腫瘤護(hù)理-護(hù)士執(zhí)照培訓(xùn)(2015年)

一、食管癌十、卵巢癌二、胃癌十一、絨毛膜癌三、肝癌十二、葡萄胎及侵蝕性葡萄胎四、胰腺癌十三、白血病五、大腸癌十四、骨肉瘤六、腎癌十五、顱內(nèi)腫瘤七、膀胱癌十六、乳腺癌八、宮頸癌十七、子宮內(nèi)膜癌九、子宮肌瘤十八、肺癌內(nèi)容第一頁(yè)，共445頁(yè)。第一單元食管癌病人的護(hù)理

食管癌是引起食管阻塞最常見的原因之一。發(fā)病特點(diǎn)：性別：男性＞女性，

發(fā)病年齡：在40歲以上。

發(fā)病特點(diǎn)：胃癌＞食管癌

食管癌以中胸段多見，其次為下胸段及上胸段。絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，其次是腺癌。淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移較晚。第二頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因

尚未明確1．飲食生活習(xí)慣：長(zhǎng)期吸煙飲酒；飲食過熱、過硬，進(jìn)食過快；口腔不潔、齲齒等因素引起的食管黏膜慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷。2．營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食中缺乏維生素A、維生素B2、維生素C、動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果或缺乏鉬、鐵、鋅、氟、硒等微量元素。3.化學(xué)因素：亞硝胺類化合物是一種致癌物。據(jù)報(bào)告，食管癌高發(fā)區(qū)居民食用的霉變食物中含較多的亞硝胺及其前體物質(zhì)。4．食管慢性病史：慢性食管炎、食管瘢痕狹窄、食管憩室、賁門失馳癥等。5．遺傳易感因素。第三頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

1、食管癌早期：無(wú)明顯癥狀，進(jìn)食時(shí)偶有哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感。

隨著病情進(jìn)展，癥狀逐漸加重。2、中晚期典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。3、晚期病人：體重減輕、貧血，惡病質(zhì)。4、癌腫侵犯食管外組織、器官：聲音嘶啞，持續(xù)性胸痛，背痛，嗆咳及大嘔血。第四頁(yè)，共445頁(yè)。三、輔助檢查

1、x線鋇餐檢查:早期食管癌表現(xiàn)為局限黏膜破壞，小的龕影或潰瘍；中晚期可見充盈缺損、管腔狹窄和梗阻。2、食管鏡檢查:有無(wú)腫瘤、管腔狹窄程度，夾取組織做病檢。3、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查:是我國(guó)首創(chuàng)的一種用于普查早期食管癌的檢測(cè)方法。采用罩有絲網(wǎng)的氣囊導(dǎo)管，經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，然后注氣膨脹、緩慢拉出。將黏附于絲網(wǎng)上的黏液或血液涂片，查找癌細(xì)胞。4、CT檢查和MRI檢查:了解食管癌向腔外侵犯情況和有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第五頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

手術(shù)是治療食管癌的首選方法，并配合放療和化療等綜合治療。手術(shù)原則：切除癌腫和上下5-8cm范圍內(nèi)的食管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，然后將胃提升至胸腔與食管近端吻合；或用一段結(jié)腸或空腸與食管吻合。1、根治性手術(shù)2、非根治性手術(shù)

3、姑息性減狀手術(shù)第六頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

1、根治性手術(shù)：早期食管癌病例，凡食管癌范圍較局限，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況和心肺功能較好的病人應(yīng)盡可能行根治性切除術(shù)。可徹底切除腫瘤，用胃、結(jié)腸或空腸作食管重建術(shù)。2、非根治性手術(shù)：適用于中晚期食管癌，可達(dá)到切除腫瘤、清除淋巴結(jié)、解除梗阻、改善營(yíng)養(yǎng)和延長(zhǎng)生存期的目的。3、姑息性減狀手術(shù)：對(duì)不能切除的晚期食管癌（食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流術(shù)或胃造瘺術(shù)。）第七頁(yè)，共445頁(yè)。五、護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少和癌腫消耗有關(guān)。2、焦慮與擔(dān)憂疾病的預(yù)后、術(shù)后能否正常進(jìn)食有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥肺內(nèi)感染、吻合口瘺、出血、乳糜胸、水、電解質(zhì)紊亂。第八頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理：2、營(yíng)養(yǎng)支持：3、消化道準(zhǔn)備4、呼吸道準(zhǔn)備第九頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

