抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講課

抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講課第1頁/共74頁抗菌藥物的分類及各自特點第2頁/共74頁一般概念抗微生物藥物(antimicrobialagents)由微生物生物合成---抗生素(antibiotics)

青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等。以微生物生物合成的抗生素為基礎(chǔ)對其結(jié)構(gòu)進行改造---半合成抗生素(Semisyntheticantibiotics)完全由人工合成---抗菌藥(antibacterialdrug)

磺胺類，喹諾酮類第3頁/共74頁抗菌藥物分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類β--內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其它β--內(nèi)酰胺類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類糖肽類四環(huán)素類氟喹諾酮類磺胺，抗菌增效劑硝基呋喃類抗結(jié)核分支桿菌類第4頁/共74頁按作用機制分類

作用于細(xì)菌細(xì)胞壁：β-內(nèi)酰胺類，糖肽類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抑制細(xì)菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類第5頁/共74頁β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類（頭孢烯類/頭霉烯類）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青酶烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類第6頁/共74頁一、青霉素類:

1.針對革蘭氏陽性球菌不耐青霉素酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）、萘夫西林等；2.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；3.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林、美洛西林主要不良反應(yīng)：過敏；藥物熱；青霉素腦病第7頁/共74頁二、頭孢菌素類

第一代：主要針對革蘭氏陽性球菌，對革蘭氏陰性桿菌效果差；對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶

第二代：對革蘭氏陰性菌的作用較第一代增強，但對腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等的抗菌活性仍差；對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安；頭孢西丁，頭孢丙烯等。

第8頁/共74頁二、頭孢菌素類第三代：對革蘭氏陰性菌的抗菌活性強，中某些品種對綠膿桿菌有良好作用。對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但對AmpC酶、ESBL酶不穩(wěn)定。頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢哌酮，頭孢他啶等?？诜侯^孢地尼（全澤復(fù)），頭孢克肟，頭孢泊肟酯，頭孢布烯，頭孢妥侖酯；頭孢他美酯

第四代：保留對革蘭氏陰性菌活性，對革蘭氏陽性球菌活性增加，對AmpC酶穩(wěn)定。頭孢吡肟，頭孢匹羅，頭孢唑蘭，頭孢瑟利。第9頁/共74頁三、碳青霉烯類亞胺培南(Imipenem)在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶(DHP-1)降解泰能：亞胺培南/西司他汀美洛培南(Meropenem)，美平1位上帶有甲基，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨使用。誘導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的頻率低第10頁/共74頁三、碳青霉烯類

超廣譜（革蘭氏陽性菌、陰性菌、厭氧菌）

對所有β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥

對不典型致病菌無效

對MRSA無效，對腸球菌效差不良反應(yīng)：過敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（泰能）第11頁/共74頁四、單環(huán)類（氨曲南等）針對革蘭氏陰性桿菌，有強大抗菌活性對革蘭氏陽性菌、厭氧菌幾乎無活性結(jié)構(gòu)簡單，可完全人工合成與其他β-內(nèi)酰胺類無交叉過敏第12頁/共74頁五、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦2、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑:安滅菌Augmentin(阿莫西林/克拉維酸)優(yōu)力新Urysin(氨芐西林/舒巴坦)舒普深Sulperazone(頭孢哌酮/舒巴坦)特美汀Timentin(替卡西林/克拉維酸)特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）第13頁/共74頁氟喹諾酮類

分類一代：萘啶酸，吡哌酸，諾氟沙星二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星1、在呼吸道分布濃度大2、對肺炎鏈球菌效果好第14頁/共74頁氟喹諾酮類抗菌活性第一代第二代第三代第四代抗菌譜G–桿菌G–桿菌G–桿菌G–桿菌為主G+球菌

