抗菌藥物的合理使用講座課程

抗菌藥物的合理使用講座課程第1頁(yè)/共44頁(yè)抗菌藥物的合理使用第2頁(yè)/共44頁(yè)抗菌藥物選用的原則

安全有效經(jīng)濟(jì)第3頁(yè)/共44頁(yè)

基本概念抗菌藥物的分類臨床使用中的問題應(yīng)用策略聯(lián)合用藥細(xì)菌耐藥性預(yù)防用藥藥案分析第4頁(yè)/共44頁(yè)抗菌藥物的分類（一）

β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類林可霉素和克林霉素類多肽類抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型β內(nèi)酰胺類第5頁(yè)/共44頁(yè)抗菌藥物的分類（二）

氯霉素類抗真菌素

抗病毒類磺胺類氟喹諾酮類

其它：①甲硝唑和替硝唑；②磷霉素第6頁(yè)/共44頁(yè)青霉素類抗生素青霉素（PenicillinG）優(yōu)點(diǎn)：殺菌活性強(qiáng)、全身分布良好、毒性低、價(jià)格低廉、使用方便等；缺點(diǎn)：不耐酸、不耐堿、不耐青霉素酶、抗菌譜窄和容易引起過敏反應(yīng)等。臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)癥，防止濫用，使用前要詢問病史、做好皮試。青霉素主要作用于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體等。

青霉素的過敏反應(yīng)與其高分子雜質(zhì)有關(guān)，應(yīng)當(dāng)配置后即用，不得久置。第7頁(yè)/共44頁(yè)半合成青霉素1.耐酸青霉素：青霉素V、非奈西林等，特點(diǎn)：是耐酸、不耐酶，口服吸收良好，可用于輕度的感染。2.耐酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林、異惡唑青霉素類等，主要用于耐青霉素的金葡菌感染，對(duì)嚴(yán)重的金葡菌感染宜靜脈給藥。異惡唑青霉素類常用品種有：苯唑西林(oxacillin,新青霉素Ⅱ)，氯唑西林(cloxacillin),雙氯西林(dicloxacillin)與氟氯西林(flucloxacillin)。3.廣譜青霉素：對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性菌都有殺菌作用，耐酸、不耐酶。主要品種有：⑴氨芐青霉素(ampicillin)；⑵阿莫西林(amoxycillin)：4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素：⑴羧芐西林（Carbenicillin）；⑵磺芐西林(Sulbenicillin)：⑶苯咪唑類青霉素；⑷替卡西林(ticarcillin)。第8頁(yè)/共44頁(yè)頭孢菌素的特點(diǎn)及主要品種頭孢菌素類抗生素(cephlosporins)是一類半合成抗生素，是由頭孢菌素的母核7-氨基頭孢烷酸(7-ACA)接上不同側(cè)鏈而制成。本類抗生素具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素低等特點(diǎn)。根據(jù)其抗菌譜、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性的不同，目前將頭孢菌素類分為四代。第9頁(yè)/共44頁(yè)第一代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用較第二、第三代強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌的作用較差；(2)對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為革蘭陰性菌的β內(nèi)酰胺酶所水解；(3)對(duì)腎臟有一定毒性，難于透過血腦屏障；(4)主要用于耐藥金葡菌感染、敏感的革蘭陽(yáng)性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染。⑸主要品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（阿莫西林）等。第10頁(yè)/共44頁(yè)第二代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)抗菌譜較第一代廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用與第一代頭孢菌素相仿或略差，對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌作用明顯增強(qiáng)，對(duì)部分厭氧菌有效，但對(duì)銅綠假單胞菌無效；(2)對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；(3)對(duì)腎臟的毒性比第一代低，能透過血腦屏障；⑷用于治療大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、變形桿菌等敏感菌引起的感染。⑸主要品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等。第11頁(yè)/共44頁(yè)第三代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)對(duì)β內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定，抗生譜更廣，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性不如一、二代頭孢菌素，對(duì)革蘭氏陰性桿菌包括腸桿菌屬和銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強(qiáng)的作用；(2)血漿半衰期長(zhǎng)、體內(nèi)分布廣、組織穿透力強(qiáng)；(3)安全、低毒，但是，拉氧頭孢、頭孢哌酮可發(fā)生凝血酶原缺乏性出血，與酒精飲料同服，可發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，與氨基糖苷類抗生素合用時(shí)可使腎毒性增加。⑷常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等。第12頁(yè)/共44頁(yè)第四代頭孢菌素的特點(diǎn)：(1)抗菌譜廣、對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性菌和厭氧菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌的活性明顯增強(qiáng)；(2)對(duì)β內(nèi)酰胺酶尤其是超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定；(3)毒副作用更低，對(duì)組織的穿透力更強(qiáng)，可透過血腦屏障；⑷臨床常用的有頭孢匹羅和頭孢吡肟。第13頁(yè)/共44頁(yè)其它非典型β內(nèi)酰胺類抗生素有哪五類？（一）頭霉素類抗生素頭霉素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素相仿，但其頭孢母核的7位碳上有甲氧基，其抗菌譜與抗菌活性也與頭孢菌素類似。因此，頭霉素抗生素常與頭孢菌素并列，且以頭孢命名。主要品種：1.頭孢西丁(Cefoxitin)，2.頭孢替坦（Cefotetan）3.頭孢美唑第14頁(yè)/共44頁(yè)（二）碳青霉烯類抗生素

