抗菌藥物的基本知識

抗菌藥物的基本知識第1頁/共33頁主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。此類藥物對產(chǎn)青霉素酶的G+菌具有較好抗菌活性，但對青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用較青霉素弱（相差10倍以上）一、青霉素類第2頁/共33頁廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林（腸球菌感染的首選用藥）、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林

注意：須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。┮?、青霉素類第3頁/共33頁第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染

第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，對部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等二、頭孢菌素類第4頁/共33頁第三代頭孢菌素：對G-具有強(qiáng)大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對G+作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等二、頭孢菌素類

第5頁/共33頁特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效,

且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性

頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫侖樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后至少72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精二、頭孢菌素類

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頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7－α－甲氧基可提高其對β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如類桿菌有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素。三、注射用頭霉素和氧頭孢烯類抗生素

第7頁/共33頁頭霉素和氧頭孢烯類抗生素分代

分代分類中文名外文名第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代頭霉素類頭孢拉宗Cefbuperazone頭孢米諾Cefminox氧頭孢烯類拉氧頭孢

Latamoxef氟氧頭孢Flomoxef第8頁/共33頁碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療四、碳青霉烯類抗生素

第9頁/共33頁特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點(diǎn)，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥

亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染厄他培南對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(如假單胞菌、不動桿菌)活性較弱,但其T1/2為4h，在成人中的常用劑量為1g/次，1次/日

四、碳青霉烯類抗生素

第10頁/共33頁本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用（最新指南已取消這點(diǎn)）五、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

第11頁/共33頁阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染

五、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑第12頁/共33頁氨基糖苷主要對G-桿菌有效，革蘭陽性只對青霉素敏感的金葡菌有效，且對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素對銅綠假單胞菌無效；其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效新霉素與巴龍霉素由于毒性較大，僅供口服或局部應(yīng)用，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用大觀霉素僅用于單純性淋病六、氨基糖苷類抗生素

第13頁/共33頁特別注意：氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）

氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死六、氨基糖苷類抗生素第14頁/共33頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分代七、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

第15頁/共33頁第一代大環(huán)內(nèi)酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染七、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

第16頁/共33頁第一代四環(huán)素類以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱第二代四環(huán)素類以多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）和米諾環(huán)素為代表，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強(qiáng)，t?為18h八、四環(huán)素類抗生素

第17頁/共33頁第三代四環(huán)素類以替加環(huán)素為代表，屬于米諾環(huán)素的衍生物，通過與細(xì)菌30S核糖體結(jié)合，阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。但替加環(huán)素與核糖體的結(jié)合能力是其它四環(huán)素類藥物的5倍，因此本品抗細(xì)菌耐藥性的能力優(yōu)于其它四環(huán)素類藥物。該藥抗菌譜包括G+、G-和厭氧菌，包括MRSA、PRSP、VRE及鮑曼不動桿菌（銅綠假單胞菌耐藥）等都具有良好抗菌活性；最常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，且不需據(jù)腎功能受損情況調(diào)整劑量，因此替加環(huán)素毫無疑問地將成為超級抗生素。該藥t?范圍為27小時（單劑量100mg）～42h（多劑量50mg）為36，屬長效四環(huán)素族抗生素。初始劑量100mg，維持劑量50mg，q12h八、四環(huán)素類抗生素第18頁/共33頁克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素單獨(dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染特別注意：使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時停藥該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用九、克林霉素

第19頁/共33頁利福霉素類目前在臨床應(yīng)用的有利福平、利福噴汀及利福布汀該類藥物主要用于結(jié)核病及其他分枝桿菌感染和麻風(fēng)病的治療利福平對MRSA、MRSE有效，對MRSA、MRSE所致的嚴(yán)重感染，可采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療

十、利福霉素類抗生素

第20頁/共33頁磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用十一、磷霉素

第21頁/共33頁本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等十二、硝基咪唑類抗厭氧菌藥物第22頁/共33頁第23頁/共33頁第一代糖肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬星、奧利萬星、替拉萬星萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥G+球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MRSA及腸球菌屬所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用十三、糖肽類抗生素

第24頁/共33頁喹諾酮類抗菌藥的分類及分代十四、喹諾酮類抗菌藥物

分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸第25頁/共33頁本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物（如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥；部分藥物（如莫西沙星、帕珠沙星、曲伐沙星等）對厭氧菌有效本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察十四、喹諾酮類抗菌藥物

第26頁/共33頁第27頁/共33頁十五、抗深部真菌藥

第28頁/共33頁（一）中樞系統(tǒng)感染抗菌藥物的選擇十六、抗菌藥物在特殊組織中的選擇

無論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障，藥物在CSF中可達(dá)治療濃度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、利奈唑胺、頭孢匹羅炎癥時可達(dá)治療濃度青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢匹胺、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、、阿米卡星、帕尼培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、去甲萬古霉素、紅霉素、阿奇霉素、氟康唑、伏立康唑、乙胺丁醇無論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達(dá)不到治療濃度一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、亞胺培南、氨基糖苷類（阿米卡星例外）、林可霉素、克林霉素、替考拉寧、兩性霉素B、多粘菌素、酮康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈第29頁/共33頁（二）能在前列腺中達(dá)到有效濃度的藥物十六、抗菌藥物在特殊組織中的選擇

青霉素類阿洛西林、哌拉西林頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢哌酮其他β-內(nèi)酰胺類氟氧頭孢、氨曲南、泰能四環(huán)素類四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、交沙霉素、羅紅霉素喹諾酮類氧氟沙星、依諾沙星、司帕沙星、環(huán)丙沙星、蘆氟沙星、洛美沙星、諾氟沙星、培氟沙星、左氧沙星其他克林霉素、甲氧芐