熊冠澤腫瘤與重癥

2008年全球有1270萬人患癌，死亡人數(shù)達(dá)760萬，（約占所有死亡人數(shù)的13%）。每年大多數(shù)癌癥死亡是由肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸癌和乳腺癌造成。預(yù)計(jì)在2013年27%的癌癥死亡歸因于肺癌。全世界癌癥死亡人數(shù)預(yù)計(jì)將繼續(xù)上升，到2030年將超過1310萬。流行病學(xué)MainCategory:

Cancer/Oncology

ArticleDate:21Jan2013-11:00PST現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期二流行病學(xué)衛(wèi)生部部長陳竺在第21屆世界抗癌大會(huì)開幕式發(fā)言中說，癌癥已成為中國城市和農(nóng)村居民的第一位死因。我國癌癥發(fā)生率正處于快速上升期，每年癌癥發(fā)病人數(shù)約260萬，死亡180萬人。英國2010年有15.7萬人死于癌癥。北京日?qǐng)?bào)現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期二癌癥患者需要入住ICU咯血45%CareMed.

2009Dec;35(12):2044-50.

CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14急性呼吸衰竭10-64%氣道梗阻10%機(jī)械通氣12-41%術(shù)后護(hù)理57%感染性休克15-39.8%急性腎功能衰竭11.6%昏迷6.8%CritCareMed,2010;38:9–15現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期二ICU的收治范圍

1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。

4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍?！吨袊匕Y加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南》現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期二病史簡介因“左肺腺癌左全肺切除術(shù)后4+年，7周期化療后1月”，為行8周期化療入院。入院初步診斷：左肺腺癌術(shù)后化療后右肺轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移何xx女63歲漢族入院現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期二病史簡介化療WBC:1.48*10^9中性粒細(xì)胞數(shù)0.48*10^9HGB132g/L，PLT123*10^9/LK3.15mmol/L，Na127mmol/L，Cl89mmol/L1.化療后骨髓抑制；粒細(xì)胞缺乏癥2.低鉀血癥伴低滲性脫水?，F(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期二WBC現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期二抗感染M4.19頭孢唑肟3gq12h4.23舒普深1.5g

q8h泰能0.5q8h粒細(xì)胞缺乏癥4.17現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期二體格檢查4.26.03:45入ICUT:38.3℃P:157次/分R:28次/分BP:155/84mmhgSPO291%神清煩躁，呼吸困難，頭發(fā)稀疏，面色蒼白，脈細(xì)速，四肢濕冷，桶狀胸右肺聞及廣泛干濕羅音，腹軟，四肢活動(dòng)。雙下肢無浮腫;NS(-)床旁氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期二入ICU診斷1左肺腺癌術(shù)后化療后右肺轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移化療后2肺部感染，呼吸衰竭3貧血，低蛋白血癥現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):WBC:5.78*10^9，中性粒細(xì)胞數(shù)5.07*10^9HGB94g/L，PLT132*10^9/L肝功能：ALB32.5g/L腎功能、血凝圖、電解質(zhì)：正常血?dú)夥治?pH7.405，PCO247mmHg，PO2149.3mmHg，氧合指數(shù)149.3mmHg，K3.85mmol/L，Na142mmol/L，Lac1.9mmol/L（上呼吸機(jī)后半小時(shí)）。APACEII評(píng)分28分死亡風(fēng)險(xiǎn)76.39%現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期二胸片ICU-1（4.26）右下肺見高密度斑片影,左胸術(shù)后改變，與舊片比較，縱膈氣管左移及左胸一片致密影，同前基本相似，右肺紋理稍模糊現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期二治療ICU呼吸機(jī)輔助呼吸抗感染化痰止咳：鹽酸氨溴索免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽補(bǔ)充白蛋白、輸血及其他營養(yǎng)對(duì)癥支持治療現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室檢查4月28日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：查見中-大量煙曲霉菌生長連續(xù)三天標(biāo)本均提示）現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期二體溫仍高血象上升仍機(jī)械通氣胸片未見改善氧合改善不明顯治療方向ICU64.264.274.284.294.305.1血氧分壓149.312884.793.4103.9108.4氧合指數(shù)149.3213.3169.4186.8228.8216WBC5.7810.9815.215.3HGB94849795PLT132784847？現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期二ICU的收治范圍