碳青霉烯為一組新型β內(nèi)酰胺類抗生素，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性菌、厭氧菌和需氧菌均有較強(qiáng)活性，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。主要品種：亞胺培南、帕尼培南和美羅培南。臨床上亞胺培南與等量的腎去氫酞酶抑制劑西司他丁(Cilastatin)合用可阻斷亞胺培南在腎臟的代謝和增加泌尿道中原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性，能為人體良好耐受。第15頁(yè)/共44頁(yè)（三）單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素此類藥物中第一個(gè)用于臨床的是氨曲南(Aztreonam)，對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)多種質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。（四）氧頭孢烯類抗生素

拉氧頭孢(Moxalactam,Latamoxef)是第一個(gè)用于臨床的氧頭孢烯類抗生素，具有抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌活性強(qiáng)、能耐受β內(nèi)酰胺酶、血藥濃度維持較久等特點(diǎn)。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其影響凝血機(jī)制導(dǎo)致出血的副作用。第16頁(yè)/共44頁(yè)（五）β內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（ClavulanicAcid,棒酸）為廣譜抗生素，對(duì)β內(nèi)酰胺酶有抑制作用，可使一些不耐酶的抗生素作用增強(qiáng)、抗生譜增廣。舒巴坦(Sulbactam,青霉烷)為半合成β內(nèi)酰胺酶抑制劑，與青霉素類、頭孢菌素類合用能出現(xiàn)協(xié)同作用。三唑巴坦(Tazobactam,TAZ)是舒巴坦的衍生物，為不可逆競(jìng)爭(zhēng)性β內(nèi)酰胺酶抑制劑，其抑酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，且對(duì)染色體介導(dǎo)的Ⅰ型酶也有抑制作用。第17頁(yè)/共44頁(yè)

喹諾酮類的基本特點(diǎn)及代表藥

一代：僅對(duì)腸桿菌科G-菌有效，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性快且程度高，抑菌和殺菌濃度值差異大，口服易吸收，排泄快，毒性大。代表藥萘啶酸。

二代：本類對(duì)綠膿桿菌和G+菌增強(qiáng)了抗菌活性，改善了藥動(dòng)學(xué)特性，CNS的不良反應(yīng)有所減少；用于尿路感染，也可用于腸道和其他局部感染，代表藥吡哌酸。

