抗菌藥臨床應(yīng)用管理常態(tài)化策略

抗菌藥臨床應(yīng)用管理常態(tài)化策略第1頁(yè)/共82頁(yè)抗菌藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治開展為期3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)2級(jí)以上公立醫(yī)院的抗菌藥臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范針對(duì)臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決2級(jí)以上醫(yī)院要設(shè)置感染科和臨床微生物室，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于30%抗菌藥物采購(gòu)目錄要在衛(wèi)生行政部門備案，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，2級(jí)不超過35種。確實(shí)需要目錄以外的，須經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請(qǐng)的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類2023/4/92第2頁(yè)/共82頁(yè)建立臨床應(yīng)用管理體系行政管理技術(shù)規(guī)范監(jiān)測(cè)監(jiān)控教育培訓(xùn)從醫(yī)務(wù)人員、管理人員和普通大眾入手，最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)2023/4/93第3頁(yè)/共82頁(yè)措施得力質(zhì)量萬里行與抗菌藥應(yīng)用整治結(jié)合檢查制定了分級(jí)管理、指導(dǎo)原則和辦法那一條都離不開專家的支持，當(dāng)然也包括藥學(xué)界全力支持藥師作為醫(yī)療工作的重要技術(shù)支持系統(tǒng)，應(yīng)在處方合理性評(píng)價(jià)，促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，防止用藥失誤，濫用藥物，維護(hù)患者正當(dāng)用藥權(quán)益等方面發(fā)揮更大的作用

2023/4/94第4頁(yè)/共82頁(yè)整治活動(dòng)的成績(jī)品種數(shù)和使用強(qiáng)度都明顯下降－品種由70余種（11年）下降到43種（12年）－使用率：住院由67.3%（10年）下降到54.2%（12年），清潔切口預(yù)防用藥率由95.4%下降到54.9%，其他手術(shù)從97.3%下降到77.5%－使用強(qiáng)度（DDD/100人·天）由2010年的77.6，下降到2012年的59.8為使管理常態(tài)化制定了標(biāo)準(zhǔn)治療指南2023/4/95第5頁(yè)/共82頁(yè)完善管理制度和技術(shù)干預(yù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》部長(zhǎng)令84號(hào)，

分級(jí)管理（非限制、限制、特殊）是亮點(diǎn)抗菌藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治2010《抗菌藥物臨床臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)與抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)《國(guó)家抗微生物治療指南》2023/4/96第6頁(yè)/共82頁(yè)取得巨大成功國(guó)外認(rèn)可、祝賀中國(guó)取得的成績(jī)專業(yè)技術(shù)人員、企業(yè)的支持減輕負(fù)擔(dān)，耐藥菌下降，門診水平提升得到廣泛認(rèn)可對(duì)我國(guó)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)改變帶來深刻影響對(duì)企業(yè)，世界生態(tài)的影響深遠(yuǎn)2023/4/97第7頁(yè)/共82頁(yè)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示院內(nèi)金黃葡萄球菌中MRSA檢出率達(dá)70%大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)三代頭孢耐藥率超過50%大腸桿菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率約70%ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥超過60%，甚至出現(xiàn)不少全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥相關(guān)的院內(nèi)感染，極易導(dǎo)致重癥肺炎，敗血癥治療的失敗加強(qiáng)合理用藥和臨床病原學(xué)診斷水平，采取切實(shí)可行的院內(nèi)感染控防措施2023/4/98第8頁(yè)/共82頁(yè)附加損害指造成生態(tài)學(xué)不良影響

－因抗菌藥選用不當(dāng)，出現(xiàn)耐藥菌株，導(dǎo)致耐藥菌的定植或感染。頭孢菌素或喹諾酮抗菌治療易造成－和環(huán)境和空氣污染一樣重要損害的風(fēng)險(xiǎn)可以通過多種流行病學(xué)研究，針對(duì)不同的抗生素種類進(jìn)行評(píng)估－頭孢菌素相關(guān)與隨后的細(xì)菌感染:耐萬古霉素的腸球菌,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷白桿菌,耐β-內(nèi)酰胺酶類不動(dòng)桿菌屬,以及艱難梭菌－喹諾酮類相關(guān)的細(xì)菌感染:MRSA感染,并增加革蘭陰性桿菌諸如銅綠假單孢菌（綠膿桿菌）的喹諾酮耐藥性。三代頭孢菌素與喹諾酮類似乎都不適合在醫(yī)院作為“主力”抗菌治療而持續(xù)應(yīng)用2023/4/99第9頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/910

產(chǎn)EBSLs率

年度總DDDs大腸埃希菌肺炎克雷伯菌平均

2006

101.57

35.5

23

29.25

2007

115.53

36.9

29.3

33.1

2008

139.63

39.2

20.4

29.8

2009

161.81

46.5

27

36.75

2010

191.05

44.6

31.6

37.6抗菌藥物總DDDs（萬日）與Gˉ產(chǎn)ESBLs率間的相關(guān)性第10頁(yè)/共82頁(yè)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2013-5-7繼續(xù)開展專項(xiàng)整治活動(dòng)

