特異性感染課件

第五節(jié)特異性感染

（有芽孢厭氧菌感染）

一、破傷風(fēng)

破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素，而引起陣發(fā)性橫紋肌痙攣的一種特異性感染。中醫(yī)亦稱為破傷風(fēng)。

【病因病理】

1、西醫(yī)：

傷口：動物咬傷、燒傷、擠壓傷、凍傷、人咬傷、刺傷、外科手術(shù)等。

病原菌：破傷風(fēng)桿菌。破傷風(fēng)桿菌停留在傷口局部繁殖，分泌外毒素：①痙攣毒素：引起本病的主要毒素，導(dǎo)致橫紋肌持續(xù)性收縮、陣發(fā)性痙攣。②溶血毒素：損傷局部組織，但一般不影響傷口愈合。

【臨床表現(xiàn)】有開放性創(chuàng)傷史，特別是傷道深而有異物者。

潛伏期：長短不一，通常為6~10（12）天，亦有短于24h，或長達(dá)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年不等。潛伏期越短，癥狀越嚴(yán)重，愈后越差。

前驅(qū)期：常有頭痛、頭暈，全身不適，乏力，多汗，煩躁不安等。特征性癥狀：咀嚼肌酸脹、緊張，張口不便等。肌肉輕度發(fā)硬，反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀。

此癥狀維持時(shí)間短（24h），常不易引起注意。

典型癥狀：橫紋肌持續(xù)性收縮、陣發(fā)性痙攣。

受累的次序多為下行性：從頭面部開始，進(jìn)而延展至軀干、四肢。

最早表現(xiàn)于咀嚼肌、然后依次為頸項(xiàng)肌、軀干肌、四肢肌，最后為呼吸肌。臨床表現(xiàn)為：最初咀嚼肌酸痛、緊張，咀嚼不便，張口困難，嚴(yán)重者牙關(guān)緊閉；表情不能自如，口角向外下方向牽引，蹙眉，面部皺紋加深，呈苦笑面孔。繼而頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰，不能作點(diǎn)頭動作。腹式呼吸運(yùn)動受限，軀干不能前彎。四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。

陣發(fā)性痙攣：在橫紋肌持續(xù)性收縮的基礎(chǔ)上，外界的任何刺激，如：光亮、聲音、風(fēng)吹、飲水、觸動、床鋪振動等可誘發(fā)全身性肌肉陣發(fā)性痙攣，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)：患者面色紫紺，口吐涎沫，大汗淋漓，牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢抽搐不止。抽搐每次可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘不等。持續(xù)時(shí)間越長、間歇時(shí)間越短，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差；反之，則預(yù)后較好?；颊呱裰疽话闶冀K清醒。一般無高熱，但病情嚴(yán)重時(shí)可有高熱。

下列情況屬于重癥：①潛伏期過短，＜48h；②全身痙攣發(fā)作較早：從局部癥狀出現(xiàn)起，＜24h；③痙攣發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，＞1分鐘；或持續(xù)時(shí)間雖短，但頻繁發(fā)作；④出現(xiàn)高熱、昏迷、肺部感染、心動過速等；⑤用一般的鎮(zhèn)靜劑難以緩解痙攣發(fā)作者。

【鑒別診斷】①化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但無陣發(fā)性抽搐、無咀嚼肌痙攣等。有劇烈頭痛，噴射性嘔吐，神志有時(shí)不清，腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。

②狂犬病有被狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣，故被為“恐水病”。

無頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張。角弓反張肌肉僵直

2、鎮(zhèn)靜、解痙：①地西泮（安定）：優(yōu)點(diǎn)：作用迅速，能解除肌肉強(qiáng)直，并有明顯的鎮(zhèn)靜作用，不抑制呼吸。其作用于脊髓網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和杏仁核，能阻斷毒素對神經(jīng)系統(tǒng)的作用。在中型破傷風(fēng)病人中，單用地西泮能降低氧耗量；在重型破傷風(fēng)病人中，與其他藥物聯(lián)用能顯著降低病死率。

用量：首次30~40mg，靜脈滴注，以后按照5.5~7mg/kg/d，靜脈滴注，分8次給與。5d后視病情漸減量。忌早期停藥或減量，以免病情反復(fù)。務(wù)必早期足量使用，超大劑量地西泮毒性低、排泄快，安全可靠，無明顯干擾呼吸及循環(huán)等。

②冬眠合劑1號：氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg，加入5%GS250~500ml中，靜脈滴注；或用1/2~1/3量，肌肉注射，q8~12h。本法適用于病情較重者。③硫賁妥鈉：略?；蚴褂闷渌∪馑沙趧?。

本法用于冬眠合劑仍不能解除肌痙攣者。但必需同時(shí)行人工呼吸和相應(yīng)的檢測。

（三）消除毒素來源（傷口處理）：1、清創(chuàng)術(shù)：

有傷口，傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者，應(yīng)在抗毒血清治療后，在良好麻醉、控制痙攣的情況下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織及異物。傷口開放、用3%過氧化氫溶液或1：5000高錳酸鉀液（氧化劑）沖洗或濕敷，充分引流，消除厭氧環(huán)境。無傷口以及傷口已經(jīng)愈合者無需清創(chuàng)。

2、藥物：殺滅破傷風(fēng)桿菌。

①青霉素320萬U～480萬U，靜脈滴注，Bid，AST！

②甲硝哇0.5g，靜脈滴注，Bid。如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物。

（四）預(yù)防并發(fā)癥：1、保持呼吸道通暢；①吸痰。②氣管切開或插管：以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)可進(jìn)行人工輔助呼吸。適用于抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴(yán)重病人。

（五）其他治療：1、維持水與電解質(zhì)、酸堿平衡；2、營養(yǎng)：鼻飼營養(yǎng)（高熱量、高蛋白、高維生素），必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)。3、保留導(dǎo)尿：適用于尿潴留患者。4、普萘洛爾等：用于心動過速者。二、中醫(yī)：1、內(nèi)治：

原則：熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜、解毒。1、風(fēng)毒在表（入經(jīng)），即輕證。臨床無全身肌肉痙攣、抽搐發(fā)作者。治法：祛風(fēng)鎮(zhèn)痙方藥：玉真散合五虎追風(fēng)散加減。加蜈蚣、地龍、鉤藤、葛根等。2、風(fēng)毒入里（入經(jīng)），即重證。臨床有全身肌肉痙攣、抽搐發(fā)作者。治法：祛風(fēng)止痙，清熱解毒方藥：木萸散加減。

2、外治：①有傷口者：清創(chuàng)，同西醫(yī)。②有膿腐者：提膿祛腐。③膿腐凈者：生肌收口。

【預(yù)防】創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵；此外，可通過人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。人工免疫有主動和被動兩種方法。臨床常用被動免疫。被動免疫法對傷前未接受主動免疫的傷員，盡早皮下注射TAT1500U。對病程超過24h者、傷口污染重者，TAT可加倍使用（3000U），或可在1周后追加注射一次量。TAT可發(fā)生過敏反應(yīng)，注射前必須進(jìn)行皮內(nèi)敏感試驗(yàn)。如過敏，應(yīng)按脫敏法注射。氣性壞疽

梭狀芽胞桿菌引起的特