G+球菌厭氧菌非典型及胞內(nèi)寄生菌第15頁/共74頁氟喹諾酮類優(yōu)點口服吸收好，組織穿透力強，肺組織濃度高；臨床應(yīng)用方便；對非典型病原體（軍團菌、支原體及衣原體等有效；對結(jié)核分支桿菌有效；第16頁/共74頁氟喹諾酮類缺點耐藥逐漸增多，交叉耐藥；肝損害光敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，嚴(yán)重可發(fā)生癲癇影響幼年動物骨骼發(fā)育第17頁/共74頁大環(huán)內(nèi)酯類十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素十五元環(huán)：阿奇霉素十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素，美歐卡霉素第18頁/共74頁大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素;新大環(huán)內(nèi)酯類：羅紅霉素、阿齊霉素及克拉霉素等;新大環(huán)內(nèi)酯類藥代動力學(xué)改善，半衰期延長，組織穿透力進一步增強，口服吸收好，副作用減少。第19頁/共74頁大環(huán)內(nèi)酯類優(yōu)點抗菌譜較廣：球菌/G+

桿菌/支原體/軍團菌；組織濃度>>血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度（軍團菌/支原體/衣原體）可抑制細(xì)菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫調(diào)節(jié)作用（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌等；第20頁/共74頁大環(huán)內(nèi)酯類缺點胃腸道副作用，靜脈炎；對肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重，已達(dá)70％以上。對G–

桿菌作用不肯定；第21頁/共74頁氨基糖苷類

品種很多，國內(nèi)目前常用的為：鏈霉素卡那霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星（丁胺卡那）奈替米星（力確星/力克菌星）依替米星（愛大）第22頁/共74頁氨基糖甙類的特點抗菌譜較廣：G+

球菌、G–

桿菌；但對鏈球菌作用較差，對厭氧菌無效，抗結(jié)核桿菌：鏈霉素,卡那霉素抗綠膿桿菌：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星在肺組織中濃度高于β-內(nèi)酰胺類；典型的濃度依賴型抗生素；與β-內(nèi)酰胺類抗生素有“協(xié)同”作用。第23頁/共74頁氨基糖甙類的不足耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；老年人慎用或適當(dāng)減少劑量；神經(jīng)肌肉阻滯；同類之間有交叉耐藥。單獨應(yīng)用此類藥物，細(xì)菌可在短時間內(nèi)產(chǎn)生耐藥；第24頁/共74頁糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧主要針對G+

球菌，尤其MRSA對G–

桿菌幾乎無活性第25頁/共74頁萬古霉素嚴(yán)重MRSA感染唯一可單獨治療并能有效控制感染的藥物，有效率達(dá)73-95%；耐萬古霉素腸球菌（VRE）/對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）上述耐藥菌分離率一般很低，萬古霉素目前仍是MRSA、腸球菌所致重癥感染，尤其是全身感染的首選藥物。第26頁/共74頁萬古霉素的毒性萬古霉素的毒性作用包括：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少萬古霉素的毒性作用主要與產(chǎn)品純度有關(guān)，產(chǎn)品純度提高可減少藥物毒性產(chǎn)生；常規(guī)劑量應(yīng)用上述毒副作用非常少見第27頁/共74頁合理應(yīng)用萬古霉素---減少毒副作用發(fā)生成人劑量：0.5gQ8-6Qh；1gQ12h老年人、兒童可適當(dāng)減少劑量；靜脈輸注速度不能過快（每克藥物的輸注速度必須大于1小時）腎功能不全禁用。如確需應(yīng)用嚴(yán)格按照肌酐清除率制訂給藥方案，監(jiān)測腎功能；各種腎毒性藥物避免與本藥合用。第28頁/共74頁腎功能不全病人所用萬古霉素劑量表

肌酐清除率（毫升/分鐘）萬古霉素劑量（毫克/天）1001545901390801235701080609255077040620304652031010155第29頁/共74頁肌酐清除率計算公式當(dāng)只有血清肌酐濃度，可以根據(jù)以下公式計算出肌酐清除率。男性：體重（公斤）（140–年齡）72血清肌酐濃度（毫克/分升）女性：0.85以上數(shù)據(jù)第30頁/共74頁替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）

