《特殊人群血脂管理》

特殊人群血脂管理編輯ppt兒童血脂管理編輯ppt

血脂異常嚴(yán)重威脅兒童青少年健康，但醫(yī)學(xué)界對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為血脂異常是成人疾病。其實(shí)心血管疾?。–VD）起源于兒童青少年時(shí)期，且與血脂異常有關(guān)。CVD預(yù)防應(yīng)從兒童青少年開始，飲食干預(yù)是治療血脂異常的基礎(chǔ)，也是藥物治療成功之前提。僅對(duì)于家族性高膽固醇血癥兒童，醫(yī)生才應(yīng)考慮藥物治療；至于其他血脂異常兒童，醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注飲食調(diào)整和潛在代謝紊亂治療。膳食攝入膽固醇量與膽固醇水平密切相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)改變患兒的營養(yǎng)攝入和飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)攝入低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食；同時(shí)改善生活方式，控制肥胖非常關(guān)鍵。編輯ppt

流行病情況及篩查方法基于是否繼發(fā)于全身性疾病，兒童青少年血脂異常分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。前者多見，主要由于先天基因缺陷所致，以家族性高膽固醇血癥（患病率為0.2%）和家族性混合型高脂血癥（患病率為1%~2%）多見。我國兒童青少年血脂異常發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，2004年數(shù)據(jù)顯示，在近2萬名北京市兒童青少年中，高脂血癥總檢出率為9.61%。并非所有血漿膽固醇水平升高兒童在成年時(shí)，一定會(huì)發(fā)展為高膽固醇血癥。普查會(huì)給許多青少年過早“貼上”疾病“標(biāo)簽”，導(dǎo)致降脂藥物的濫用，我國《兒童青少年血脂異常防治專家共識(shí)》（共識(shí)）建議僅對(duì)兒童青少年血脂異常高危人群進(jìn)行選擇性篩查。兒童青少年血脂異常的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，然而目前國際上僅有對(duì)總膽固醇（TC）的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控方法，血脂實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法尚待規(guī)范。編輯ppt

預(yù)防及治療

飲食干預(yù)

對(duì)兒童患者可能是最佳選擇。編輯ppt

2歲以下嬰幼兒不應(yīng)接受飲食干預(yù)。因?yàn)橹愂巧?xì)胞基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)，膽固醇對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有重要作用，對(duì)嬰幼兒來說不可缺少。不適當(dāng)?shù)牡椭嬍臣盁崃肯目蓪?dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育停滯、佝僂病、維生素B12缺乏和低鈣血癥等。飲食干預(yù)可將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低不超過10%～15%。因此，短時(shí)間的飲食治療無法顯著降低膽固醇水平，但飲食干預(yù)繼續(xù)至成年則可降低CVD發(fā)生率。飲食治療無效需要藥物治療者，也需繼續(xù)飲食干預(yù)。有專家建議，家族性高膽固醇血癥患者應(yīng)接受更為嚴(yán)格的飲食干預(yù)治療措施。編輯ppt藥物治療

有效、安全性并舉，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲準(zhǔn)。輕中度血脂異常患兒接受飲食治療可使血脂水平降至正常；對(duì)于重度及部分中度血脂異常患兒，可能須在飲食控制的前提下接受藥物干預(yù)，才能達(dá)到治療目標(biāo)值。藥物治療須考慮兒童特點(diǎn)。編輯ppt醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注調(diào)脂藥物對(duì)兒童青少年的安全性，特別是藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的可能影響。膽汁酸螯合劑是1992年美國國家膽固醇教育計(jì)劃推薦治療兒童和青少年血脂異常的首選藥物，副作用少；但兒童不易耐受及接受，順應(yīng)性差，療效欠佳，很難實(shí)現(xiàn)目標(biāo)LDL-C水平。編輯ppt他汀類藥物治療兒童青少年血脂異常，有效性和安全性與成人類似。在家族性或嚴(yán)重性高膽固醇血癥兒童青少年中，與樹脂類藥物的短期應(yīng)用效果相比，他汀類藥物治療的安全性和可靠性更好，不良作用并未增加。目前，基于在家族性高膽固醇血癥兒童中完成的臨床研究結(jié)果，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲得美國食品與藥物管理局“兒科標(biāo)簽”，值得被推薦。他汀類藥物超長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性和順應(yīng)性、劑量對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響尚需進(jìn)一步明確。煙酸、吉非貝齊、對(duì)氨基水楊酸、右旋甲狀腺素和安妥明等未被推薦為兒童青少年常規(guī)降脂藥物。編輯ppt他汀類藥物一般不被考慮用于治療雜合子家族性高膽固醇血癥，10~18歲患兒根據(jù)病情選用。如存在第一級(jí)親屬CVD家族史，可考慮在18歲以前治療。雖然兒童應(yīng)用他汀治療尚無致死性傷害的病例報(bào)告，但青少年如采用他汀治療，醫(yī)師將勸告女性避免懷孕。編輯ppt女性血脂管理編輯ppt調(diào)脂治療對(duì)女性CAD一級(jí)預(yù)防作用在無CAD病史的高危男性中，調(diào)脂治療的保護(hù)作用已得到證實(shí)，然而，調(diào)脂治療對(duì)女性的作用證據(jù)不足。已有2項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了在TC正常或升高女性中調(diào)脂治療一級(jí)預(yù)防的作用。結(jié)果顯示，在男性和女性中，總死亡率和CAD事件發(fā)生率一致。JUPITER研究（隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)）發(fā)現(xiàn)，在無CAD病史的高危女性患者中，他汀類藥物治療使總死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%，男性和女性之間的療效并無明顯差異。因此，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高女性應(yīng)當(dāng)與男性一樣，考慮接受他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。編輯ppt