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三代：①本品有高度抗菌活性和非常廣的抗菌譜，除對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌有效外，對(duì)G+菌亦有效；②細(xì)菌耐藥性發(fā)生率較低，與各類抗生素之間無交叉耐藥性，與老一代之間僅有部分交叉耐藥性；③適應(yīng)癥廣，臨床療效明顯優(yōu)于以往的同類藥物；④毒性低，副作用減少。常用藥：諾氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、培氟沙星等。四代：①增加了對(duì)G+菌的活性；②增加了對(duì)厭氧菌的活性；③毒性作用更低，與茶堿無相互作用。常用藥：莫西沙星、克林沙星、加替沙星。第19頁(yè)/共44頁(yè)24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積）/MICCmax/MIC，8～10倍防突變濃度(MutantPreventionConcentration,MPC)。喹諾酮類療效相關(guān)的主要參數(shù)突變選擇窗MPCMICCmax時(shí)間濃度第20頁(yè)/共44頁(yè)臨床使用抗菌藥物存在的問題無指征的濫用不適當(dāng)?shù)膭┝坎贿m當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不適當(dāng)?shù)念A(yù)防應(yīng)用不適當(dāng)給藥途徑過早停藥或不及時(shí)停藥出現(xiàn)耐藥菌感染后未及時(shí)更改敏感抗菌藥物不重視病原學(xué)檢查忽視機(jī)體全身狀況第21頁(yè)/共44頁(yè)選藥應(yīng)注意的問題盡早確立病原學(xué)診斷以循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療確定合適的給藥方案與療程注意藥物的不良反應(yīng)結(jié)合患者的生理、病理、免疫等狀況選擇高效、價(jià)廉的抗菌藥物分析抗菌治療失敗的原因第22頁(yè)/共44頁(yè)抗菌藥物的應(yīng)用策略階梯療法(stepdowntherapy):升階梯療法：在經(jīng)驗(yàn)用藥中，逐步提升臨床應(yīng)用抗生素的品位和檔次，即在控制細(xì)菌性感染無效時(shí)，更換抗菌譜更廣和（或）抗菌活力更強(qiáng)的抗菌藥物。降階梯療法(De-escalationTherapy）

：在經(jīng)驗(yàn)用藥中，主張首先將高品位、高檔次的抗生素一次用到位，或高一級(jí)轉(zhuǎn)換為低一級(jí)的用藥方法稱之。第23頁(yè)/共44頁(yè)序貫療法(sequentialtherapy)：廣義的序貫療法是指抗菌藥物治療嚴(yán)重感染時(shí)，起初采用靜脈途徑給藥，待病情控制后轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物的一種給藥方法。狹義的序貫療法是指同一藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換療法(switchtherapy)：同一級(jí)抗菌藥物不同藥物間的轉(zhuǎn)換稱之。第24頁(yè)/共44頁(yè)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用類別抗菌特點(diǎn)代表品種Ⅰ類繁殖期殺菌劑青霉素類、頭孢菌素類Ⅱ類靜止期殺菌劑氨基糖苷類Ⅲ類速效抑菌劑四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類Ⅳ類慢效抑菌劑磺胺類（根據(jù)不同的作用分類）第25頁(yè)/共44頁(yè)聯(lián)合方式結(jié)果效果舉例Ⅰ+Ⅱ協(xié)同1+1＞2青霉素＋鏈霉素，頭孢噻肟鈉＋丁胺卡那霉素Ⅰ+Ⅲ拮抗或無關(guān)1+1≤1青霉素＋紅霉素Ⅱ+Ⅲ協(xié)同或相加1+1≥2頭孢菌素＋四環(huán)素、紅霉素＋慶大霉素、Ⅲ+Ⅳ相加和協(xié)同1+1=2紅霉素＋磺胺Ⅰ+Ⅳ無關(guān)或相加1+1＞1或=2青霉素＋磺胺同類相加協(xié)同，相加，拮抗毒副作用增加聯(lián)合后結(jié)果第26頁(yè)/共44頁(yè)抗菌藥物應(yīng)用指征臨床診斷為感染性疾病有微生物學(xué)的診斷結(jié)果有全身或局部免疫功能低下，構(gòu)成感染入侵的可能有可能促使感染擴(kuò)散和致病菌入侵的手術(shù)或操作第27頁(yè)/共44頁(yè)

