熱射病的現場急救與預防

能打勝仗、準備打仗、強化訓練習主席在黨的十八大指出“建設一支聽黨指揮、能打勝仗、作風優(yōu)良的人民軍隊，是黨在新形勢的強軍目標。”現在是1頁\一共有48頁\編輯于星期三前言近些年來5-9月，各醫(yī)院陸續(xù)收治了一些嚴重中暑伴多臟器功能衰竭的病人最初大家對這種病癥很陌生，因死亡率很高，逐漸引起重視去年夏天的高溫，讓人們重新認識了中暑，并了解了一個新名詞“熱射病”現在是2頁\一共有48頁\編輯于星期三科學訓練預防為主有效救治現在是3頁\一共有48頁\編輯于星期三中暑的基本概念人體在高溫和熱輻射的長時間作用下機體體溫調節(jié)出現障礙，水、電解質代謝紊亂，神經系統(tǒng)功能損害癥狀。是熱平衡機能紊亂而發(fā)生的一種急癥。除了高溫、烈日曝曬外，工作強度過大、時間過長、睡眠不足、過度疲勞等均為常見的誘因。

中暑先兆中暑輕癥中暑重度中暑現在是4頁\一共有48頁\編輯于星期三中暑的基本概念先兆中暑

高溫環(huán)境下，出現頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調等癥狀。體溫正?；蚵杂猩?。如及時轉移到陰涼通風處，補充水和鹽分，短時間內即可恢復。輕癥中暑體溫往往在38度以上。除頭暈、口渴外往往有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱等表現，或出現四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現。如及時處理，往往可于數小時內恢復?，F在是5頁\一共有48頁\編輯于星期三中暑的基本概念熱射病特點：還有一部分人在高溫環(huán)境中從事體力勞動的時間較長，身體產熱過多，而散熱不足，導致體溫急劇升高。發(fā)病早期有大量冷汗，繼而無汗、呼吸淺快、脈搏細速、躁動不安、神志模糊、血壓下降，逐漸向昏迷伴四肢抽搐發(fā)展；嚴重者可產生腦水腫、肺水腫、心力衰竭等。日射病特點：這類中暑的原因正像它的名字一樣，是因為直接在烈日的曝曬下，強烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現昏迷及抽搐。熱痙攣特點：多發(fā)生于大量出汗及口渴，飲水多而鹽分補充不足致血中氯化鈉濃度急速明顯降低時。這類中暑發(fā)生時肌肉會突然出現陣發(fā)性的痙攣的疼痛。熱衰竭特點：這種中暑常常發(fā)生于老年人及一時未能適應高溫的人。主要癥狀為頭暈、頭痛、心慌、口渴、惡心、嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降、暈厥或神志模糊。此時的體溫正常或稍微偏高。重癥中暑現在是6頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病分類勞力型熱射病高溫高濕環(huán)境下強體力訓練導致的，多發(fā)生于健康青年人經典型熱射病長時間暴露在高溫高濕環(huán)境下導致的，多發(fā)生于幼小、年長、有潛在疾病的人現在是7頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射病與經典型熱射病特征比較熱射病（重癥中暑）+運動性橫紋肌溶解

1956年，由Minard.D提出：高溫、高濕環(huán)境下高強度運動，多發(fā)生于健康青年人、運動員和軍人運動性橫紋肌溶解：典型臨床表現為肌痛、無力、茶色尿，主要并發(fā)癥為電解質紊亂、腎衰、凝血病勞力型熱射病是中暑中最嚴重的類型，以核心體溫升高（>40℃），中樞神經系統(tǒng)功能障礙（如譫妄、驚厥、昏迷），凝血功能障礙以及肝臟功能損傷為特征的熱疾病綜合征，伴有嚴重的橫紋肌溶解，其發(fā)展速度快，死亡率高達80%現在是8頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射病與經典型熱射病特征比較現在是9頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射病流行病學