調(diào)脂治療對(duì)女性CAD二級(jí)預(yù)防作用調(diào)脂治療對(duì)女性患者的二級(jí)預(yù)防療效有更多大樣本量的隨機(jī)臨床研究資料，研究結(jié)果一致顯示調(diào)脂治療可降低心血管事件發(fā)生率，總死亡率并未降低。既往研究顯示，8272例CVD女性接受他汀治療，心血管死亡率、心肌梗死和總CAD事件發(fā)生率分別下降26%、29%和20%；CTT薈萃分析也表明女性患者接受二級(jí)預(yù)防的總體獲益與男性相似。因此，針對(duì)女性的二級(jí)預(yù)防應(yīng)包括以他汀為基礎(chǔ)的調(diào)脂治療，推薦內(nèi)容和治療目標(biāo)與男性相同。編輯ppt

非他汀類調(diào)脂藥物其他調(diào)脂藥物治療在女性一級(jí)和二級(jí)CAD預(yù)防中的療效尚未被確定。特別是煙酸、依折麥布或貝特類藥物，醫(yī)生可以依照女性患者的血脂類型和不良作用譜，單用或聯(lián)合他汀類藥物應(yīng)用，但聯(lián)合治療是否對(duì)心臟有保護(hù)作用，缺乏肯定證據(jù)。編輯ppt

激素療法近期研究結(jié)果顯示，第三代低雌激素-孕激素口服避孕藥物并未增加CAD事件，因此，TC水平不高女性在基礎(chǔ)血脂譜評(píng)估基礎(chǔ)上可以應(yīng)用；LDL-C>4

mmol/L、或有多重危險(xiǎn)因素以及血栓高危女性，推薦接受其他避孕措施，盡管有研究發(fā)現(xiàn)雌激素替代療法可改善血脂譜，但尚未證明此種治療可減少CVD風(fēng)險(xiǎn)，不被推薦用于女性CVD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。由于缺乏可能的不良反應(yīng)資料，女性在妊娠期和哺乳期不應(yīng)使用調(diào)脂藥物。編輯pptACS

患

者

血

脂

管

理編輯ppt他汀是ACS藥物治療基石

ACS斑塊內(nèi)部膽固醇含量高、脂質(zhì)核心大、覆蓋斑塊的纖維帽較薄，有大量巨噬細(xì)胞浸潤；巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)胞外間質(zhì)時(shí)釋放膠原酶、彈力纖維酶及纖溶酶原激活物等物質(zhì)，破壞膠原組織，使纖維帽進(jìn)一步變薄。斑塊破裂后，血小板和凝血系統(tǒng)激活，在破裂斑塊基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓，臨床上表現(xiàn)為ACS。他汀可穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能，減少黏附分子表達(dá)、白細(xì)胞在血管內(nèi)皮的黏附、血栓形成及細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)干細(xì)胞活性和功能，在降脂同時(shí)還可減小相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)。早期大劑量他汀強(qiáng)化治療可使ACS患者充分獲益編輯ppt

ESC/EAS血脂管理指南總結(jié)了最新的臨床研究，旨在幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最佳的血脂調(diào)控方案。結(jié)合中國患者的實(shí)際情況，他汀治療ACS應(yīng)遵循“早、嚴(yán)、長(zhǎng)”的原則。編輯ppt

