他汀治療 貴在堅持 理想的他汀是達標的基石-中南大學湘雅二醫(yī)院

他汀治療

貴在堅持理想的他汀是達標的基石中南大學

湘雅二醫(yī)院趙水平DECREASE

III

研究DutchEchographicCardiacRisk

Evaluation

Applying

Stress

EchoIII

(DECREASE

III).前瞻、隨機、雙盲、安慰劑對照研究研究結果在2008年9月歐洲心臟病學會上公布2008ESC大會公布DECREASE

III研究結果研究者Poldermans,

Don

(Netherlands)圍術期易心臟事件可能的原因？回顧性研究臨床意義有限需要前瞻性臨床試驗來證實他汀在血管手術（非心臟）圍手術期應用回顧性研究提示圍手術期應用他汀可以減少心臟事件非他汀類降脂藥0.55 0.70 0.85 1.00 1.15支持降脂治療 支持不用降脂藥Pter

K

et

al.JAMA2004;291:2092-99.他汀所有降脂藥OR=0.71

(95%

CI,

0.67-0.75).OR=0.81

(95%

CI,

0.70-0.95)OR=0.68

(95%

CI,

0.64-0.72

)780591個病人接受非心臟手術，77082圍手術期應用降脂藥，其中70159應用他汀治療。危險比 危險比95%CI他汀可能會減少圍手術期心臟事件研究設計入選患者隨

機分為氟伐他汀80mg/日＋

阻滯劑安慰劑＋

阻滯劑中位37天手術氟伐他汀80mg/日＋

阻滯劑安慰劑＋

阻滯劑至少1個月497名患者，單中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。所有患者入選時均未應用他汀主要終點為術后30天內(nèi)發(fā)生心肌缺血次要終點為術后30天內(nèi)心血管死亡與非致死性心梗聯(lián)合發(fā)生率安全性終點為CK增高、AST/ALT增高、肌病以及橫紋肌溶解rmans

D.

European

Society

of

Cardiology

Congress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.手術后連續(xù)72小時動態(tài)心電監(jiān)測第1、3、7和30天測定肌鈣蛋白T第7和30天記錄心電圖主要終點：術后心肌缺血的判斷方法Poldermans

D.

European

Society

of

Cardiology

Congress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.研究對象基線情況安慰劑（n=247)氟伐他汀(n=250)P值497名患者，48%行腹主動脈手術，39%行下肢動脈重建.

所有患者入選時均未應用他汀Poldermans

D.

European

Societyof

CardiologyCongress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.年齡（歲）65.765.80.9男性%72770.2缺血性心臟病%40370.5心梗%27290.6心絞痛%24210.4心衰%850.4糖尿?。?7220.2腦血管病或TIA% 27300.5腎衰％ 1390.2研究對象基線情況安慰劑N=247氟伐他汀N=250P值TC5.301.215.39

1.140.95HDL-C1.53

0.761.61

0.810.94LDL-C3.26

0.933.35

0.980.95TG1.87

1.301.83

1.210.98hs-CRP中位數(shù)5.805.930.76IL-6中位數(shù)8.768.550.66Poldermans

D.

European

Societyof

CardiologyCongress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.實驗室指標研究對象圍手術期合并用藥情況Poldermans

D.

European

Societyof

CardiologyCongress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.安慰劑(n=247)氟伐他汀(n=250)P

值受體阻滯劑％100100抗血小板治療%59640.3抗凝治療%30250.2ACEI

%30310.9ARB

%15160.8硝酸鹽類

%980.6利尿藥%32250.1研究結果：主要終點20150 5 10術后30天內(nèi)心肌缺血發(fā)生率2547%安慰劑47/247(18.9%)氟伐他汀27/250(10.9%)105

p=0.016015 20 25 30手術后天數(shù)術后30天內(nèi)心肌缺血發(fā)生率%Poldermans

D.

European

Societyof

Cardiology

Congress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.研究結果：次要終點52%心血管死亡與非致死性心梗聯(lián)合發(fā)生率1596300510202530p=0.039安慰劑25/247(10.1%)氟伐他汀12/250(4.8%)15手術后天數(shù)心源

12性死亡和非致死性心梗發(fā)生率%Poldermans

D.

European

Societyof

CardiologyCongress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.研究結果：血脂變化0-5-10-15-20-25510LDL-C-3%TC-4%2%4%0%1%安慰劑（n=247)氟伐他汀(n=250)-20%

Poldermans

D.