萬古霉素后第一個應(yīng)用于臨床的糖肽類；親脂性是萬古霉素的30-100倍，有極好的組織和細(xì)胞滲透性，半衰期很長；耐受性良好，毒副作用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功能損害和過敏反應(yīng)。成人劑量：200-400mgqd第31頁/共74頁林可霉素和克林霉素

克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；不良反應(yīng)

過敏；偽膜性腸炎；神經(jīng)肌肉阻滯；第32頁/共74頁磺胺類

磺胺對常見的細(xì)菌耐藥率很高；對于奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體的感染，磺胺是特效藥，對當(dāng)前院內(nèi)感染中分離率越來越高的嗜麥芽窄食單胞菌感染，磺胺也是幾種有效的抗菌藥物之一；磺胺體外試驗常對MRSA敏感，但本品單獨使用時耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確實，與其他藥物（如萬古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可增強萬古霉素的療效。第33頁/共74頁四環(huán)素類

四環(huán)素對常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療；強力霉素（多西環(huán)素）：該藥是美國社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一；對當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強力霉素亦是有效的藥物。第34頁/共74頁甲硝唑與替硝唑?qū)捬蹙邚姶蠡钚?，主要用于厭氧菌感染口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃竇炎及牙周炎。對滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲有抗菌活性濃度依賴抗生素不良反應(yīng)：過敏；粒細(xì)胞減少；周圍神經(jīng)炎等第35頁/共74頁抗菌素抗菌特點總結(jié)（一）一般G+

球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物

G–

桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)類主要針對G+

球菌：糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素只針對G–

桿菌：單環(huán)類第36頁/共74頁抗菌素抗菌特點總結(jié)（二）抗綠膿桿菌：頭孢他啶,頭孢哌酮,頭孢吡肟；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；環(huán)丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷類；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類抗厭氧菌：大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀類、四代喹諾酮對細(xì)胞內(nèi)致病菌有效的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮類，四環(huán)素類MRSA：萬古霉素，替考拉寧第37頁/共74頁抗菌素合理應(yīng)用第38頁/共74頁抗菌素PK/PD參數(shù)藥代動力學(xué)（PK）：即藥物的吸收、分布及清除，它與給藥方案一起，決定了血藥濃度的時間，從而決定了藥物的血漿半衰期與組織半衰期；藥效動力學(xué)（PD）：即藥物的抗菌活性與血藥和組織濃度的關(guān)系；根據(jù)PK/PD參數(shù)分為濃度依賴性抗生素和時間依賴型抗生素。第39頁/共74頁Time(hours)濃度AUCMIC重要參數(shù)：Cmax(Peak)Time>MIC曲線下面積:Time>MIC