－品種規(guī)定，臨床應(yīng)用情況調(diào)查，感染科設(shè)置，完善技術(shù)支撐體系，分級(jí)管理制度,杜絕違規(guī)越級(jí)處方；目錄動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)的品規(guī)，退、換的不得再入目錄加大指標(biāo)管制力度

－使用率不超過：住院60%，門診20%，急診40%更加嚴(yán)格、針對(duì)性強(qiáng)的監(jiān)督措施和指標(biāo)管理常態(tài)化2023/4/911第11頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/9

12微生物和疾病首選藥物備用藥物格蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌不產(chǎn)酶株青霉素頭孢一、林可產(chǎn)酶株耐酶青霉素頭孢一、林可耐甲氧西林株萬古萬古＋利福平萬古＋慶大環(huán)丙磷霉素骨髓炎克林

環(huán)丙格蘭陰性球菌淋球菌諾氟沙星大環(huán)、四、頭孢氨芐＋舒腦膜炎球菌青霉素＋SD氯霉素、頭孢呋辛、噻肟、曲松格蘭陰性桿菌大腸桿菌慶大

環(huán)丙、阿米、哌拉、頭二、氨芐＋舒克雷伯桿菌（肺炎桿菌）慶大、四阿米、哌拉、氧氟沙星、氨芐＋舒銅綠假單胞菌尿道感染環(huán)丙、慶大派拉、妥布、阿米、多黏類其他感染羧芐＋慶大、環(huán)丙阿米、哌拉＋慶大、頭三、多黏類抗菌藥的選擇入門第12頁(yè)/共82頁(yè)青霉素類高效、低毒、臨床應(yīng)用廣泛。一般用量下毒性不明顯，但大劑量注射對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的毒性，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括過敏性休克等芐星青霉素抗菌譜與青霉素相仿，更為長(zhǎng)效，吸收較慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。血濃度較低，不能用于重急性感染，僅于敏感菌所致的輕中度感染，風(fēng)心病及風(fēng)濕熱病人的長(zhǎng)期治療。我國(guó)基藥2012版目錄：青霉素、芐星青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀

（價(jià)格相對(duì)偏高）2023/4/913第13頁(yè)/共82頁(yè)14不耐酶青霉素青霉素G：對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）臨床適應(yīng)證：首選：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)：過敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不良反應(yīng)發(fā)生率低青霉素仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級(jí)醫(yī)院必備抗菌藥2023/4/9第14頁(yè)/共82頁(yè)15化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：首選青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生2023/4/9第15頁(yè)/共82頁(yè)16耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：對(duì)甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具有良好抗菌活性G-菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥臨床適應(yīng)證：MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染，對(duì)于MSSA感染療效優(yōu)于萬古霉素苯唑西林每日4～6g，分3～4次靜滴，嚴(yán)重感染可加至12g/d2023/4/9第16頁(yè)/共82頁(yè)氨芐西林、阿莫西林氨芐西林和阿莫西林的抗菌譜較青霉素更廣泛，毒性極低，且前者更易產(chǎn)生耐藥性。阿莫西林口服吸收快且完全，生物利用度達(dá)60～75%對(duì)化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但遜于青霉素。對(duì)多數(shù)葡萄球菌感染無效，對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等阿莫西林臨床多用

2023/4/917第17頁(yè)/共82頁(yè)18哌拉西林對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證：銅綠假單胞菌和各種敏感G－桿菌所致的敗血癥，呼吸道、尿路、膽道、腹腔，婦科、皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類合用

二級(jí)醫(yī)院應(yīng)備有2023/4/9第18頁(yè)/共82頁(yè)19青霉素、頭孢菌素皮試臨床約有1%～10%對(duì)?-內(nèi)酰胺類抗生素出現(xiàn)過敏反應(yīng)青霉素規(guī)定需做皮試使用青霉素前須詳細(xì)詢問病史既往用藥史及藥物過敏史，包括青霉素類及其他藥物食物過敏史過敏性疾病史如過敏性哮喘，家族史頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3%～6％（10%～20%）

青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試無規(guī)定，也無國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)按說明書規(guī)定，主張做：用什么，做什么（300μg/ml，NS）2023/4/9第19頁(yè)/共82頁(yè)20頭孢菌素特性比較G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++2023/4/9第20頁(yè)/共82頁(yè)一代頭孢特點(diǎn)：－對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿等有活性－對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定－T1/2大多較短，不易進(jìn)腦脊液（CSF）－對(duì)腎臟有一定毒性品種：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐（口服）2023/4/921第21頁(yè)/共82頁(yè)一代頭孢適應(yīng)證頭孢唑林

：血濃度高，T1/2略長(zhǎng)，對(duì)酶穩(wěn)定性相對(duì)較高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐

：抗菌作用略差,用于輕中度呼吸道、尿路、皮膚感染頭孢拉定

：抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐頭孢羥氨芐：口服頭孢硫脒：體外對(duì)腸球菌有抗菌活性2023/4/922第22頁(yè)/共82頁(yè)二代頭孢特點(diǎn)－對(duì)G+菌作用與一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌作用，對(duì)綠膿無活性－對(duì)?-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定－在腦脊液中達(dá)一定濃度－腎毒性輕適應(yīng)癥－敏感菌所致呼吸道、尿路、腹腔、中樞感染頭孢呋辛（鈉、酯）2023/4/923第23頁(yè)/共82頁(yè)三代頭孢特點(diǎn)－對(duì)葡萄球菌的作用較一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好－對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定－腦脊液中達(dá)一定濃度－基本無腎毒性品種：

－頭孢噻肟、頭孢曲松

－頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺－頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）2023/4/924第24頁(yè)/共82頁(yè)頭孢曲松/頭孢噻肟

對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G-菌有良好作用。糞淋球菌和MRSA對(duì)曲松耐藥約40%的藥物由肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松T1/2

6～8h

－可透過血腦屏障，進(jìn)入羊水和骨骼；約2/3經(jīng)腎、1/3由肝原型排出，尿和膽汁中濃度較高G-菌對(duì)噻肟

－耐藥率較高，以ESBLs、

CTX-M型為主－T1/2

1h適應(yīng)癥：敏感菌和PISP（青霉素中介）所致呼吸道、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2023/4/925第25頁(yè)/共82頁(yè)頭孢他啶對(duì)G+菌作用與一代相似或差對(duì)G-菌作用突出，對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)，超過其他β-內(nèi)酰胺類和氨基苷類腸球菌、MRSA、李斯特菌、難辨梭狀芽孢桿菌和脆弱擬桿菌對(duì)其耐藥體內(nèi)分布廣泛，心肌中也有一定濃度體內(nèi)不代謝，原型經(jīng)腎排泄，T1/2

2h遇碳酸氫鈉不穩(wěn)當(dāng)，不宜配伍2023/4/926第26頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/927項(xiàng)目呋

辛唑

啉曲

松他

啶拉

定氨

芐報(bào)告總數(shù)5463307525260415383586552

致死數(shù)81

1.5%3541.2%260

0.5%680.4%20.3%10.2%

腎衰數(shù)1532.8%795

2.6%3570.7%1390.9%10.2%20.4%FDAMedwatch系統(tǒng)收集的頭孢類抗菌藥物的ADR報(bào)告數(shù)2003年第4季度至2012年第3季度FDAMedwatch系統(tǒng)收集到的6種頭孢類抗菌藥物的ADR報(bào)告數(shù)第27頁(yè)/共82頁(yè)28含酶抑制劑復(fù)方的要求藥動(dòng)學(xué)：合劑的兩個(gè)藥物的T1/2應(yīng)接近藥效學(xué)：兩藥的比例應(yīng)合理，達(dá)到最大的抑菌作用2023/4/9第28頁(yè)/共82頁(yè)29酶抑制劑舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用抑制質(zhì)粒編碼β-內(nèi)酰胺酶（包括廣譜頭孢他啶和頭孢噻肟水解酶）。強(qiáng)度：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性不增強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性2023/4/9酶抑制劑第29頁(yè)/共82頁(yè)30含酶抑制劑復(fù)方的適應(yīng)證產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β-內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染2023/4/9第30頁(yè)/共82頁(yè)31阿莫西林/克拉維酸（5:1）有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦（2:1）

腎功能損害者必須調(diào)整劑量哌拉西林/他唑巴坦（8:1）替卡西林/克拉維酸（15:1、15:2）阿莫西林/美洛西林/哌拉西林＋舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦（2:1、1:1）常用含酶抑制劑復(fù)方2023/4/9第31頁(yè)/共82頁(yè)32含酶抑制劑復(fù)方比較腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌屬M(fèi)RSA阿莫西林/克拉維酸++－－++++++++－氨芐西林/舒巴坦+－+++++++++－哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++－替卡西林/克拉維酸+++NA+++++－頭孢哌酮/舒巴坦++++++++++++±－2023/4/9第32頁(yè)/共82頁(yè)碳青霉烯類抗菌譜廣

—對(duì)G+G-對(duì)需氧菌和厭氧菌具有抗菌作用

—有較好的耐酶性能，與其他?-內(nèi)酰胺類較少出現(xiàn)交叉耐藥治療呼吸道、尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染，總有效率為80%。主要用于：產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜感染對(duì)厭氧菌作用優(yōu)異，對(duì)銅綠假單胞菌無效亞胺培南、美羅培南、厄他培南2023/4/9332023/4/933第33頁(yè)/共82頁(yè)亞胺培南-西司他汀抗菌譜廣

—對(duì)G+G-需氧菌和厭氧菌具有抗菌作用

—有較好的耐酶性能，與其他?-內(nèi)酰胺類較少出現(xiàn)交叉耐藥西司他汀是腎肽酶抑制劑，使亞胺培南在腎不受破壞和減少排泄。腎功不全需調(diào)整劑量T1/2