European

Societyof

Cardiology

Congress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.較基線變化率％1.57mmol/lHDL-C1.85mmol/lTG3.31mmol/l5.35mmol/l-21%

與安慰劑比P<0.001基線值氟伐他汀80mg/d

(n=250)安慰劑

(n=247)較基線變化率（%）50-5-10-15-20-25-30-35-21%-33%-4%P<0.001P<0.001高敏C反應蛋白3%白介素-6氟伐他汀顯著降低高敏C反應蛋白和白介素-6研究結果：炎癥因子變化oldermans

D.

European

Societyof

Cardiology

Congress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany不良事件發(fā)生率（%）532104.1%43.1%5.2%3.1%P=0.8肌酸激酶>10倍正常上限氟伐他汀80mg/d(n=250)安慰劑(n=247)P=0.3谷丙轉氨酶>3倍正常上限氟伐他汀組不良事件發(fā)生率與安慰劑組相似研究結果：不良事件發(fā)生率oldermans

D.

European

Societyof

Cardiology

Congress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.結 論進行血管手術（非心臟）的患者在圍手術期間應用氟伐他汀治療可顯著降低心肌缺血事件的發(fā)生。氟伐他汀出色的安全性保障了可以在圍手術期肌病發(fā)生高危人群中的應用。Poldermans

D.

European

Society

of

Cardiology

Congress

2008;

September

1,

2008;

Munich,

Germany.DECREASE

III思考Dutch

Echographic

Cardiac

Risk

Evaluation

Applying

Stress

Echo

III思考主要終點47%心肌缺血發(fā)生率次要終點心血管死亡與非致死性心梗聯(lián)合發(fā)生率51%37+30天血管手術圍手術期停用他汀心臟事件發(fā)生率增加6050403020100294名長期應用他汀治療的患者，進行擇期血管手術（非心臟）。其中70

人中斷他汀，中位中斷時間3天（四分位數(shù)間距：2.7-8天）70持續(xù)應用他汀中斷他汀治療事件發(fā)生率％心肌梗死心源性死亡心源性死亡/非致死性心梗聯(lián)合終點16.7%5.7%30.0%1.8%7.1%5.7%31.4%60.0%心肌缺血與持續(xù)應用比P<0.05Olaf

Schouten

etal.Am

J

Cardiol

2007;100:316-20.停用他汀引起炎癥因子的“反彈”基線1.5

(0.94,2.88)0.280.168.4

0.66周1.0

(0.71,2.53)0.200.086.7

0.4撤藥Day

11.0(0.81,2.68)0.210.096.8

0.5Day

3Day

71.4(0.92,2.76)1.6(1.05,3.07)0.270.120.300.147.7

0.68.7

0.8

Li

JJ,

et

al.

Clin

Chim

Acta 2006;366:269-73.與6周比p<0.01停用他汀7天時血脂水平較撤藥前無變化，然而炎癥因子反彈時間 hs-CRP(mg/l) loghs-CRP(mg/l)

IL-6

(pg/dl)腹主動脈瘤患者術前、手術過程中、術后CRP及IL-6變化時間CRP(mg/l)IL-6(mg/l)手術前血運再通5

min7.510.093.34.325.75.1816.17.05血運再通6小時6.35.82111.543.21血運再通24小時102.527.25205.2120.16血運再通48小時151.042.32血運再通72小時168.750.37血運再通96小時145.050.32Kucukakin

yr

.Journal

of

Pineal

Research

2008;44,426-31血管手術引起炎癥反應DECREASE

III氟伐他汀顯著降低高敏C反應蛋白和白介素至少部分參與了心血管終點事件的減少減輕炎癥反應，減少事件氟伐他汀80mg/d(n=250)安慰劑(n=247)Poldermans

D.

European

Society

of

Cardiology

Congress

2008;September

1,2008;

Munich,

Germany.較基線變化率（%）50-5-10-15-20-25-30-35-21%-33%-4%P<0.001P<0.001超敏C反應蛋白3%白介素-624%29%思考2術后患者長期服用他汀是否可以進一步減少心臟事件，長期服用的安全性如何？454035302520151050缺血性心臟事件降低百分比（％）第1年第2年第3-5年第6年以后隨訪年數(shù)LDL-C降低1mmol/L所帶來的臨床益處Law

MR.