Cmax/MICratio

AUC/MICratio第40頁/共74頁濃度依賴型抗菌素所用藥物的濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也相應(yīng)增加。包括：氟喹諾酮類，氨基糖甙類抗菌效果取決于峰濃度（Cmax）和濃度時間曲線下面積(AUC)，要求AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC大于10。多具有較長抗生素后效應(yīng)（PAE）第41頁/共74頁時間依賴型抗菌素包括：β-內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等殺菌效果在MIC的4～5倍時即處于飽和，殺菌效果不隨濃度和劑量增加而加大。血清濃度超過MIC時間（T>MIC）是其效能重要決定因素。青霉素的T>MIC需>50％；頭孢菌素類需>60％；碳青霉烯類需>40％多數(shù)僅產(chǎn)生很短的PAE甚至無PAE效應(yīng)；少數(shù)具有較長PAE。第42頁/共74頁抗生素后效應(yīng)抗生素的后效應(yīng)（PostantibioticEffect,PAE）是指細(xì)菌在接觸抗生素后，細(xì)菌生長持續(xù)受抑制的作用。第43頁/共74頁PAE與細(xì)菌和藥物種類的關(guān)系當(dāng)藥物作用于敏感的革蘭氏陽性球菌時，幾乎所有抗菌藥物均產(chǎn)生PAE；僅有部分抗菌素對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生PAE。對于革蘭氏陰性桿菌，氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素、氯霉素以及利福平等可產(chǎn)生PAE；β-內(nèi)酰胺類中僅有碳青霉烯類對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生較長的PAE。第44頁/共74頁常用抗菌藥物的PAE葡萄球菌屬鏈球菌屬腸桿菌假單胞菌屬青霉素++±--頭孢菌素類++±--碳青霉烯類+++萬古霉素++四環(huán)素++++++氯霉素++++利福平++++++大環(huán)內(nèi)酯類++++++甲氧芐胺嘧啶+±氨基糖苷類+++++喹諾酮類++++ 第45頁/共74頁抗菌素的PK/PD參數(shù)

及PAE對用藥方法的影響藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)及PAE決定了抗菌素的用藥濃度與用藥間隔時間；根據(jù)上述三個參數(shù)將抗菌素分為三類型第46頁/共74頁抗菌素分類及合理應(yīng)用抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物用藥方法時間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南每日3-4次或持續(xù)靜脈點滴時間依賴性（較長PAE）AUC0-24/MIC萬古霉素、碳青霉烯類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類每日2-3次給藥濃度依賴性AUC0-24/MIC或Cmax/MIC氨基糖甙類、氟喹諾酮、甲硝唑每日單次給藥特殊時間依賴性抗生素半衰期長羅氏芬阿齊霉素每日單次給藥第47頁/共74頁AB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeAboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值，如4h/8h=50%時間依賴性抗菌素第48頁/共74頁AB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值，如5h/8h=62%選MIC值低的藥時間依賴性抗菌素第49頁/共74頁A6hB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值，如4h/6h=67%增加給藥次數(shù)3次/天→4次/天A8h時間依賴性抗菌素第50頁/共74頁AB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值在允許范圍內(nèi)增加單次劑量：相當(dāng)于相對降低了MIC值B’A’時間依賴性抗菌素第51頁/共74頁常用抗菌藥物劑量環(huán)丙沙星:400mgq8h;左氧氟沙星400-750

mgqD亞胺培南：1gmq8hor500mgq6h;美羅培南1gmq8-6h哌拉西林/三唑巴坦：4.5gq8-6h頭孢吡肟（馬斯平）：2gq12-8h頭孢他啶：2gq12-8h慶大霉素or妥布霉素：7mg/kg/day阿米卡星20mg/kg/day400mgqD萬古霉素：1gq12h或500mgq8-6h第52頁/共74頁腎功能不全時抗生素應(yīng)用禁用：四環(huán)素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸避免應(yīng)用，確有用藥指征應(yīng)調(diào)整給藥方案（慎用），需進行血藥濃度檢測，或按照肌酐清除率調(diào)整給藥劑量和間期：氨基糖苷類，糖肽類，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液可應(yīng)用，適當(dāng)減少劑量：青霉素，羧芐西林，阿洛西林,頭孢唑林，頭孢噻吩，頭孢氨芐，頭孢拉定，頭孢呋新，頭孢西丁，頭孢他定，頭孢唑肟，頭孢吡肟，氨曲南，泰能，美平，喹諾酮類，磺胺類，氟康唑，吡嗪酰胺基本按原量應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類，大多數(shù)-內(nèi)酰胺類，甲硝唑，氯霉素，兩性霉素B，異煙肼