約1h偶引起偽膜性腸炎2023/4/934第34頁(yè)/共82頁(yè)單環(huán)?-內(nèi)酰胺類-氨曲南主要作用于PBP3,抑制細(xì)胞壁合成。－對(duì)一些G－菌（大腸、克雷伯奇異變形、銅綠假單胞等）有抗菌作用，抗?-內(nèi)酰胺酶性能較強(qiáng)，對(duì)一些耐?-內(nèi)酰胺類菌株有效，與氨基苷類合用可加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌和腸桿菌屬的作用T1/2

1.7h用于呼吸道、皮膚軟組織、腹腔、婦科、胸腔感染和敗血癥與青霉素不存在交叉過敏，但仍慎用；孕婦慎用與氨基苷類合用腎毒性相對(duì)增強(qiáng)2023/4/935第35頁(yè)/共82頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)（2-1）通常是抑菌劑，高濃度對(duì)很敏感細(xì)菌具殺菌作用抗菌譜窄

需氧G+和G-球菌和桿菌、部分厭氧菌、不典型病原體不同品種間交叉耐藥

僅5%青霉素敏感對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥，而60%青霉素耐藥株對(duì)其耐藥堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)

尿路感染時(shí)要堿化尿液（非離子化藥物對(duì)細(xì)胞有較高滲透力，pH偏堿性時(shí)其抗微生物作用增強(qiáng)）血藥濃度低在前列腺濃度相對(duì)較高，為血漿濃度的40%，母乳濃度也較高2023/4/936第36頁(yè)/共82頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)（2-2）藥物不易透過血腦屏障主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體由于過度使用，造成耐藥菌株的日益增多。不同品種之間存在交叉耐藥性2023/4/937第37頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/938吸收分布排泄紅霉素易被胃酸破壞，腸道吸收組織和體液中有廣泛的分布，除腦脊液外，均可達(dá)抗菌有效濃度主要經(jīng)膽汁排泄，部分腸道重吸收，尿液排出7～15％羅紅霉素耐酸，生物利用度高72～85％，進(jìn)食使吸收減少滲透性好T1/2較長(zhǎng)，8.4～15.5h，膽管、肺、尿排泄克拉霉素胃酸穩(wěn)定，有首過效應(yīng)，生物利用度僅為50～55％，代謝產(chǎn)物具活性，食物不改變吸收組織和細(xì)胞穿透性好尿液濃度高阿奇霉素胃酸穩(wěn)定，吸收迅速，生物利用度37～40％，T1/248～72h（40～68）組織濃度為血藥濃度10～100倍主要以原形自膽管、小部分自尿排出大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn)第38頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/939紅霉素金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎球菌、淋球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、脆弱擬桿菌和梭狀桿菌以外的厭氧菌軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、螺旋體羅紅霉素對(duì)流感桿菌、卡他莫拉菌的作用比紅霉素弱，對(duì)厭氧菌與紅霉素相仿，對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌作用略強(qiáng)于紅霉素克拉霉素對(duì)G+菌的抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)流感桿菌的抗菌活性較紅霉素增高，對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、溶脲脲原體最強(qiáng)阿奇霉素對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌抗菌活性較紅霉素強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)，部分腸桿菌科細(xì)菌敏感，對(duì)肺炎支原體作用最強(qiáng)大環(huán)內(nèi)脂類抗菌譜和抗菌活性第39頁(yè)/共82頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類ADR胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐機(jī)制：內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動(dòng)素釋放而刺激胃腸蠕動(dòng)。肝損害：以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害耳毒性：耳聾為主，聽力下降，前庭功能受損劑量高于4g時(shí)易發(fā)生用藥1～2周時(shí)出現(xiàn)老年腎功能不良者發(fā)生機(jī)會(huì)多靜脈給藥?？梢娧ㄐ造o脈炎，肌肉或皮下注射會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死心臟毒性：心電圖復(fù)極異常、Q-T間期延長(zhǎng)、惡性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速藥疹、藥物熱溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭等罕見2023/4/940第40頁(yè)/共82頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類的藥物相互作用只有紅霉素和克拉霉素細(xì)胞色素p450酶的抑制劑，可使很多藥物清除率降低：茶堿類地高辛 卡馬西平 環(huán)孢素阿司咪唑 西沙必利

華法林2023/4/941第41頁(yè)/共82頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類-臨床需求鏈球菌感染：咽炎、猩紅熱、丹毒（用于青霉素過敏患者）百日咳：攜帶者的治療/密切接觸人員的預(yù)防白喉：

－根除白喉棒狀桿菌－不能改變白喉棒狀桿菌急性感染進(jìn)程幽門螺桿菌：克拉霉素應(yīng)用最廣性傳播性疾?。⊿TD）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。地紅霉素的適應(yīng)癥中提到

2023/4/942第42頁(yè)/共82頁(yè)

泌尿生殖系統(tǒng)感染-支原體感染

相關(guān)疾病敏感試驗(yàn)/紅霉素

肺炎支原體（M.pneumoniae）人型支原體（M.hominis）

解脲支原體（M.ureaplasma）

發(fā)酵支原體（M.fermentans）

*阿奇霉素和克林霉素敏感**可有部分耐藥支原體肺炎盆腔炎、腎盂腎炎盆腔炎、流產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后熱非淋菌尿道炎、尿道前列腺炎、附睪炎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、死胎發(fā)熱、嘔吐、腹瀉和關(guān)節(jié)感染敏感耐藥敏感**耐藥*2023/4/943第43頁(yè)/共82頁(yè)