BMJ2003;326:142311(4-18)24(17-30)33(28-37)36(26-45)58項他汀臨床試驗薈萃分析的結果:治療組76,359；安慰劑71,962堅持長期治療是他汀獲益的必要條件

MACE心源性死亡非致死

MI干預非心源性死亡所有死亡心源性死亡/MI所有死亡/MI0.85

(0.73

–

0.98)0.53

(0.31

–

0.90)0.74

(0.52

–

1.06)0.90

(0.77

–

1.06)0.80

(0.47

–

1.37)0.65

(0.45

–

0.94)0.66

(0.49

–

0.89)0.69

(0.53

–

0.90)0.0260.0190.1000.1990.4200.0240.0060.006事件

P值Cox

危險比(95%

CI)0.25

0.50 0.75 1.0 1.25 1.50有利于氟伐他汀

有利于安慰劑Ballantyne

C

et

al.

Cardiovascular

Drugs

and

Therapy.2004;

18:

67-75持續(xù)應用，長期獲益氟伐他汀的4項試驗均證明可以減少心源性和整體死亡率(LIPS,LCAS,FLARE,

LiiSA)3525人，隨訪10-48個月DECREASE

III納入人群37%合并冠心病，22%合并糖尿病，30%合并卒中或TIA，13%合并腎功能不全。氟伐他汀即往的研究LIPS、LiSA、LCAS、HYRIM、ACS

China證實了長期服用對上述病人的有效性。因此DECREASE

III病人應術后繼續(xù)應用氟伐他汀。持續(xù)應用，長期獲益長期服用需要有良好的安全性作保證持續(xù)應用，長期獲益圍手術期患者是他汀相關肌病的高風險人群高齡患者（尤其大于80歲，女性多見）體型瘦小，虛弱多系統(tǒng)疾病（慢性腎功能不全，尤其是糖尿病導致的性腎功能不全)合用多種藥物圍手術期合用以下特殊藥物和飲食劑量過大中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.

中華心血管病雜志

2007;35:

390-413.DECREASE

III研究為何選用氟伐他汀？薈萃分析表明氟伐他汀安全性最高0.5 1.01.5后 者不良方應較少2.0Silva

M

et

al.Clinical

Therapeutics

2006;28:26-35較前 者比值比

不良反應較少比p值OR<0.001<0.001<0.0010.2600.5060.5231.005氟伐他汀/阿托伐他汀普伐他汀/阿托伐他汀氟伐他汀/普伐他汀普伐他汀/辛伐他汀0.979氟伐他汀/辛伐他汀0.003辛伐他汀/阿托伐他汀0.5750.566 00.048氟伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>阿托伐他汀安全性高獨特的代謝途徑確保

極少發(fā)生藥物間相互作用與其他通過CYP3A4

代謝的他汀類藥物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，氟伐他汀與臨床常用藥物聯(lián)合應用時很少發(fā)生藥物間相互作用Ballantyne

C

et

al.

Arch

Intern

Med

2003;163:553–564Corsini

A.

Cardiovasc

Drugs

Ther

2003;17:257–277與CYP

450

3A4

相互作用的常用藥物心血管藥物

(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥

(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物

(茶堿)免疫抑制劑

(環(huán)孢素)辛伐他汀

阿托伐他汀來適可不良反應藥物積聚來適可的途徑較危險的途徑CYP

450

3A4CYP

450

2C9他汀安全性報告2002年8月，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/美國國家心、肺、血研究所（ACC/AHA/NHLBI）發(fā)布了關于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議2006年4月他汀安全評估工作組在美國心臟病學雜志上發(fā)表了關于他汀安全性的最后結論和推薦，

以及系列專題報告他汀治療十余年的循證歷程：安全性總體良好Richard

C.

Pasternak,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2002;

40:

567

-

572.但是，需要重視他汀潛在肌病風險肌病（CK上升超過正常上限5倍或10倍）單用標準劑量的他汀類藥物治療，很少發(fā)生肌炎，但當大劑量使用或與其他藥物合用時，肌炎的發(fā)生率增加在極少數(shù)病例中，肌病可進展致命性橫紋肌溶解他汀類藥物治療引起肌肉毒性的風險很低，但在高危人群（如老年人、冠心病患者、糖尿病患者）中該風險增高。上述患者通常同時使用多種藥物，因此存在他汀類藥物與其它藥物相互作用的風險多數(shù)他汀類藥物由肝臟細胞色素P-450進行代謝，因此，

同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關的藥物同用時會發(fā)生不利的藥物相互作用中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.