藥案分析例1：患者，男，79歲，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，納差，診斷COPD合并支氣管肺炎。入院查體：T38℃，WBC10.0×109/L，聽診肺部聞及干濕羅音；痰培養(yǎng)＋藥敏：銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢它啶、慶大霉素、丁胺卡那霉素敏感，頭孢曲松中敏。治療經(jīng)過：除對(duì)癥治療外，抗菌藥物采用頭孢曲松2g，靜滴，Bid×7天，一周后改用頭孢曲松鈉2g，靜滴，qd×14天。第28頁(yè)/共44頁(yè)例2：患者，女，38歲，發(fā)病兩天。診斷：急性上呼吸道感染。用藥：雙黃連口服液、解熱藥、為預(yù)防感染給予頭孢噻肟鈉6g+生理鹽水中靜滴，每天1次，已用3天。例3：患者，女27歲，診斷：急性支氣管炎。用藥：琥乙紅霉素375mgqid×3d

阿莫西林500mgTid×3d

小柴胡沖劑1袋Tid×3d

泰諾片2片

Tid×3d第29頁(yè)/共44頁(yè)例4患者，男，40歲，診斷：急性腎盂腎炎用藥：青霉素640萬單位氨芐西林4.0g10%G.S.500mL靜滴×7d例5患者，男，30歲，診斷：急性細(xì)菌性肺炎用藥：頭孢氨芐片250mgBid×3d

美可糖漿10mLTid×3d

小柴胡沖劑1袋Tid×3d第30頁(yè)/共44頁(yè)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》共分四部分：一、“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”,二、“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”,三、“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”,四、“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。

我國(guó)首次制定的全面、系統(tǒng)的針對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件，它將指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)生率，合理應(yīng)用抗菌藥物，提升臨床藥物治療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時(shí)降低不合理醫(yī)藥費(fèi)用具有十分重要的意義。第31頁(yè)/共44頁(yè)幾點(diǎn)說明：

1.本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效,并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定,不是教材或參考書,也不涉及具體的給藥方案。

2.本《指導(dǎo)原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物,不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。

3.本《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考。

4.為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,本《指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求,應(yīng)當(dāng)遵循。

5.本《指導(dǎo)原則》僅涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種,重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng),有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。

6.本《指導(dǎo)原則》中涉及臨床各科部分常見和重要的感染性疾病,其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。

7.在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況,制訂個(gè)體化給藥方案。

8.“病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外,臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。第32頁(yè)/共44頁(yè)

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

一、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物

二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理,基于以下兩方面:(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物;(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

第33頁(yè)/共44頁(yè)在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循的原則(一)品種選擇:根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

(二)給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。(三)給藥途徑:

1.輕癥感染口服給藥，重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,以確保藥效;病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免:

(四)給藥次數(shù):

(五)療程:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí),特殊情況,妥善處理。但是,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈,并防止復(fù)發(fā)。(六)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。

第34頁(yè)/共44頁(yè)聯(lián)合用藥的指征:

單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥,僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4.需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病。

5.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,如結(jié)核病的治療。第35頁(yè)/共44頁(yè)

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

1.用于預(yù)防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何細(xì)菌入侵,則往往無效。

2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長(zhǎng)期預(yù)防用藥,常不能達(dá)到目的。

3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者),預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者,宜嚴(yán)密觀察其病情,一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí),在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí),首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第36頁(yè)/共44頁(yè)

二、外科手術(shù)預(yù)防用藥

（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔－污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

１．清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（１）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（２）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（３）異物置入手術(shù)，如人工心瓣膜置入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（４）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第37頁(yè)/共44頁(yè)

２．清潔—污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

３．污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第38頁(yè)/共44頁(yè)４．外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前０．５～２小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過３小時(shí)，或失血量大（＞１５００ｍｌ），可手術(shù)中給予第２劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后４小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過２４小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至４８小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜２小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔—污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為２４小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至４８小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第39頁(yè)/共44頁(yè)

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

三、老年患