感染性心內(nèi)膜炎綜合治療

感染性心內(nèi)膜炎綜合治療第1頁/共56頁概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。IE屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。第2頁/共56頁基礎(chǔ)心臟病變IE多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者50%以上有風(fēng)濕性心臟病8%～15%有先天性心臟病心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%無器質(zhì)性心臟病者近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)第3頁/共56頁流行病學(xué)變化特點年齡增大風(fēng)濕性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加第4頁/共56頁IE致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加金黃色葡萄球菌取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌社區(qū)獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主第5頁/共56頁鏈球菌葡萄球菌第6頁/共56頁第7頁/共56頁第8頁/共56頁感染性心內(nèi)膜炎的分類2009版IE診治指南：感染部位和否存在心內(nèi)異物將IE分為四類。第9頁/共56頁感染性心內(nèi)膜炎的分類左心自體瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）

第10頁/共56頁病理特征性病理改變是贅生物形成第11頁/共56頁病理贅生物形成：主動脈瓣和二尖瓣多見，瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫周圍血管栓塞：贅生物碎片脫落致轉(zhuǎn)移性膿腫：血行播種在遠隔部位形成激活免疫系統(tǒng)：導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎第12頁/共56頁發(fā)病機制心臟器質(zhì)性病變存在時，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細胞、白細胞、纖維蛋白積聚，反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細菌包裹于贅生物中不受機體免疫系統(tǒng)作用，當贅生物不斷增大并破裂時易形成栓塞，其內(nèi)細菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。第13頁/共56頁血流動力學(xué)IE常與原發(fā)的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關(guān)贅生物導(dǎo)致或加重瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全瓣葉穿孔、乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，導(dǎo)致或加重瓣膜關(guān)閉不全，而引起相應(yīng)的血流動力學(xué)改變。發(fā)熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發(fā)或加劇心功能不全。第14頁/共56頁臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變第15頁/共56頁臨床表現(xiàn)及體征五大表現(xiàn)：皮膚淤點，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度第16頁/共56頁瘀點petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage第17頁/共56頁Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色第18頁/共56頁Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑第19頁/共56頁IE常見并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)、心肌膿腫、心包炎、心肌炎動脈栓塞：5%-30%，任何器官組織轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經(jīng)系統(tǒng)：30%。腦栓塞、腦膜炎、腦出血、細菌性動脈瘤、腦膿腫、癲癇樣發(fā)作第20頁/共56頁診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺超聲心動圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。第21頁/共56頁改良杜克（Duke）標準主要標準血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項標準）ａ.兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標準）ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發(fā)瓣膜反流第22頁/共56頁改良杜克（Duke）標準次要標準ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性等ｅ.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標準或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細菌感染的血清學(xué)證據(jù)第23頁/共56頁改良杜克（Duke）標準確診IE：符合2項主要標準1項主要標準＋3項次要標準

5項次要標準可能的IE：1項主要標準＋1項次要標準3項次要標準第24頁/共56頁改良杜克（Duke）標準在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線、右心IE等情況下，杜克標準敏感性下降，主要依靠臨床判斷第25頁/共56頁超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）兩種，對于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價值。第26頁/共56頁TTE/TEE的適應(yīng)證首選TTE，盡早檢查TTE正常時，推薦TEETTE/TEE陰性，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢查第27頁/共56頁TTE/TEE的適應(yīng)證IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)TTE/TEE檢查抗生素治療結(jié)束時，推薦TTE檢查以評價心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能第28頁/共56頁超聲心動圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準確測量贅生物的大小第29頁/共56頁超聲心動圖TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE嚴重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）贅生物很?。?lt;2mm）贅生物已脫落或未形成贅生物超聲不易或不能檢出贅生物第30頁/共56頁超聲心動圖超聲心動圖也可能誤診IE：多種疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等此外，如何診斷局限于心腔內(nèi)器械表面的IE以及如何早期準確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題第31頁/共56頁鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等第32頁/共56頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱第33頁/共56頁感染性心內(nèi)膜炎–