中國成人血脂異常防治指南.

中華心血管病雜志

2007;

35(5):390-413.他汀類藥物治療的安全性他汀類藥物更常見的不良反應是肌痛/肌無力（CK正?；蜉p度升高），特別是彌漫肌痛肌痛在隨機臨床試驗中的報告率為1-5%，在實際臨床應用中發(fā)生率為10%或更高雖然目前我們對其確切原因尚不得而知，但肌痛顯示出與特定類型和劑量的他汀類藥物相關BallantyneCM,

et

al.2003;163:

553

-564.ThompsonPD,

etal.

JAMA

2003;289:1681-1690.他汀劑量(mg/d)有肌肉癥狀的患者百分比優(yōu)勢比?(95%

Cl)P

值?普伐他汀4010.9%1阿伐他汀40–8014.9%1.28

[1.02–1.60]0.035辛伐他汀40–8018.2%1.78

[1.39–2.29]<0.0001來適可?805.1%0.33

[0.26–0.42]<0.0001PRIMO研究他汀肌肉不良反應發(fā)生率?優(yōu)勢比是以普伐他汀作為參考計算得出

?P值由卡方檢驗得出Bruckert

E,

et

al.

Cardiovasc

Drugs

Ther

2005;

19:

403-14.總計肌肉不良反應發(fā)生率:10.5%N=7924PRIMO研究肌痛的出現(xiàn)時間Bruckert

E

et

al.

Cardiovascular

Drugs

and

Therapy

2005

;19:

403–414.患者百分比02 4 6 8 10 12開始他汀類藥物治療后的時間

(月)患者百分比開始大劑量他汀類藥物治療后的時間

(月)4030201004030201000 2 4 6 8 10

12PRIMO研究風險因素的多變量分析參數(shù)比值比95%

可信區(qū)間P值降脂治療下肌肉癥狀的個人史10.128.23–12.45<0.0001CK升高史2.041.55–2.68<0.0001肌肉癥狀家族史1.931.10–3.340.035伴有降脂治療的肌肉癥狀家族史1.891.12–3.170.017甲狀腺功能減退癥1.711.10–2.650.018他汀類藥物治療的持續(xù)時間<3

個月>3

個月0.280.21–0.37<0.0001抗抑郁藥物治療0.510.35–0.740.0004Bruckert

E

et

al.

Cardiovascular

Drugs

and

Therapy

2005

;19:

403–414.PRIMO研究帶來的問題Bruckert

E

et

al.

Cardiovascular

Drugs

and

Therapy

2005

;19:

403–414.基于10%的發(fā)生率以及2000萬患者（美國）

在接受治療，約有200萬患者出現(xiàn)了肌痛，

隨著最新指南的實施，該數(shù)字將急劇增加出現(xiàn)他汀不良反應時應如何選擇下一步治療方案？繼續(xù)？停藥？停用他汀可能增加ACS患者心血管事件發(fā)生率Circulation

2002;

105:1446-1542.ALERT

studyinvestigators,

Lancet

2003;

361:

2024–31

American

Journal

ofTransplantation

2005;

5:

2929–2936ALERT及其延長期研究(Assessment

of

LEscol

in

Renal

Transplantation)歐美多國腎移植患者（n=2102）總膽固醇4.0–9.0mmol/L隨機接受氟伐他汀40mg(n=1050)和安慰劑(n=1052)隨機雙盲隨訪5.1年,此后開放隨訪

2年，主要終點:冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脈介入操作ALERTstudyinvestigators,

Lancet

2003;361:

2024–31ALERT研究5年首要終點結果未達到顯著差異American

JournalofTransplantation2005;5:

2929–2936p=0.139ALERT及其延長期研究的首要終點堅持才能真正獲益（治療組76,359；安慰劑71,962）試驗時間危險性降低（%）第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45)Law

MR.