2、營(yíng)養(yǎng)支持：（1）高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流食或半流食。（2）長(zhǎng)期不能進(jìn)食或一般情況差者：可先行造瘺，通過胃造瘺補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。（3）靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)行TPN（4）準(zhǔn)確記錄出入量。第十頁(yè)，共445頁(yè)。（一）術(shù)前護(hù)理

3、消化道準(zhǔn)備（1）口腔衛(wèi)生：食管癌者常有口腔慢性感染，應(yīng)指導(dǎo)病人早晚及餐后漱口刷牙，保持口腔清潔，不僅能增進(jìn)食欲，還可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。（2）沖洗食管：囑病人餐后多進(jìn)溫水，術(shù)前3d每晚服生理鹽水＋抗生素沖洗食管，以減輕局部水腫和感染，有利于術(shù)后吻合口的愈合。（3）術(shù)前3d進(jìn)流食，術(shù)前1日晚禁食水。（4）術(shù)前常規(guī)：置胃管保留，對(duì)食管梗阻的病人，不能強(qiáng)行置管，可置于梗阻部位上方。第十一頁(yè)，共445頁(yè)。（一）術(shù)前護(hù)理

（5）充分的腸道準(zhǔn)備：擬行結(jié)腸代食管術(shù)的患者，術(shù)前3d給予流質(zhì)飲食，口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道細(xì)菌的繁殖。術(shù)前口服滅滴靈、甘露醇或清潔灌腸，觀察大便次數(shù)及性狀，達(dá)到排出液至清水為止。腹瀉次數(shù)過多者給予靜脈補(bǔ)液。4、呼吸道準(zhǔn)備：

戒煙；合并呼吸道感染控制感染；鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸和有效地咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。第十二頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

1、生命體征觀察:2、呼吸道管理:3、胸腔閉式引流的護(hù)理:4、胃管的護(hù)理5、飲食護(hù)理6、并發(fā)癥的護(hù)理第十三頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

1、生命體征觀察:手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化快，術(shù)后每15～20Min測(cè)生命體征1次，清醒后生命體征平穩(wěn)者改為每1-2h測(cè)1次，連續(xù)監(jiān)護(hù)48-72h。2、呼吸道管理:病人清醒后應(yīng)半臥位。由于食管癌手術(shù)過程中肺組織長(zhǎng)時(shí)間受擠壓牽拉；術(shù)后胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴(kuò)張受限制；病人因傷口疼痛不敢咳嗽等原因易發(fā)生缺氧、呼吸困難、肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，因此術(shù)后1—2d內(nèi)，持續(xù)低流量吸氧。除吸氧外，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況，鼓勵(lì)并協(xié)助病人深呼吸及咳嗽排痰，給予霧化吸入2次/d。第十四頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

3、胸腔閉式引流的護(hù)理:若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)1OOml，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。

第十五頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

4、胃管護(hù)理：(1)妥善固定胃管：防止脫出，如脫出禁止再下，防止戳穿吻合口。(2)保持胃管通暢：若胃管不通暢，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，不可隨意調(diào)整胃管位置。(3)密切觀察并記錄：引流量、顏色、性狀。(4)—般術(shù)后6-12h內(nèi)：可吸出少量血性液或咖啡色液。(5)吻合口活動(dòng)性出血表現(xiàn)：若吸引出大量鮮血或血性液，且出現(xiàn)BP下降、P細(xì)速、面色蒼白等低血容量表現(xiàn)，需緊急處理。（6）胃腸減壓持續(xù)3-4天：肛門排氣后可拔除胃管。（提示：食管癌病人術(shù)前可插胃管，但遇阻力時(shí)不應(yīng)強(qiáng)插；肝硬化合并食管胃底靜脈曲張病人術(shù)前禁忌插胃管。）第十六頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

5、飲食護(hù)理：（1）手術(shù)后第1-5d胃腸功能未恢復(fù)前：禁食、水，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。（2）帶有十二指腸營(yíng)養(yǎng)管者：術(shù)后2-3d可開始由營(yíng)養(yǎng)管灌注要素飲食，灌注前需過濾，灌注后需用清水沖管，防止管道堵塞。第6d開始少量飲水，第7d天給流質(zhì)飲食，掌握少量多餐的原則，每2小時(shí)1次，每次50—200ml，第11d改為半流食。(3)術(shù)后3-4W：恢復(fù)普食，避免生、冷、硬、辣食物。第十七頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