相關(guān)疾病

治療

泌尿生殖系統(tǒng)感染-衣原體感染泌尿生殖系統(tǒng)感染:尿道炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、附睪炎及性病淋巴肉芽腫沙眼和包含體結(jié)膜炎新生兒/嬰幼兒感染:結(jié)膜炎、肺炎沙眼衣原體紅霉素2g/日，分4次，2～3周阿奇霉素1g/日羅紅霉素0.15g日2次克拉霉素0.5g日2次7～14天0.5%紅霉素軟膏紅霉素40mg/kg.d，4次/日共10～14天。2006美國(guó)CDC性傳播疾病指南推薦衣原體感染的治療方案阿奇霉素是治療沙眼衣原體感染的一線選擇WilliamM.Geisleretal.ClinInfectDis2007；44s77-s832023/4/944第44頁(yè)/共82頁(yè)克林霉素吸收–IV和口服快速和完全吸收(F=90%)，食物對(duì)吸收影響極小不是大環(huán)內(nèi)酯類外派泵的底物，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的外排機(jī)制菌株，對(duì)克林霉素仍敏感

分布－無論P(yáng)O還是IV血清濃度極佳－廣泛分布于各種體液及包括骨骼在內(nèi)的組織中，腦脊液中不能達(dá)到有意義的濃度－可透過胎盤，滲入乳汁，禁用于孕婦及嬰兒排泄－主要在肝臟代謝，嚴(yán)重肝功能衰竭者可能發(fā)生積蓄，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量－代謝產(chǎn)物主要從尿和膽汁排泄。T1/22.5～3h－透析時(shí)不被清除2023/4/945第45頁(yè)/共82頁(yè)

臨床需求體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高臨床應(yīng)用

-對(duì)需氧的G＋球菌及較敏感的厭氧菌引起的嚴(yán)重感染

-敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染

-盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對(duì)其耐藥性增加的問題沒有臨床合并應(yīng)用的指征

－克林霉素、紅霉素與氯霉素雖結(jié)構(gòu)不同，但它們均作用于同一部位，從而這些抗生素之一對(duì)核糖體結(jié)合均可抑制其它兩藥與該核糖體的相互作用。2023/4/946第46頁(yè)/共82頁(yè)臨床常見抗感染藥對(duì)P450酶的抑制劑CYP1A2環(huán)丙沙星、氟喹諾酮CYP2C19氯霉素、酮康唑、丙磺舒CYP2C9氟康唑、伏立康唑、異煙肼CYP2D6特比萘芬CYP3A4、5、7克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、泰利霉素、紅霉素、氟康唑、氯霉素、諾氟沙星、伏立康唑2023/4/947第47頁(yè)/共82頁(yè)臨床常見抗感染藥對(duì)P450酶的誘導(dǎo)劑CYP1A2萘夫西林CYP2B6利福平CYP2C8利福平CYP2C19利福平CYP2D6利福平CYP2E1異煙肼CYP3A4、5、7利福布汀、利福平2023/4/948第48頁(yè)/共82頁(yè)清潔手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物推薦作為某些手術(shù)中的預(yù)防用藥但在醫(yī)療實(shí)踐中，手術(shù)預(yù)防用藥經(jīng)常無適應(yīng)證而用藥不必要的預(yù)防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機(jī)會(huì)提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產(chǎn)生2023/4/949第49頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/950手術(shù)預(yù)防用藥的目的和指征預(yù)防手術(shù)部位感染。指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染指征

—易感因素多

—手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)

—術(shù)中污染多一般清潔切口手術(shù)（頭頸、軀干、四肢的體表，無植入的腹股溝疝修補(bǔ)，甲狀腺腺瘤、乳腺纖維腺瘤切除等）大多無須使用第50頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/951預(yù)防使用適應(yīng)證2類清潔-污染切口及部分3類污染切口（進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重（開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥）植入物有感染高危因素第51頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/952預(yù)防用藥基本原則外科預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的消毒技術(shù)和無菌操作手術(shù)感染預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前半～2h，手術(shù)超過3h加一次清潔小手術(shù)一般不給預(yù)防用藥。一旦發(fā)生感染將引起手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果的清潔手術(shù)，預(yù)防用藥不超過24h污染手術(shù)一般用藥3天第52頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/953手術(shù)部位抗菌藥選擇頭頸部手術(shù)經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)心臟手術(shù)血管手術(shù)乳房腹外疝手術(shù)應(yīng)用植入物或假體手術(shù)骨科手術(shù)胸外手術(shù)一代頭孢一代頭孢＋甲硝唑一、二代頭孢、曲松一代頭孢一代頭孢一代頭孢一、二代頭孢一、二代頭孢一、二代頭孢、曲松常見手術(shù)預(yù)防感染用抗菌藥（2-1）第53頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/954手術(shù)部位抗菌藥選擇胃十二指腸手術(shù)膽道手術(shù)闌尾手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)泌尿系手術(shù)婦科手術(shù)二代頭孢二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松、哌酮、哌酮-舒巴坦二代頭孢或噻肟；＋甲硝唑二代頭孢或曲松/噻肟；＋甲硝唑二代頭孢；環(huán)丙沙星二代頭孢或曲松/噻肟；＋甲硝唑常見手術(shù)預(yù)防感染用抗菌藥（2-2）注意：對(duì)頭孢過敏者可選克林；MRSA發(fā)生率高的單位，如進(jìn)行異物植入手術(shù)，可選用萬古霉素預(yù)防感染。氟喹諾酮除泌尿系手術(shù)外，不得做其他系統(tǒng)預(yù)防用藥第54頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/955圍手術(shù)預(yù)防用抗菌藥的問題適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，使用率過高藥物選擇不合理聯(lián)合用藥過多用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)用法用量不規(guī)范第55頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/956預(yù)防使用利益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)利益：降低或杜絕感染，減少麻煩。有利于患者、醫(yī)者和醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)：浪費(fèi)資源、增加患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)、不良反應(yīng)、耐藥菌生產(chǎn)（潛在）。缺少證據(jù)、不符合規(guī)范、不合理用藥有循證依據(jù)，為醫(yī)療決策和藥物治療所用第56頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/957無高危因素的三種清潔手術(shù)預(yù)防用藥臨床研究