1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。

4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍?！吨袊匕Y加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南》現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期二各種腫瘤術(shù)后患者腫瘤術(shù)后患者后應(yīng)進(jìn)入ICU診治現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期二北京中科院腫瘤醫(yī)院探討ICU術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的危險(xiǎn)因素納入190例呼吸功能不全和321例對(duì)照患者收集第一個(gè)24小時(shí)數(shù)據(jù)WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期二臨床資料內(nèi)容包括年齡，性別，合并癥，手術(shù)類型，入院診斷，休克，急性腎損傷，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ）評(píng)分?jǐn)⊙Y相關(guān)的器官衰竭評(píng)估（SOFA），機(jī)械通氣時(shí)間，入住ICU的時(shí)間，重癥監(jiān)護(hù)病房死亡，住院時(shí)間，住院死亡和1年生存率。WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期二膿毒性休克：是唯一的導(dǎo)致急性呼吸功能不全患者在ICU死亡的獨(dú)立預(yù)后因素急性呼吸功能不全發(fā)病率是37.2%獨(dú)立危險(xiǎn)因素：COPD，外科相關(guān)的感染，低血容量性休克，急診手術(shù)。WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期二中國醫(yī)科大學(xué)，章志丹回顧性的設(shè)計(jì)2010年1月-2011年3月，尋找ICU住院時(shí)間的預(yù)測指標(biāo)≥60歲的入住ICU胃癌手術(shù)后的患者入住ICU時(shí)間單因素和多因素Cox回歸分析AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期二兩種或兩種以上休克，是導(dǎo)致胃癌術(shù)后病人延長ICU住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素。AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期二非術(shù)后腫瘤患者入住ICU的益處現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期二短期生存率提高Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25.Outcomeincriticallyillmedicalpatientstreatedwithrenalreplacementtherapyforacuterenalfailure:comparisonbetweenpatientswithandthosewithouthaematologicalNephrolDialTransplant.2005Mar;20(3):552-8Improvedsurvivalofcriticallyillcancerpatientswithsepticshock.IntensiveCareMed.2003Oct;29(10):1688-95Centralneurologicalcomplicationsincriticallyillpatientswithmalignancies.IntensiveCareMed.2010Feb;36(2):232-40.現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期二Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25過去的十年中那些需要的機(jī)械通氣的癌癥重癥患者死亡率得到改善。這可能部分是因?yàn)闊o創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用。用無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的死亡率分別為43.7％和70.8％，無創(chuàng)機(jī)械通氣的OR值為0.31（95％CI，），調(diào)整后仍然有保護(hù)作用。1.ICU無創(chuàng)診斷治療技術(shù)的提高短期生存率提高的原因現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期二短期生存率提高的原因高分辨CT和非侵入性的檢查：包括痰液，血液，尿液，鼻咽分泌物檢查，在嚴(yán)重低氧血癥的急性呼衰癌癥患者中應(yīng)用是可行的?，F(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期二2.ICU更易于獲得急性呼吸衰竭的病因Diagnosticbronchoscopyinhematologyandoncologypatientswithacuterespiratoryfailure:prospectivemulticenterdata.CritCareMed.2008Jan;36(1):100-7短期生存率提高的原因纖維支氣管鏡檢查支氣管肺泡灌洗現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期二3.ICU阻止急性腫瘤溶解綜合征的發(fā)生早期管理急性腎功受損短期生存率提高的原因Prognosticsignificanceofacuterenalinjuryinacutetumorlysis.LeukLymphoma.2010Feb;51(2):221-7.Consensusconferenceonthemanagementoftumorlysissyndrome.Haematologica.2008Dec;93(12):1877-85.現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期二4.ICU使用更密集、有效和有針對(duì)性的化療方案Recentmajorprogressinlong-termcancerpatientsurvivaldisclosedbymodeledperiodanalysis.JClinOncol.2007Aug1;25(22):3274-80.Intensifiedandshortenedcyclicalchemotherapyforadultacutelymphoblasticleukemia.LinkerC,JClinOncol.2002May15;20(10):2464-71短期生存率提高的原因Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.

2009Dec;35(12):2044-50.

105例患者肺癌患者（平均年齡64.8歲）87（83％）有非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）85例確診為晚期（NSCLC階段IIIB期和IV或散發(fā)小細(xì)胞肺癌）。42例6月存活者，其中68%（28）例在ICU接受特殊的抗腫瘤治療。入住ICU的主要原因是急性呼吸衰竭（59％）和/或咯血（45％）氣道梗阻（10%）。43例（41％）需要機(jī)械通氣（MV現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期二5.ICU多學(xué)科交叉協(xié)作，對(duì)器官功能障礙認(rèn)識(shí)加深，從而死亡率降低Casevolumeandmortalityinhaematologicalpatientswithacuterespiratoryfailure.EurRespirJ.2008Sep;32(3):748-54入住ICU病例越多，死亡率越低>30例/年，12-30例/年，<12例/年入住ICU多OR值0.98）短期生存率提高的原因腫瘤科醫(yī)師?ICU團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期二短期生存率提高的原因6.分流模式的變化提供需入住ICU癌癥最好的生存機(jī)會(huì)。所有需要入住ICU的腫瘤患者現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期二1.長期臥床的病人（過去3個(gè)月大部分時(shí)間在床上，不能充分照顧自己)。2.只能姑息治療的患者3.患者拒絕入ICU1.既往未治療的腫瘤患者2.急性腫瘤溶解綜合征3.治療最初階段的大體積或浸潤性腫瘤4.處于完全緩解狀態(tài)的患者剩下的（預(yù)后不明的）患者