MIRACL研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）發(fā)現(xiàn)，與接受安慰劑者相比，接受他汀治療者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低了16%。A

to

Z研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）發(fā)現(xiàn)，與他汀延遲治療相比，早期積極他汀治療趨向于有益。ASTEROID研究（前瞻性、隨機(jī)設(shè)計(jì)）結(jié)果表明，經(jīng)血管內(nèi)超聲檢測(cè)，強(qiáng)化他汀治療能夠逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化。最近的FACS研究（隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)）在ACS患者入院后，立刻隨機(jī)給予氟伐他汀鈉緩釋片80

mg或安慰劑干預(yù)30天。結(jié)果顯示，早期應(yīng)用他汀組患者的1年內(nèi)無事件生存率顯著增加了60%。此外，艾迪·

赫爾滕（Eddie

Hulten）等一項(xiàng)納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，他汀強(qiáng)化治療能夠顯著減少患者的不良心血管事件。編輯ppt另一項(xiàng)對(duì)4項(xiàng)臨床研究（PROVE

IT、

A

to

Z、

IDEAL、

TNT）的類似薈萃分析結(jié)果，與之前的膽固醇試驗(yàn)共同研究組（CTT）薈萃分析結(jié)果一致。

ACS患者接受PCI術(shù)前

是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用負(fù)荷劑量他汀尚無定論該指南指出，PCI術(shù)前的阿托伐他汀預(yù)處理可減小心肌梗死面積。研究（ARMYDA-RECAPTURE）顯示，重復(fù)負(fù)荷劑量阿托伐他汀可降低自發(fā)心肌梗死率。對(duì)于ACS患者，醫(yī)生可以考慮在PCI術(shù)前短時(shí)間內(nèi)予以大劑量他?。á騜

B），對(duì)長(zhǎng)期接受他汀治療者也同樣適用。此外，其他一些研究（ARMYDA

1、ARMYDA

3、NAPLES

Ⅰ、NAPLES

Ⅱ）也發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前的他汀治療可減小圍手術(shù)期的心肌梗死和心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。編輯ppt

ALPACS研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）為亞洲ACS患者在PCI圍手術(shù)期的強(qiáng)化他汀治療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。該研究對(duì)亞洲350例非ST段抬高ACS患者分別予以常規(guī)治療或他汀。結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)化他汀組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯降低。

ACS患者接受PCI術(shù)后

他汀治療具有重要意義雖然該指南尚未提及ACS患者接受PCI術(shù)后應(yīng)用他汀的話題，但有研究（IDEAL-ACS）亞組分析結(jié)果顯示，他汀強(qiáng)化治療5年后，ACS患者的死亡和主要心血管事件發(fā)生率顯著降低了18%。此外，MIRACL試驗(yàn)的主要研究者施瓦茨（Schwartz）教授指出，“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，ACS事件發(fā)生后的他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”。編輯ppt卒中患者血脂管理編輯ppt

AHA/ASA卒中、TIA二級(jí)預(yù)防指南肯定了強(qiáng)化他汀治療對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用，明確了動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中和TIA患者的強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)，并首次提出LDL-C水平下降50%的概念。該指南針對(duì)他汀治療的首條推薦即強(qiáng)調(diào)，“對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、并且LDL-C水平>100

mg/dl、無已知冠心病的缺血性卒中、TIA患者，推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減小卒中和心血管風(fēng)險(xiǎn)（ⅠB）。這一推薦一方面肯定了他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用，使他汀防治卒中不再依附于冠心??；另一方面強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化他汀治療的重要意義。編輯ppt這一推薦的主要依據(jù)為SPARCL研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）所采用的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、以及美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第3次指南（ATP

Ⅲ）中的推薦意見。

AHA/ASA指南中的第2條推薦意見明確提出，對(duì)于無已知冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C水平降幅≥50%或LDL-C<70

mg/dl。這一推薦的依據(jù)為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在該亞組分析中，LDL-C水平降幅超過50%與不足50%者相比，卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減小程度更大，而安全性相似。與既往指南相比，這一推薦更積極，也更基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。編輯ppt

