒有推薦用肝素或LMWH橋接

第33頁/共50頁房顫行PCI時抗凝策略（續(xù)）術(shù)后按不同病情，不同支架進行短時間的三聯(lián)和二聯(lián)治療遠期（1年以上）若無MACE，建議單用華法林治療（IIbC）在二聯(lián)以上治療時，INR控制在2.0-2.5在二聯(lián)治療時，傾向于選擇華法林和氯比格雷（也可選擇阿司匹林）第34頁/共50頁新的觀點房顫的治療策略血栓栓塞和出血危險評估華法林與阿司匹林房顫合并冠心病新的抗凝藥物新的治療措施第35頁/共50頁2012：新的觀點房顫的治療策略血栓栓塞和出血危險評估華法林與阿司匹林房顫合并冠心病新的抗凝藥物新的治療措施第36頁/共50頁ConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011新型抗凝藥與華法林比較：卒中和體循環(huán)栓塞

達比加群150mgb.i.d.

達比加群110mgb.i.d.

利伐沙班20mgo.d.

阿派沙班5mgb.i.d.0.512第37頁/共50頁ConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011新型抗凝藥與華法林比較：大出血

達比加群150mgb.i.d.

達比加群110mgb.i.d.

利伐沙班20mgo.d.

阿派沙班5mgb.i.d.0.512第38頁/共50頁關(guān)于新型抗凝藥指南的意見如果需要抗凝，應(yīng)優(yōu)先考慮達比加群，利伐沙班或阿派沙班，而不首先考慮華法林與華法林相比，達比加群和阿派沙班在預(yù)防卒中方面優(yōu)于華法林，利伐沙班療效與華法林相似與華法林相比，達比加群和利伐沙班不增加大出血的發(fā)生率，阿派沙班減少大出血三種新藥均明顯減少顱內(nèi)出血已經(jīng)使用華法林且INR穩(wěn)定無出血的患者，新的抗凝藥優(yōu)勢不明顯2012加拿大房顫指南第39頁/共50頁關(guān)于新型抗凝藥指南的意見關(guān)于老年患者：

——目前沒有證據(jù)說明在75歲以上老人中新型抗凝藥的療效與75歲以下有差別

——達比加群150mgbid組在75歲以上或者中出血增加，應(yīng)考慮減量治療2012加拿大房顫指南第40頁/共50頁關(guān)于新型抗凝藥指南的意見關(guān)于腎功能：

——所有新的抗凝藥均沒有在嚴重腎功能不全的患者中進行觀察

——接受抗凝治療的患者每年應(yīng)檢查腎功能并計算eGFR.——在eGFR30-50的患者，按照正常腎功能患者進行抗凝治療

——在在eGFR15-30不透析的患者，按照CHADS2危險分層進行抗凝，優(yōu)先選用華法林

——在eGFR<15的患者（透析），不建議常規(guī)進行房顫卒中預(yù)防的抗凝治療，只有在真正高危的患者中才應(yīng)謹慎地使用抗凝或抗血小板藥物。

2012加拿大房顫指南第41頁/共50頁關(guān)于新型抗凝藥的前景新型抗凝藥必將在將來逐漸替代傳統(tǒng)抗凝治療策略鑒于我國目前的狀況，短時間內(nèi)還不可能看到這種替代，華法林與新抗凝藥還將同時存在在我國某些人群中可能較早開始使用新型抗凝藥新的抗凝藥物的安全性還要經(jīng)過很長時間的評價第42頁/共50頁新的觀點房顫的治療策略血栓栓塞和出血危險評估華法林與阿司匹林房顫合并冠心病新的抗凝藥物新的治療措施第43頁/共50頁新的治療措施射頻消融左房耳封堵外科小切口消融左房耳鉗夾……第44頁/共50頁射頻消融后的抗凝問題沒有隨機臨床試驗回答射頻消融后的抗凝問題數(shù)個非隨機或觀察性研究（樣本量在347到3344）似乎說明消融后，即使CHADS2≥2，停用抗凝藥在隨訪中血栓栓塞事件也沒有明顯增加第45頁/共50頁射頻消融后的抗凝問題在HRSz指南在射頻消融后是否抗凝的問題上，把正反兩種觀點都擺了出來：正方意見：在高危的患者應(yīng)該抗凝，原因：

——消融后早期和晚期房顫復(fù)發(fā)常見

——消融后無癥狀房顫常見

——消融后心房有損傷，是否對卒中的發(fā)生起作用還不清楚

——還沒有大規(guī)模隨機試驗說明停用抗凝的安全性

——新抗凝藥的使用比華法林方便2012HRS房顫消融共識第46頁/共50頁射頻消融后的抗凝問題反方意見：

——長期使用抗凝藥，將使患者長期暴露于出血的風(fēng)險，同時因此降低了生活質(zhì)量

——已有一些報道，在消融后停止使用抗凝藥