探討無高危因素的三種清潔手術(shù)無須預(yù)防用藥的研究。方法：選擇2009年7月-2011年4月在我院住院需進(jìn)行乳腺、疝氣、甲狀腺手術(shù)無高危因素患者63例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組在嚴(yán)格的無菌操作條件下進(jìn)行手術(shù)治療，僅采用聚維酮溶液消毒，對(duì)照組手術(shù)前30min給予五水頭孢唑林1-2g，靜脈滴注，兩組遵從嚴(yán)格的無菌操作要求進(jìn)行手術(shù)，對(duì)比兩組術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、切口感染率、住院藥費(fèi)及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果：兩組術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、切口感染率和術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組住院藥費(fèi)明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：無菌手術(shù)切口感染與預(yù)防性使用抗菌藥物無關(guān)，無高危因素清潔手術(shù)我們不推薦常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染。第57頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/958組別n體溫恢復(fù)正常時(shí)間住院時(shí)間住院藥費(fèi)（h）（d）（元）試驗(yàn)組43

32.4±6.2

5.1±2.

845.78±263.66對(duì)照組40

31.9±7.1

5.4±2.6

972.67±272.88

t

0.3423

0.5688

2.1542

P

0.7330

0.5711

0.0342兩組術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院藥費(fèi)比較X±s第58頁(yè)/共82頁(yè)2023/4/959組別n切口感染

例（%）試驗(yàn)組43

1（2.32）對(duì)照組40

1（2.50）

P

1.0000兩組術(shù)后切口感染率比較

兩組術(shù)后切口感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異兩組術(shù)后切口感染率比較第59頁(yè)/共82頁(yè)治療MRSA的抗菌藥老的藥：萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧，復(fù)方新諾明新的藥：利奈唑胺頭孢吡普（Ceftobiprole）

替加環(huán)素（Tigecycline）

頭孢洛林（Ceftaroline）

2023/4/960第60頁(yè)/共82頁(yè)MRSA的特性MRSA是指這種金葡菌株對(duì)甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林等異惡唑類青霉素均耐藥，對(duì)已上市的β-內(nèi)酰胺類均耐藥分類根據(jù)來源不同可分為

—醫(yī)院獲得性（health-are-associateMRSA，HA-MRAS）入院接觸醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員48h以后，原本正常部位分離到的病原菌，這種病原菌往往對(duì)多種抗菌藥物耐藥（多重耐藥）

—社區(qū)獲得性（community-acquiredMRSA

CA-MRSA）是一種新型菌株。與HA-MRAS有明顯不同，患者未接觸過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保健場(chǎng)所。CA-MRSA大多僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感。但能產(chǎn)生殺白細(xì)胞素（Panton-ValentineLeukocidin，PVL），主要引起皮膚軟組織感染。少數(shù)可引起菌血癥或致死性肺炎因患者與病原菌非固定不變的，隨著人流，二者間可以不斷流動(dòng)

－CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院，并在醫(yī)院傳播；醫(yī)院獲得性MRSA也可由患者帶入社區(qū)，引起感染2023/4/961第61頁(yè)/共82頁(yè)感染治療難度較大MRSA和MSSA向宿主的細(xì)胞表面或細(xì)胞外環(huán)境排出一系列的致病因子（30余種）而致病。如殺白細(xì)胞素、葡萄球菌A蛋白、類紅素、過氧化氫酶……

—CA-MRSA產(chǎn)生雙組分葡萄球菌細(xì)胞膜毒（PVL），可導(dǎo)致白細(xì)胞破壞和組織壞死的外毒素，可引起膿腫和/或嚴(yán)重肺炎