熱帶、亞熱帶地區(qū)軍隊作戰(zhàn)訓練的常見病、多發(fā)病早在1916年，英國神經外科之父VictorHorsley在一戰(zhàn)期間隨英國部隊出征時，出現昏迷、嘔吐、神志不清死亡，現在分析認為VictorHorsley死于勞力型熱射病一戰(zhàn)中，英軍中東作戰(zhàn)發(fā)生近8000例中暑病人二戰(zhàn)中，美軍中暑的入院率60~256∕10萬1967年埃以戰(zhàn)爭（6天），埃及軍隊發(fā)生了2萬人中暑死亡事件，比戰(zhàn)場上死于兵器殺傷的人數多了8000人在海灣戰(zhàn)爭中，僅在一年半時間統(tǒng)計來自美國兩個州的官兵，患病人數近萬人我軍中暑年發(fā)生率1.0~3.7%，陸軍發(fā)生率高于空軍和海軍現在是10頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的發(fā)病機制（一）大氣的溫度和濕度決定HS的發(fā)生在環(huán)境溫度顯著升高、濕度較大的情況下,人體熱輻射、對流、傳導和汗液蒸發(fā)困難,熱量在體內大量積聚引起體溫升高,造成細胞膜和細胞器結構直接的損傷

地球在變暖現在是11頁\一共有48頁\編輯于星期三中暑與氣象特點中暑氣象閾值：日平均氣溫≥30℃以上，或相對濕度73%，是中暑發(fā)生的氣象閾值，當氣溫和濕度同時達標時，中暑發(fā)生率明顯增加在相對濕度85%、氣溫30~31℃或相對濕度30%、氣溫40℃

人體的體溫調節(jié)困難

日最高氣溫≥37℃以上，中暑人數急劇上升日平均氣溫≥31℃以上，中暑人數明顯增多

現在是12頁\一共有48頁\編輯于星期三熱指數表當熱指數>41，熱射病發(fā)病率增高；當熱指數>54，極易發(fā)生熱射病?，F在是13頁\一共有48頁\編輯于星期三中國氣溫的變化

自2000年后，各地的高溫記錄經常被打破

2004年7月，廣州的罕見高溫打破了53年來的記錄。

2006年8月，中國重慶最高氣溫高達43度。

2013年8月，上海氣溫40.8℃，再次打破141年高溫紀錄2013年7月27日杭州氣溫飆升至41℃創(chuàng)1951年以來最高紀錄

2013年浙江新昌的溫度甚至達到43℃

2013年北京8月高溫桑拿天持續(xù)時間破10年來紀錄

2013年甘肅遭遇罕見持續(xù)高溫蘭州屢破氣象記錄2013年8月17日，鄭州多地溫度均突破45℃現在是14頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的發(fā)病機制（二）生活條件好了居住環(huán)境好了獨生子女多了

耐熱能力差了缺乏熱環(huán)境下鍛煉熱環(huán)境下訓練又缺乏“熱習服”現在是15頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的發(fā)病機制（三）

細胞因子在熱射?。℉S）的發(fā)展過程中起關鍵作用：熱射病的病理生理過程類似重癥膿毒血癥，細胞因子介導了全身炎癥反應。一旦全身炎癥反應失控,產生聯(lián)級反應式多器官功能障礙。

現在是16頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的發(fā)病機制（四）個體差異性和遺傳多態(tài)性決定了機體對熱的敏感性，該基因參與調節(jié)了細胞因子、凝血因子及熱休克蛋白的活性現在是17頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射病易感因素

1.個體因素:-發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐

-無汗癥，曬傷，脫水-睡眠不足-缺乏熱習服訓練-肥胖-低血鉀現在是18頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射病易感因素