ESC/EAS首項(xiàng)歐洲血脂管理指南該指南一大亮點(diǎn)為對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防也提出了強(qiáng)化他汀治療的理念，并首次明確將缺血性卒中定義為極高危，LDL-C水平降幅≥50%或LDL-C<70

mg/dl。繼2008年ESC卒中防治指南后，該指南再次明確提出“非心源性缺血性卒中、TIA患者均應(yīng)接受他汀治療”。該指南認(rèn)為，卒中一級(jí)預(yù)防應(yīng)包括強(qiáng)化他汀治療。這一治療理念的提出是基于眾多強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)他汀治療對(duì)比的卒中一級(jí)預(yù)防研究，以及2009年一項(xiàng)他汀防治卒中薈萃分析。此項(xiàng)薈萃分析共納入24項(xiàng)有關(guān)他汀的隨機(jī)對(duì)照研究，共16萬余例卒中高風(fēng)險(xiǎn)受試者。該薈萃分析結(jié)果顯示，LDL-C水平每降低1

mmol/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著減小21.1%。與非強(qiáng)化他汀治療相比，強(qiáng)化他汀治療能夠?qū)⒆渲酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步減小13%。編輯ppt糖尿病和MS人群血脂管理編輯pptAHA/ASA卒中、TIA二級(jí)預(yù)防指南肯定了強(qiáng)化他汀治療對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用，明確了動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中和TIA患者的強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)，并首次提出LDL-C水平下降50%的概念。該指南針對(duì)他汀治療的首條推薦即強(qiáng)調(diào)，“對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、并且LDL-C水平>100

mg/dl、無已知冠心病的缺血性卒中、TIA患者，推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減小卒中和心血管風(fēng)險(xiǎn)（ⅠB）。這一推薦一方面肯定了他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用，使他汀防治卒中不再依附于冠心??；另一方面強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化他汀治療的重要意義。編輯ppt這一推薦的主要依據(jù)為SPARCL研究（隨機(jī)設(shè)計(jì)）所采用的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、以及美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第3次指南（ATP

Ⅲ）中的推薦意見。

AHA/ASA指南中的第2條推薦意見明確提出，對(duì)于無已知冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C水平降幅≥50%或LDL-C<70

mg/dl。這一推薦的依據(jù)為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在該亞組分析中，LDL-C水平降幅超過50%與不足50%者相比，卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減小程度更大，而安全性相似。與既往指南相比，這一推薦更積極，也更基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。編輯pptESC/EAS首項(xiàng)歐洲血脂管理指南該指南一大亮點(diǎn)為對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防也提出了強(qiáng)化他汀治療的理念，并首次明確將缺血性卒中定義為極高危，LDL-C水平降幅≥50%或LDL-C<70

mg/dl。繼2008年ESC卒中防治指南后，該指南再次明確提出“非心源性缺血性卒中、TIA患者均應(yīng)接受他汀治療”。該指南認(rèn)為，卒中一級(jí)預(yù)防應(yīng)包括強(qiáng)化他汀治療。這一治療理念的提出是基于眾多強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)他汀治療對(duì)比的卒中一級(jí)預(yù)防研究，以及2009年一項(xiàng)他汀防治卒中薈萃分析。此項(xiàng)薈萃分析共納入24項(xiàng)有關(guān)他汀的隨機(jī)對(duì)照研究，共16萬余例卒中高風(fēng)險(xiǎn)受試者。該薈萃分析結(jié)果顯示，LDL-C水平每降低1

mmol/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著減小21.1%。與非強(qiáng)化他汀治療相比，強(qiáng)化他汀治療能夠?qū)⒆渲酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步減小13%。編輯ppt老年人血脂管理編輯ppt一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防在調(diào)脂治療對(duì)老年人群的一級(jí)預(yù)防中，焦點(diǎn)話題為“是否需要藥物干預(yù)血脂異常？”。醫(yī)生首先須對(duì)老年人群強(qiáng)調(diào)健康生活方式，如不吸煙、良好飲食習(xí)慣、多運(yùn)動(dòng)及減少多余體重的基礎(chǔ)作用。然而，目前尚無證據(jù)表明調(diào)脂治療可以延長(zhǎng)無冠心病病史的老年人壽命；但有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治者的卒中和心肌梗死發(fā)病率有所下降。

PROSPER研究（前瞻性設(shè)計(jì)）對(duì)72~80歲老年人的隨訪3年結(jié)果顯示，LDL-C和TG水平分別降低34%和13%，冠心病死亡、非致死性心肌梗死和卒中發(fā)病率降低15%；但受試者的總死亡率或改善認(rèn)知功能并無改變。編輯ppt此外，膽固醇試驗(yàn)共同研究組（