5、飲食護(hù)理：（4）體位：進(jìn)食時(shí)取坐位，進(jìn)食后2h內(nèi)不要平臥，睡覺時(shí)墊高枕頭，防止反流。（5）注意觀察：進(jìn)食后反應(yīng)，若出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等情況，應(yīng)暫停進(jìn)食；若出現(xiàn)胸悶、氣短、心率快、發(fā)熱等表現(xiàn)，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生。第十八頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

6、并發(fā)癥的護(hù)理（1）胸內(nèi)吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后第5～14d。（2）乳糜胸：（3）肺不張、肺部感染：第十九頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

（1）胸內(nèi)吻合口瘺：早期吻合口瘺：原因：多因縫合技術(shù)不佳，吻合口張力太大，吻合不嚴(yán)或血運(yùn)被破壞造成。臨床表現(xiàn)：胸悶，氣短、心率快、發(fā)熱等胸腔積液和全身中毒癥狀，胸腔引流液渾濁，性狀似胃液或混有食物殘?jiān)?。口服美藍(lán)后，胸腔引流管見藍(lán)色液體流出即可確診。處理：①密觀生命體征變化，②禁食水，保持胃腸減壓持續(xù)有效，保持引流管通暢；③觀察并記錄引流情況；④積極抗感染治療；⑤營(yíng)養(yǎng)支持；⑥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；⑦需于術(shù)治療者做好術(shù)前準(zhǔn)備。第二十頁(yè)，共445頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理

（2）乳糜胸：原因：多因傷及胸導(dǎo)管所致，多發(fā)生于術(shù)后第2-10d。少數(shù)病例可在2-3天后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、心悸，胸腔引流液量多，且由清亮轉(zhuǎn)為淡黃色或乳白色渾濁液。處理：①一旦確診，應(yīng)進(jìn)低脂或無(wú)脂飲食；②必要時(shí)禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；③行胸腔閉式引流，及時(shí)引出乳糜液，促進(jìn)肺膨脹；④需行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。第二十一頁(yè)，共445頁(yè)。（三）放療、化療病人的護(hù)理

1、放射性食管炎：放療2-3w時(shí)易出現(xiàn)，

表現(xiàn)：進(jìn)食燒灼痛

處理：（1）病人應(yīng)避免進(jìn)干，硬食物，以免發(fā)生食管穿孔；（2）放療期間因病變部位水腫使進(jìn)食困難加重：應(yīng)預(yù)先向病人作好解釋工作。（3）化療者：出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反應(yīng)，要鼓勵(lì)病人堅(jiān)持完成化療，并采取措施降低副作用。第二十二頁(yè)，共445頁(yè)。（四）胃造瘺病人的護(hù)理

胃造瘺術(shù)適用征：食管癌后期出現(xiàn)食管完全阻塞，而又不能手術(shù)切除癌腫的病人，常采用胃造瘺作為姑息性減狀手術(shù)，

胃造瘺術(shù)：在腹部切口，進(jìn)入腹腔后切開胃前壁，置入一根橡膠管。手術(shù)72h后，胃與腹壁的腹膜開始粘連，即可由導(dǎo)管小心灌食。第二十三頁(yè)，共445頁(yè)。（四）胃造瘺病人的護(hù)理

灌食的方法和注意事項(xiàng)如下：1、飲食準(zhǔn)備：選擇合適的食物及配制方法。量：流質(zhì)飲食2000～2500ml/d，每3～4h灌一次，每次300—500ml。種類：牛奶、蛋花、果汁、米湯、肉沫湯等。注意：備用的飲食存放在冰箱內(nèi)，灌食前取出，放在熱水中加熱到與體溫相同的溫度。2、用物準(zhǔn)備及灌食的環(huán)境：病人取半臥位。第二十四頁(yè)，共445頁(yè)。（四）胃造瘺病人的護(hù)理

3、灌食操作：灌食速度勿過快，每次勿灌食過多。灌完后用20～30ml溫水沖洗導(dǎo)管以免殘留食物，凝固阻塞，并能保持管內(nèi)清潔，減少細(xì)菌滋生。第二十五頁(yè)，共445頁(yè)。（四）胃造瘺病人的護(hù)理

