慢性心力衰竭診斷治療

慢性心力衰竭診斷治療第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五分類一、利尿劑二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))三、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑四、β受體阻滯劑(I類，A級(jí))第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五五、地高辛(Ⅱa類，A級(jí))六、醛固酮受體拮抗劑(I類，B級(jí))七、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用八、其他藥物第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)1、利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。2、所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級(jí))。階段B患者因從無液體潴留。不需應(yīng)用利尿劑。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3、利尿劑必須最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速。數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用．而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。4、利尿劑應(yīng)與AcEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級(jí))。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五5、襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級(jí))。第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五6、利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托拉塞米10mg/d)，逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五7、長(zhǎng)期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五8、在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留。則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五9、出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250ug/min)第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五ACEI應(yīng)用要點(diǎn)1、全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％～45％者，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2、ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)(如嚴(yán)重血管性水腫)、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。以下情況須慎用：(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，(2)血肌酐水平顯著升高[>265.2umol/L(3mg/dL)]，(3)高血鉀癥(>5.5mmoL/L)，(4)低血壓(收縮壓<90mmHg、待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI，(5)左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3、ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。4、ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用。對(duì)冠心病患者的利大于弊。第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五(1)采用臨床試驗(yàn)所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受?？蓱?yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。(2)從極小劑量開始，如能耐受則每隔1～2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化。一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。ACEI的應(yīng)用方法第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五(3)起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高<30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐增高>30％～50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五(4)應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)。ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmoL/L，應(yīng)停用ACEI。第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五ARB應(yīng)用要點(diǎn)1、ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者。替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療(包括AcⅡ)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2、各種AIm均可考慮使用。其中坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確。3、ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI。需監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五1、所有慢性收縮性心衰、NYHAⅡ一Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級(jí)的患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑。且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。2、NYHAⅣ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。β受體阻滯劑第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3、應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五4、禁用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率低于60次/min)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安置起搏器)患者。有明顯液體潴留。需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。5、起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)。利尿劑已維持在最合適劑量。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五6、推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從極小劑量開始【琥珀酸美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg、2次/d)。每2—4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情。也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾片，從6.25mg、3次/d開始。第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五7、以用藥后的清晨靜息心率55一60次/min為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)(1)低血壓：一般在首劑或加量的24一48h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五(2)液體潴留和心衰惡化：起始治療前。應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加>2kg。立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用。但應(yīng)避免突然撤藥。減量過程也應(yīng)緩慢，每2—4天減一次量。2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更為合適。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五(3)心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率<55次/min、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五地高辛應(yīng)用要點(diǎn)1、應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2、地高辛也適用于伴有快速心室率的房顫患者。但加用β受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效。3、地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用。因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAI級(jí)患者。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五4、急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房頗。5、急性心肌梗死后患者。特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。應(yīng)慎用或不用地高辛。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五6、地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房窒結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。7、地高辛需采用維持量療(0.25mg/d)；70歲以上，腎功能減退者宜用O.125mg、1次/d或隔日1次。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五8、與傳統(tǒng)觀念相反。地高辛是安全的。耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)。但治療心衰并不需要大劑量。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)

1、適用于NYHAⅢ一Ⅳ級(jí)的中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40％的患者亦可應(yīng)用第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五2、螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10mg/d。最大劑量20mg/d，酌情亦可隔日給予。◆本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)一221.O(男性)umoL/L(2.0—2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmoL/L。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3、一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1．ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用:2．ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：3．ACEI加用ARB：4．ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用：5．ACEI、ARB與β受體阻滯劑三藥合用：第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五八、其他藥物(一)血管擴(kuò)張劑(二)鈣拮抗劑(Ⅲ類，c級(jí))◆由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。◆心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CcB時(shí)?？蛇x擇氨氯地平或非洛地平?！艟哂胸?fù)性肌力作用的CCB(如維拉帕米和地爾硫卓對(duì)心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害。不宜應(yīng)用。(三)正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用(Ⅲ類，A級(jí))第37頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五(四)抗凝和抗血小板藥◆心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林(I類。C級(jí))。其劑量應(yīng)在每天75一150mg之間，低劑量出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小(I類，B級(jí))?！粜乃グ榉款澋幕颊邞?yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療。并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2—3之間(I類。A級(jí))?！粲锌鼓委熀喜Y高風(fēng)險(xiǎn)但又