第53頁/共74頁肝功能不全時抗生素應(yīng)用避免使用：紅霉素酯化物，四環(huán)素，氯霉素，利福平，磺胺類,兩性霉素B，酮康唑，咪康唑，特比奈芬肝病時減量慎用：林可霉素，培氟沙星，異煙肼嚴(yán)重肝病時減量慎用：美洛西林，哌拉西林，阿洛西林，羧芐西林，頭孢噻吩，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮，紅霉素，克林霉素，甲硝唑，氟胞嘧啶，伊曲康唑基本按原量應(yīng)用：氨基糖苷類，糖肽類，喹諾酮類，青霉素，頭孢他定，頭孢他定等第54頁/共74頁抗生素的經(jīng)驗性應(yīng)用第55頁/共74頁

輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年輕、健康、輕度患者常見病原：肺炎鏈球菌、非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌，共48％）老年人或有基礎(chǔ)疾病者常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌（MSSA）、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、非抗綠膿桿菌三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類。第56頁/共74頁重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）無綠膿桿菌感染高危因素：非抗綠膿桿菌III代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類有綠膿桿菌感染高危因素：抗綠膿桿菌β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類或喹諾酮類第57頁/共74頁醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）早發(fā)HAP：住院5天以內(nèi)發(fā)生的HAP，如無MDR感染的危險因素，病原菌基本同CAP。晚發(fā)HAP：住院5天以上發(fā)生。感染病原體多為G-桿菌如：腸桿菌屬，肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌，不動桿菌，MRSAMDR（多藥耐藥菌）主要指：MRSA，銅綠假單孢菌，不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌第58頁/共74頁醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）MDR感染的危險因素90天前抗菌素治療史住院時間5天以上當(dāng)?shù)豈DR菌分離率高存在HCAP危險：本次感染前90天住院史（>2天）住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護理的定期到醫(yī)院接受血液透析治療的免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療

第59頁/共74頁無MDR危險因素、早發(fā)

院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA較敏感革蘭陰性桿菌

腸桿菌屬.大腸桿菌克雷伯菌屬.變形桿菌屬.粘質(zhì)沙雷菌屬推薦抗菌素:2代或無抗綠膿活性的3代頭孢菌素如羅氏芬或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南（Ertapenem）或左氧氟沙星，莫西沙星

第60頁/共74頁晚發(fā)、有MDR危險因素的重癥肺炎主要致病菌加上:綠膿桿菌不動桿菌

MRSA

抗綠膿的青霉素或頭孢他定，頭孢吡肟或氨曲南或亞胺培南，美羅培南或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上:氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮

加上:萬古霉素

第61頁/共74頁綠膿桿菌感染高危因素近期住院（90天內(nèi)）頻繁應(yīng)用抗生素結(jié)構(gòu)性肺病支氣管擴張重度COPD（FEV1<30%）

肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者人工氣道、機械通氣患者聯(lián)合用藥，治療10-14天第62頁/共74頁厭氧菌感染高危因素存在誤吸或誤吸高危因素發(fā)病前醉酒、嘔吐史神志障礙、飲水進食嗆咳氣管插管過程中誤吸口腔衛(wèi)生不佳痰液惡臭肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并有肺膿腫形成第63頁/共74頁金葡菌感染高危因素糖尿病、頭部外傷急性呼吸道傳染病后長期應(yīng)用抗生素或免疫機能受抑制患者ICU發(fā)生的肺炎肺炎進展快，全身癥狀重多發(fā)肺膿腫最終確診依靠培養(yǎng)第64頁/共74頁明確病原菌的抗菌素治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素選用MIC值低的抗菌素正確留取痰標(biāo)本結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準(zhǔn)確性如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不符，以臨床為準(zhǔn)第65頁/共74頁培養(yǎng)結(jié)果判定合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5確定感染：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌;②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/mL(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/mL(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染ＢＡＬ標(biāo)本≥103cfu/mL(+);③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高;④血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高;⑤血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。第66頁/共74頁培養(yǎng)結(jié)果判定有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++);②合格痰標(biāo)本少量生長,但與徐片鏡檢結(jié)果一致