—HA-MRSA則很少產(chǎn)生PVL

—提示CA-MRSA致病力比HA-MRSA更強(qiáng)英國(guó)的一項(xiàng)大型的臨床研究表明，不斷增加的抗菌素使用與CA-MRSA的發(fā)生有關(guān)。已有許多證據(jù)表明MRSA耐藥性的產(chǎn)生與β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗生素的不當(dāng)使用有直接關(guān)系。不僅會(huì)引起MRSA的過渡生長(zhǎng)，而且還會(huì)提高M(jìn)RSA的病原性有證據(jù)表明MRSA的治療困難，可能與其廣泛耐藥和毒性提高有關(guān)2023/4/962第62頁(yè)/共82頁(yè)MRSA耐藥機(jī)制（2-1）藥物作用靶位改變

—主要是新靶蛋白（青霉素結(jié)合蛋白）的產(chǎn)生，改變了抗菌素作用的位點(diǎn)產(chǎn)生藥物滅活酶

—β-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致耐藥；氨基糖苷類滅活酶導(dǎo)致對(duì)氨基糖苷類耐藥；還可產(chǎn)生MSL滅活酶導(dǎo)致對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類，鏈霉素和林可霉素類耐藥2023/4/963第63頁(yè)/共82頁(yè)MRSA耐藥機(jī)制（2-2）細(xì)胞壁通透性改變

—MRSA的肽聚糖合成增多，使細(xì)胞壁變厚，妨礙糖肽類抗菌藥物進(jìn)入細(xì)胞與肽聚糖前體相互作用，導(dǎo)致對(duì)糖肽類藥物的低水平耐藥主動(dòng)外排泵的作用

—MRSA天然具有的外排泵系統(tǒng)，可將抗菌藥物主動(dòng)排出，降低藥物濃度，導(dǎo)致多種多重耐藥。某些藥物，如喹諾酮類可促進(jìn)該泵的活性2023/4/964第64頁(yè)/共82頁(yè)MRSA藥物的治療區(qū)別感染是CA-MRSA還是HA-MRSA引起HA-MRSA感染幾乎都是多重耐藥菌株，尤其是在ICU和燒傷病房，對(duì)疑似重度MRSA感染患者經(jīng)驗(yàn)性首選萬古霉素，以后再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物常用萬古霉素、替考拉寧等糖肽類抗菌藥物，還有利奈唑胺和作用最強(qiáng)的氨基糖苷類阿貝卡星（萬古霉素為首選）。還有替加環(huán)素、達(dá)托霉素等2023/4/965第65頁(yè)/共82頁(yè)P(yáng)K/PD萬古霉素在血液中濃度高，在胸、腹水中濃度也高但在肺組織中的濃度只有血液濃度的40%左右。利耐唑胺組織分布較好，能較好地分布在肺、骨、腦組織中。阿貝卡星有效范圍和安全范圍狹窄，該藥為濃度依賴性抗菌素，臨床用藥須考慮Cmax/MIC>8來確保臨床療效。無論對(duì)β-內(nèi)酰胺類體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，均視為耐藥，不能選擇該類藥物制定治療方案時(shí)還要充分考慮感染部位，病情輕重等不同情況，選擇藥物2023/4/966第66頁(yè)/共82頁(yè)萬古霉素的臨床應(yīng)用（3-1）呼吸系統(tǒng)感染中重度肺部感染應(yīng)選擇萬古霉素、利奈唑胺、阿貝卡星等藥物治療，必要時(shí)還可與其他藥物聯(lián)用。

－失敗率可在40%以上，可能與使用藥物劑量不足有關(guān)－建議萬古的血清谷濃度要控制在15～20mg·L-1以上－去甲萬古霉素、利奈唑胺與萬古霉素療效相當(dāng)

－利奈唑胺在治療以MRSA為主引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素骨、關(guān)節(jié)感染MRSA引起骨、關(guān)節(jié)感染應(yīng)該考慮外科綜合治療。以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為參考。建議用糖肽類或和利福平或夫西地酸聯(lián)合靜脈給藥2023/4/967第67頁(yè)/共82頁(yè)萬古霉素的臨床應(yīng)用（3-2）菌血癥和心內(nèi)膜炎人工裝置、靜脈導(dǎo)管、手術(shù)，葡萄球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎，因MRSA引起的菌血癥用萬古霉素治療效果優(yōu)于替考拉寧。用糖肽類或利奈唑胺療程不少于14d。有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高危因素或已并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎患者用藥時(shí)間需在42d以上。泌尿系統(tǒng)感染以G－為多，但不能忽略G＋感染。檢測(cè)表明MRSA對(duì)呋喃妥因耐藥率為12.9%，對(duì)甲氧芐氨嘧啶耐藥率為36.4%?！?007年我國(guó)報(bào)道葡萄球菌屬對(duì)甲氧芐氨嘧啶耐藥率為26.2%，磷霉素為33.7%，利福平49.0%。對(duì)單純泌尿系統(tǒng)感染可根據(jù)藥敏選擇上述藥物。但如果為復(fù)雜泌尿系統(tǒng)感染，尤其有外科膿毒血癥，應(yīng)該考慮全身用糖肽類抗菌素治療。2023/4/968第68頁(yè)/共82頁(yè)萬古霉素的臨床應(yīng)用（3-3）皮膚軟組織感染