治療藥物治療：靜脈給藥早期治療長療程

聯(lián)合用藥高血藥濃度首選殺菌藥

手術(shù)治療第34頁/共56頁抗感染治療抗菌素應(yīng)用4～6

周血培養(yǎng)持續(xù)陽性，有并發(fā)癥者延長至8周抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素經(jīng)驗性給藥：（青霉索、氨芐西林、頭孢曲松、萬古霉素）+氨基糖甙類第35頁/共56頁抗感染治療對于細菌培養(yǎng)陰性的早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），應(yīng)至少選用萬古霉素和慶大霉素晚期PVE應(yīng)加用頭孢曲松來對抗HACEK群

嗜泡沫嗜血桿菌（H）放線共生放線桿菌（A）人心桿菌(C)侵襲?？暇?E)金氏桿菌（K）第36頁/共56頁治愈標準應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性第37頁/共56頁復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后＜6個月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實）引起IE再次發(fā)作再感染：不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作第38頁/共56頁預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防IE，這種觀點在20世紀早期基于觀察性研究得出理論依據(jù)是醫(yī)學(xué)操作過程中會發(fā)生一過性菌血癥，后者可引發(fā)IE，特別是對于有易患因素的患者預(yù)防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防IE但是上述預(yù)防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實，因此不符合循證醫(yī)學(xué)的要求第39頁/共56頁預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)①沒有任何研究顯示，在任何一種醫(yī)學(xué)操作后，減少菌血癥的持續(xù)時間或頻度能減少操作相關(guān)IE的危險②沒有足夠的病例-對照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大③抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機、對照臨床試驗的評價

第40頁/共56頁預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認為，預(yù)防IE的最有效措施良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴格無菌操作預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，僅限于最高?；颊叩?1頁/共56頁最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟?。ǜ呶；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)）。第42頁/共56頁關(guān)于阿司匹林由加拿大18個中心和美國1個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（325mg／d），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會有增加出血的傾向第43頁/共56頁關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險如有華法林應(yīng)用指證（已置換機械瓣），調(diào)整INR在2.5～3.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射第44頁/共56頁手術(shù)治療對抗生素治療預(yù)期療效不佳的高?；颊?，應(yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)約半數(shù)IE患者須接受手術(shù)治療早期手術(shù)旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰進行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞事件但在疾病活動期進行手術(shù)的風(fēng)險很大，因此須掌握適應(yīng)證，盡早請心外科醫(yī)師會診，為患者確定最佳治療方案第45頁/共56頁手術(shù)治療早期手術(shù)的三大適應(yīng)證：心衰感染不能控制預(yù)防栓塞早期手術(shù)按時間分為：急診（24小時內(nèi)）次急診（幾天內(nèi)）擇期手術(shù)（抗生素治療1～2周后）術(shù)后抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素4～6周，以防止復(fù)發(fā)第46頁/共56頁自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證：

由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭抗生素治療后的持續(xù)敗血癥

再發(fā)栓塞第47頁/共56頁自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證心內(nèi)膿腫或竇道形成Valsalva竇瘤破裂抗生素治療后仍病原不明真菌性心內(nèi)膜炎伴有心衰的左側(cè)急性金葡菌感染的IE血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱大于10d再發(fā)第48頁/共56頁置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭真菌性心內(nèi)膜炎再發(fā)的膿毒性血栓心內(nèi)膿腫或竇道形成持續(xù)敗血癥（應(yīng)用3種抗生素）抗生素治療后無效，瓣膜功能受累第49頁/共56頁置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證非鏈球菌感染的病原體抗生素治療后再發(fā)發(fā)熱大于10天，血培養(yǎng)陰性第50頁/共56頁IE認識誤區(qū)

無瓣膜病者發(fā)生IE罕見：2/3亞急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并無瓣膜病

老年患者少見：近年來，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管等機會增多，IE發(fā)病年齡中位數(shù)已由過去的30～40歲增至40～69歲

IE必有發(fā)熱：患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細菌毒力較低時則患者未必發(fā)熱。第51頁/共56頁IE認識誤區(qū)

發(fā)熱伴腦梗死癥狀時認為系腦梗死伴普通感染或腦梗死并發(fā)中