2.環(huán)境因素:-訓練場地熱負荷過重

-強烈的太陽直射3.組織因素：-與體能不相適應的訓練計劃-不適當的訓練和休息周期-在一天最熱的時間訓練-補水不足

現在是19頁\一共有48頁\編輯于星期三什么人容易患勞力性熱射?。窟^度暴露于高溫高濕環(huán)境下，從事高強度運動，多見于

-運動員

-部隊指戰(zhàn)員

-建筑工人等需要穿笨重的保護器具，使散熱受阻在長時間的訓練中喝水不夠，以致降低散熱能力沒有經過熱習服訓練易感因素的疊加，尤其是組織因素的累積，增加了熱射病的嚴重程度，并且與預后相關。未進行過熱習服的官兵在炎熱夏季實施5公里越野訓練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要的原因?，F在是20頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的主要機理產熱散熱失衡：產熱大于散熱，體內過多熱量蓄積，導致高熱。直接熱損傷：人類臨界高體溫閾值在41.6℃-42℃，45min-8h；極高溫度49-50℃，可耐受5min；直接熱損傷導致蛋白變性，細胞膜完整性受損，細胞骨架與細胞核損傷，最后導致細胞死亡。內毒素模型學說：臨床研究發(fā)現，熱射病的臨床表現與膿毒血癥或敗血癥極其相似；熱射病患者血漿內毒素水平可高達8ng/ml以上，遠超常規(guī)致死濃度1ng/ml;近年來的動物實驗和眾多臨床研究認為：熱射病是由熱和運動所觸發(fā)，但本質上是由內毒素所驅動的全身炎癥反應?，F在是21頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射病累及的器官系統(tǒng)血液系統(tǒng)腎臟系統(tǒng)消化系統(tǒng)肝臟系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)橫紋肌溶解中樞神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)水電解質系統(tǒng)現在是22頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的主要病理生理改變中樞神經系統(tǒng)：高溫對神經系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，動作的準確性和協(xié)調性差，待體溫增高到一定程度神經系統(tǒng)功能失控，出現譫妄、狂躁，最后深度昏迷。心血管系統(tǒng):由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱?，F在是23頁\一共有48頁\編輯于星期三呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現肌紅蛋白尿，可導致急性腎功能衰竭。水、電解質代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.3～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。熱射病的主要病理生理改變現在是24頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射?。‥HS）死亡率國外1995年芝加哥報道58例，死亡率40-60%＊神經系統(tǒng)損害100%中重度腎功能不全53%DIC45%ARDS10%存活者出院時33%存在中重度腎功能損害，1年后28%死亡國內熱射病死亡率10-49％,合并MODS死亡率>60％存活者存在神經精神癥狀者50％永久性神經系統(tǒng)損害20％早發(fā)現，早治療，預后良好現在是25頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病診斷前驅癥狀

高溫環(huán)境中，出現大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?，尚能堅持正常工作、生活。典型癥狀體溫迅速增高達41℃以上出現嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無汗，呈現潮紅或蒼白。周圍循環(huán)衰竭時出現紫紺。現在是26頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病診斷脈搏加快，脈壓增寬?？捎行穆墒С?。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大、對光反應遲鈍或消失。嚴重者出現休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血及播散性血管內凝血。常見體征現在是27頁\一共有48頁\編輯于星期三勞力型熱射病診斷要點三聯(lián)癥