ICUTRAILICU治療現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期二各醫(yī)院有自己的標(biāo)準(zhǔn)凡是有治療價(jià)值的，都可以進(jìn)入ICU。

什么樣的癌癥病人才算是有治療價(jià)值的呢？現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期二法國，巴黎第七大學(xué)，圣路易醫(yī)院內(nèi)科ICU前瞻性研究2001年12月-2004年12月，納入188需要機(jī)械通氣、至少有一個(gè)其他器官功能衰竭的病人CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期二CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期二CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期二比較103例患者第5天幸存者死亡和存活患者的差異CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期二LODS(logistic

organ

dysfunction

score)器官功能障礙評(píng)分CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期二器官衰竭變量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2,MV或CAPA無MV或CAPA≥150<150血液系統(tǒng)PLT,109/LWBC,109/L≥502.5-49.9<501-2.4/≥50<1肝臟膽紅素，mg/dlPT超過標(biāo)準(zhǔn)值或百分比<34.2≤3s/<25%≥34.2>3s/≥25%心血管系統(tǒng)收縮壓,mmHgHR,bmp90-23930-13970-89/240-269≥14040-69/≥270<40<30中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSC14-159-136-8<6腎臟Cre,umol/LBUN,mmol/L尿量，L/d<106<60.75-9.99106-1406.6.9≥1417-19.90.5-0.7/≥10≥20<0.5現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期二結(jié)論：所有患者生存率21.8%，其中5天存活的患者最終生存率40%。建議對(duì)所有入住ICU腫瘤患者至少行6天的全力治療。6天后行相應(yīng)評(píng)估。CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期二前瞻性，多中心，隊(duì)列研究。在巴西的28家醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房，717例患者其中667例（93％）實(shí)體瘤和50例（7％）血液惡性腫瘤患者無干預(yù)措施。入住重癥監(jiān)護(hù)病房的主要原因：術(shù)后護(hù)理（57％），敗血癥（15％），呼吸衰竭（10％）?？傮w住院死亡率為30％。CritCareMed,2010;38:9–15現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期二因并發(fā)癥入住ICU、入住ICU前住院時(shí)間越長、SOFA評(píng)分高、需機(jī)械通氣、惡性腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。CritCareMed,2010;38:9–15多因素分析患者死亡危險(xiǎn)因子現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期二結(jié)論：大型多中心研究報(bào)告令人鼓舞，癌癥患者需要重癥監(jiān)護(hù)。在這些患者中，死亡率的高低，主要是依賴于器官衰竭的嚴(yán)重程度，機(jī)體性能狀態(tài)，是否需要機(jī)械通氣，而不是癌癥相關(guān)的特性。CritCareMed,2010;38:9–15現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期二尚未解決的問題現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期二華盛頓大學(xué)肺部重癥醫(yī)學(xué)科主持，在美國多家醫(yī)院進(jìn)行的回顧性研究，1992-2007，肺癌入住ICU患者，49373例排除術(shù)后患者。J.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-16911.長期生存率和生存質(zhì)量現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期二住院生存率6個(gè)月生存率所有入住ICU患者非短暫入住ICU，不需要機(jī)械通氣患者需要機(jī)械通氣患者短暫入住ICUJ.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-1691現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期二法國巴黎大學(xué)醫(yī)院ICU肺癌患者6個(gè)月的死亡率及死亡預(yù)測因素回顧性研究1997年1月1日-2006年12月31日ICU，住院及出院后6月死亡率分別為43%，54%和73％。Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.

2009Dec;35(12):2044-50.

1.長期生存率和生存質(zhì)量現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期二1.長期生存率和生存質(zhì)量Two-yearoutcomes,healthcareuse,andcostsofsurvivorsofacuterespiratorydistressAmJRespirCritCareMed.2006Sep1;174(5):538-44.在對(duì)非腫瘤的急性呼吸窘迫綜合征ICU患者預(yù)后（2年的隨訪）的研究發(fā)現(xiàn)：存活者體重較基線下降18％，在出ICU后1年，仍有嚴(yán)重的肌肉無力、疲勞的感覺，伴有持續(xù)功能障礙?，F(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期二不良的狀態(tài)可能會(huì)阻止最佳化療和放射治療的方案的實(shí)施、降低根治性手術(shù)切除的可行性，從而縮短腫瘤患者長期生存時(shí)間。我們需要更長時(shí)間的隨訪研究。這些研究需包含已實(shí)施治療和緩解的惡性腫瘤患者。1.長期生存率和生存質(zhì)量現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期二2.心理健康和生活質(zhì)量的評(píng)估調(diào)查100例接受ICU治療的癌癥患者埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表（Edmonto

Symptom

Ass