—癤腫、膿皰病和單純皮膚潰瘍等主要病原菌為金萄菌，如在社區(qū)獲得的感染一般對(duì)夫西地酸和莫匹羅星敏感，而對(duì)紅霉素、青霉素耐藥率較高。建議局部使用夫西地酸及莫匹羅星治療。小的膿腫，周圍無蜂窩組織炎，應(yīng)切開膿腫引流，可不全身用藥。

—如果膿腫周圍有蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎、糖尿病患者足部潰瘍，潰瘍部位有MRSA定植的患者。如為門診及社區(qū)獲得MRSA引起者可用多西環(huán)素、復(fù)方新諾明或克林霉素治療有效。不佳者改用糖肽類或利耐唑胺。

—對(duì)較嚴(yán)重感染或有菌血癥高度風(fēng)險(xiǎn)者，建議靜脈注射糖肽類藥物、利耐唑胺、也可用達(dá)托霉素治療。如糖尿病足以MRSA為主要病原體混合感染也可考慮用替加環(huán)素。2023/4/969第69頁(yè)/共82頁(yè)萬古霉素治療G＋的新進(jìn)展（2-1）金葡菌敏感性和耐藥性的劃分界限變化

—臨床證據(jù)，如果金葡菌的MIC≥4mg·L-1，用萬古霉素治療難以成功治愈。2006年，美國(guó)臨床及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)(CLSL)降低了萬古霉素敏感性和耐藥性的劃分界限。耐藥菌、中介耐藥菌以及敏感菌的MIC臨界值分別從≥32改為≥16mg·L-1，8～16改為4～8mg·L-1

和≤4改為≤2mg·L-1，降低了臨界值。

—由于AUC和AUC/MIC值在很多臨床一線較難取得，建議通過監(jiān)測(cè)萬古霉素谷濃度可精確而臨床適用的方法來監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度水平。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）推薦將萬古霉素谷濃度維持在15～20mg·L-1。這與現(xiàn)在還在部分醫(yī)院使用的由Geraci等推薦萬古霉素有效血藥濃度范圍（Cmax為30～40mg·L-1，Cmin為5～10mg·L-1）不同。研究得知當(dāng)萬古霉素1g

q12h，MIC＜2mg·L-1

可獲得AUC/MIC≥400期望值。但當(dāng)MIC≥2時(shí)，患者的AUC/MIC的比值不可能達(dá)到≥400，應(yīng)考慮更換其他藥物。2023/4/970第70頁(yè)/共82頁(yè)萬古霉素治療G＋的新進(jìn)展（2-2）萬古霉素單獨(dú)在常規(guī)劑量下（1g

q12h或15mg·kg-1

q12h）幾乎很少產(chǎn)生腎毒性和耳毒性，但如與氨基苷類等有腎毒性藥物聯(lián)用或大劑量長(zhǎng)期使用，以及維持其谷濃度≥20mg·L-1，則有腎功能損害的報(bào)道，而萬古霉素峰濃度的變化與腎功能損害無直接關(guān)聯(lián)。根據(jù)推薦，監(jiān)測(cè)萬古霉素的谷濃度是準(zhǔn)確和實(shí)用的方法，應(yīng)在給下個(gè)劑量前穩(wěn)態(tài)情況下（大約在第4次給藥后），查谷濃度。如某患者病原體的MIC是1mg·L-1，其最低谷濃度必須不低于15mg·L-1，才能使AUC/MIC達(dá)到400。為了改善臨床療效，推薦血清谷濃度為15～20mg·L-1。當(dāng)菌株MIC≤1mg·L-1

時(shí)，腎功能正常者8～12h給藥劑量15～20mg·kg-1，預(yù)期臨床有效；若菌株MIC≥2mg·L-1，對(duì)腎功能正常者采用常規(guī)劑量很難達(dá)到AUC/MIC≥400。臨床需及時(shí)了解耐甲氧西林金葡菌的感染現(xiàn)狀與治療進(jìn)展，可為臨床提供一些合理防治措施。2023/4/971第71頁(yè)/共82頁(yè)抗生素研發(fā)與微生物變異的賽跑名稱功效上市時(shí)間耐藥菌出現(xiàn)時(shí)間青霉素常用抗菌藥品1943年1945年鏈霉素抗結(jié)核桿菌1947年1947年四環(huán)素廣譜1952年1956年甲氧西林與青霉素相仿1959年1961年頭孢噻吩敏感菌所致呼吸道、皮膚和軟組織、泌尿生殖系統(tǒng)感染1964年1966年慶大霉素細(xì)菌感染1967年1970年頭孢噻肟各種敏感菌1981年1983年萬古霉素較強(qiáng)、在其它抗生素對(duì)病菌無效時(shí)使用1985年1986年利奈唑胺細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，人工合成的唑烷酮類2001年2002年2023/4/972第72頁(yè)/共82頁(yè)美國(guó)也面臨抗生素濫用的挑戰(zhàn)大約有30%～50%醫(yī)院存在