BMJ,

2003;326:1423堅持長期治療是他汀獲益的必要條件58項他汀臨床試驗薈萃分析的結果他汀治療出現(xiàn)不良反應時如何堅持？換用其他他??？換用何種他?。渴褂闷渌☆愃幬镏委熀蟪霈F(xiàn)肌肉相關不良反應(MSRE)的患者中，單獨使用氟伐他汀80mgXL、單獨使用依折麥布、聯(lián)合使用氟伐他汀80mgXL和依折麥布的有效性和耐受性：一項隨機、雙盲、雙模擬研究EvanStein,ChristieBallantyne,Windler,PerAntonSirnes,Andrey

VladimirivichSussekov,Zerrin

Yigit.Claudio

Gimpelewicz,

Claudia

SeperSteinEA,

etal.AmJ

Cardiol2008;101(4):490-496.研究設計在歐洲和美國的27個研究中心進行了一項為期12周、隨機、雙盲、雙模擬、平行組、多中心、國際研究使用其他他汀類藥物治療后出現(xiàn)肌肉相關不良反應（MRSE）的原發(fā)性高膽固醇血癥或混合性高脂血癥患者SteinEA,

etal.AmJ

Cardiol2008;101(4):490-496.治療的分配

(雙盲，雙模擬)具有MSRE史的患者5-周引導期飲食*依折麥布10

mg+

氟伐他汀

XL安慰劑氟伐他汀

XL

80mg+

依折麥布安慰劑氟伐他汀

XL

80mg+依折麥布10

mg01284周洗脫/飲食-1AST/CK

合格性檢測LDL-C,

HDL-C,

TC,TG,

LDL-C:HDL-C,

Apo-AI

和

Apo-Bhs-CRP*引導期包括藥物洗脫期和飲食穩(wěn)定期（國家膽固醇教教育項目[NCEP]）I期飲食。SteinEA,

etal.AmJ

Cardiol2008;101(4):490-496.既往使用他汀類藥物以及篩選時MRSE(1)依折麥布(n=66)氟伐他汀XL(n=69)氟伐他汀

XL/依折麥布(n=64)總計(n=199)既往使用他汀類藥物<6

月44

(66.7)47

(68.1)47

(73.4)138

(69.3)6–12

月8

(12.1)6

(8.7)10

(15.6)24

(12.1)>12

月14

(21.2)16

(23.2)7

(10.9)37

(18.6)MRSE史是66

(100)69

(100)64

(100)199

(100)辛伐他汀40

(60.6)50

(72.5)37

(57.8)127

(63.8)普伐他汀8

(12.1)4

(5.8)10

(15.6)22

(11.1)阿伐他汀25

(37.9)20

(29.0)22

(34.4)67

(33.7)瑞舒伐他汀2

(3.0)6

(8.7)3

(4.7)11

(5.5)洛伐他汀2

(3.0)1

(1.4)2

(3.1)5

(2.5)西立伐他汀02

(2.9)1

(1.6)3

(1.5)SteinEA,

etal.AmJ

Cardiol2008;101(4):490-496.既往使用他汀類藥物以及篩選時MRSE(2)SteinEA,

etal.AmJ

Cardiol2008;101(4):490-496.既往使用他汀類藥物以及篩選時MRSE(3)依折麥布(n=66)氟伐他汀XL(n=69)氟伐他汀

XL/

依折麥布(n=64)總計(n=199)無癥狀性CK升高史否62(93.9)62(89.9)58(90.6)182(91.5)是4(6.1)7(10.1)6(9.4)17(8.5)未使用藥物時出現(xiàn)的肌肉癥狀史否61(92.4)67(97.1)59(92.2)187(94.0)是5(7.6)2(2.9)5(7.8)12(6.0)使用他汀類藥物時出現(xiàn)肌肉癥狀的家族史否37(56.1)42(60.9)43(67.2)122(61.3)是01(1.4)1(1.6)2(1.0)未知29(43.9)26(37.7)20(31.3)75(37.7)SteinEA,

etal.AmJ

Cardiol2008;101(4):490-496.0、4、8和12周的平均LDL-C水平-46%-32%608010014012016018020004812

依折麥布

氟伐他汀

XL

氟伐他汀

XL/依折麥布LDL-C

(mg/dL)-15%時間（周）Stein

EA,et

al.AmJ

Cardiol

2008;101(4):

490-

496.與基線相比12周時的脂質(zhì)和脂蛋白變化百分比-60-50-40-30-20100-1020HDL-CLDL-C:HDL-CratioTotal

cholesterolTriglyceridesApo

AIApo

B依折麥布氟伐他汀

XL氟伐他汀

XL/

依折麥布*******??*P

<0.0001

vs衣澤麥布貝單藥治療；?P

=

0.056

vs

衣澤麥布單藥治療；?P

=

0.003

vs

衣澤麥布單藥治療SteinEA,

etal.AmJ

Cardiol2008;1