--高熱

T﹥40.5℃（104.9）

--無汗，顏面潮紅，皮膚干燥灼熱

--意識障礙橫紋肌溶解

--肌痛

--無力

--茶色尿

現在是28頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治早期診斷迅速降溫液體復蘇補充電解質

起病后2小時再治療者預后差Vol.15,No.2,April-June2004現在是29頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治轉移病人，脫離高溫環(huán)境、迅速將病人移至陰涼通風處。就地平臥，頭部略墊高約20度。觀察呼吸道是否通暢，是否有嘔吐物。揭開衣扣以利呼吸及散熱。病人周圍不要圍人，保持通風。現在是30頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治物理降溫目標：2-3小時內（從發(fā)病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準）降至38.5℃以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應”。臨床研究已證實：病死率與高熱及持續(xù)時間密切相關，大于3小時者預后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。現在是31頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治物理降溫設置通風低溫環(huán)境，暴露皮膚。可利用一切可以利用的降溫辦法。就地取材。泉水、井水等。50%乙醇擦浴除敏感區(qū)外全身皮膚，并肌肉按摩。4℃生理鹽水200~300mL進行胃灌洗用4℃的生理鹽水500~1000mL插入直腸（深度不小于6cm）行灌腸。冷鹽水胃灌洗、灌腸可反復多次。灌腸時注意灌入速度不宜過快，一般以每分鐘15～20ml為宜。全身浸泡于井水中。4~10℃冷卻無菌生理鹽液靜滴500~1000ml/小時現在是32頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治藥物降溫冬眠合劑1號：氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+杜冷丁100mg加生理鹽水稀釋到250ml，先快速靜脈滴注20ml后，后用以20~50ml/h的速度靜脈維持。對體溫中樞有抑制作用，具有抗腎上腺素、抗組胺、抗乙酰膽堿作用?？僧惓Ｊ湛s的小動脈得以舒張，改善微循環(huán)。治療目標：鎮(zhèn)靜、嗜睡、關節(jié)松弛后。關注血壓，充分液體支持?，F在是33頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治藥物降溫咪達唑侖控溫止痙：抑制產熱，減少氧耗。一般給藥法：先靜注2~3mg/10分鐘，后維持0.1~1ug/kgmin。個體化給藥：先給有效量，再給維持量。有效指標：①嗜睡或昏睡；②下頜、四肢肌松；③無寒戰(zhàn)或抽搐；④無毛孔收縮。半衰期=2±0.5小時靜脈過快過量可致呼吸抑制/暫停。人工呼吸支持?，F在是34頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治循環(huán)穩(wěn)定積極的液體復蘇，生理鹽水2000~3000ml/h，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量和末梢循環(huán)等。血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等。呼吸穩(wěn)定體位清除分泌物和嘔吐物建立人工氣道盡早給氧現在是35頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治連續(xù)性血液凈化置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫。清除內毒素及其他炎癥介質，控制全身炎癥反應，保護臟器功能。保護內皮功能，阻止ＤＩＣ進展。治療橫紋肌溶解，替代腎功能，穩(wěn)定內環(huán)境，糾正水電解質酸堿失衡。血流量180～220mL/min。置換液量在2500一4000mL/h根據水負荷量，超濾率控制在50～500mL/h。透析速度：1000ml/h普通肝素抗凝CVVH;CVVHD現在是36頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的現場救治便攜式血濾機可以實現現場急救、轉運時的血液凈化的治療?，F在是37頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的轉運一旦懷疑參訓官兵發(fā)生勞力型熱射病時，即應轉送至后方醫(yī)院治療。后送指征：患者體溫＞40℃；給予患者行降溫，如抬到陰涼地方，灑水，扇風等措施15分鐘，患者仍然體溫＞40℃；患者意識障礙無改善；缺乏必要的救治條件?，F在是38頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的轉運空調車或加強通風和降溫監(jiān)測生命體征給予必要的生命支持，如呼吸循環(huán)支持等降溫不能停。嚴密監(jiān)測體溫，0.5-1h一次。

了解附近有救治條件的醫(yī)院.及時和相關專家取得聯(lián)系并接受搶救指導?，F在是39頁\一共有48頁\編輯于星期三熱射病的預防——熱習服熱習服Heatacclimatization

指對熱環(huán)境不習慣的人，反復經受環(huán)境熱負荷的作用，生理代償能力發(fā)揮，不適感消失，生理緊張狀態(tài)獲得暫時改善，對熱耐受能力提高的現象。

熱習服具有可產生、可加強鞏固、可減弱甚至脫失。熱適應Heatadaptation

指世居或長期在熱環(huán)境中生活和勞動者的熱耐受能力比短期進入熱環(huán)境者強的環(huán)境生理現象。熱習服訓練是一項行之有效的防暑措施，這個過程需要10～14天。寒區(qū)、溫區(qū)部隊進駐熱區(qū)，或熱區(qū)部隊每年夏初進行高強度訓練之前，應組織部隊進行熱習服訓練?，F在是40頁\一共有48頁\編輯于星期三熱習服的實施適應溫度訓練時的環(huán)境溫度應由低到高，訓練初期應避開極端高溫天氣，初始溫度以氣溫30℃為宜，逐漸過渡到每天較熱時間內進行訓練，以氣溫在31～37℃為宜。適應強度在生理耐受限度以內，只有足夠的訓練強度，才能獲得高水平的熱習服，達到完成高強度訓練的能力。但在實施過程中，運動量應由小到大，訓練強度逐步增加?？刹捎眯熊?、負重行軍、球類或其它能提高心血管系統(tǒng)耐力的訓練或運動交替進行；以熱氣候條件下越野和長跑訓練效果較好，越野與行軍聯(lián)合訓練效果更好。適宜的訓練周期熱習服訓練初期每次訓練時間最好1.5～2小時(不要少于50分鐘)，監(jiān)測訓練強度的生理極限方法：當訓練停止時每個參訓者自摸脈搏，軍醫(yī)發(fā)口令計時半分鐘，了解生理耐受程度。每次訓練1～2次，訓練周期1～2周，總訓練次數不少于6～12次，否則不能達到良好的熱習服?，F在是41頁\一共有48頁\編輯于星期三熱習服的實施反復鞏固提高在獲得熱習服后，應繼續(xù)訓練，每周仍需有不少于2～3次的鞏固性訓練，才能不斷鞏固和提高熱習服水平。如中斷訓練或離開熱環(huán)境，會產生脫習服。終止訓練當參訓人員在訓練過程中出現面色蒼白、步態(tài)呈醉酒狀；監(jiān)測訓練強度超過人體耐受上限（心率>170次/分，體溫超過39℃）應停止訓練，待恢復正常后再參加訓練。脫習服脫習服的速度因習服程度和個體健康狀況而異。其中心血管比體溫的習服能力消退更明顯更迅速。停止熱習服訓練后1～2周即可出現脫習服。脫習服后，重新訓練獲得熱習服的時間可縮短?，F在是42頁\一共有48頁\編輯于星期三熱習服的生理指標一、自覺癥狀減輕二、心率穩(wěn)定，心功能增強三、體溫上升水平下降四、出汗量增加，汗鹽濃度降低現在是43頁\一共有48頁\編輯于星期三熱習服形成特點一定的外界熱強度、熱環(huán)境對熱習服的形成速度和程度有著有效的促進作用一定的勞動能增強熱習服每天短時間、間斷性的熱環(huán)境鍛煉可達較好的熱習服效果自然熱氣候較人工熱氣候更有利機體對外界的不良刺激具有交叉耐受力經常性體育鍛煉能非特異性增強熱習服現在是44頁\一共有48頁\編輯于星期三完善保障措施膳食：不宜高脂、葷腥、辛辣飲食，低熱量膳食有助于熱習服水分：適當補水可提高耐熱能力。以過量飲水為好，即每次飲水時除滿足口渴感外，再盡量多飲一些。提倡少量多次飲水，不要一次大量暴飲，補水的同時也要重視鹽類的補充。保證必要的睡眠與休息：科學制定訓練時間，避開日光強烈、氣溫較高的時段，縮短或減少烈日下或高溫環(huán)境中連續(xù)訓練時間，合理安排休息，適當增加午休；如果任務要求無法避開時，要做好相應的防護措施。根據個人身體狀況制定個性化訓練計劃：對于近期患過中暑、感冒、發(fā)熱、腹痛腹瀉、負荷過重、