4、胃造瘺管處理：灌食初期：胃造瘺管可數(shù)天更換一次，管子只要求清潔，不需無(wú)菌。幾周后：也可以拔去管子，在灌食前插入導(dǎo)管即可。第二十六頁(yè)，共445頁(yè)。（四）胃造瘺病人的護(hù)理

5、胃造瘺口周圍皮膚護(hù)理：每次灌食后：用溫水拭凈皮膚，必要時(shí)在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏，以減少胃液對(duì)皮膚的刺激。第二十七頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

1.下列與食管癌的病因無(wú)關(guān)的因素是（）A、飲食過熱、過快、過硬等不良飲食生活習(xí)慣B、飲食中缺乏維生素、動(dòng)物蛋白、微量元素C、食管慢性病史D、城市環(huán)境污染

E、遺傳易感因素2、食管癌最常見的發(fā)生部位是（）A、頸部食管B、頸部上段食管C、胸部中段食管

D、胸部下段食管E、腹部食第二十八頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

3、食管癌的轉(zhuǎn)移途徑為A、食道內(nèi)壁擴(kuò)散B、血行轉(zhuǎn)移C、淋巴轉(zhuǎn)移D、種植轉(zhuǎn)移E、直接浸潤(rùn)4、早期食管癌的癥狀是A、食欲不振B、惡心、嘔吐

C、食物停滯感或異物感D、進(jìn)行性吞咽困難E、持續(xù)性胸痛或背痛第二十九頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

5、下列哪項(xiàng)是食管癌的典型癥狀A(yù)、進(jìn)行性厭食B、進(jìn)食時(shí)易梗噎C、胸骨后燒灼感D、胸痛、聲音嘶啞E、進(jìn)行性吞咽困難6、對(duì)早期食管癌，簡(jiǎn)單易行的確診方法是A、X線鋇餐檢查B、食管鏡檢查

C、帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查D、CT檢查E、鎖骨上淋巴結(jié)活檢第三十頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

7、治療早期食管癌的首選方法A、根治性切除術(shù)B、姑息性切除術(shù)C、減狀性手術(shù)D、單純放療E、放、化療相結(jié)合8、食管癌病人術(shù)后呼吸道的護(hù)理，錯(cuò)誤的是A、密切觀察呼吸節(jié)律B、氣管插管者，及時(shí)吸痰C、術(shù)后第3日鼓勵(lì)病人深呼吸D、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰E、胸腔閉式引流者，注意維持引流通暢第三十一頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

9、食管癌術(shù)后胃腸道護(hù)理，正確的是A、術(shù)后持續(xù)胃腸減壓24小時(shí)B、術(shù)后12小時(shí)內(nèi)從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液為異?，F(xiàn)象C、若胃管內(nèi)引流出大量鮮血考慮吻合口出血

D、禁止擠壓胃管E、胃管拖出后，再重新插入第三十二頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A２型題]1、男性，45歲，進(jìn)行性吞咽困難5個(gè)月，食管X線鋇餐檢查表現(xiàn)為下段食管腔狹窄，首先應(yīng)考慮的診斷是A、食管炎B、食管癌C、賁門失弛緩癥D、食管靜脈曲張E、食管平滑肌瘤2、男性，60歲，進(jìn)硬食時(shí)吞咽困難，病人逐漸消瘦，經(jīng)食管x線鋇餐檢查和食管鏡檢查確診為早期食管癌。擬行手術(shù)治療，術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備下列錯(cuò)誤的是A、術(shù)前3日進(jìn)半流食B、術(shù)前沖洗食管C、做好口腔衛(wèi)生D、術(shù)前1日晚禁食E、術(shù)前置胃管保留

第三十三頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A3/A4型題]

（1～2題共用題干）女性，45歲。進(jìn)食后胸骨后刺痛并有梗噎感2月余，X線鋇餐顯示，中段食管黏膜皺襞增粗。1、首先應(yīng)考慮的疾病是A、早期食管癌B、中期食管癌C、晚期食管癌D、食管平滑肌瘤E、食管憩室2、該患者行食管手術(shù)后護(hù)士應(yīng)該注意觀察的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是A、反流性食管炎B、吻合口狹窄C、吻合口瘺

D、幽門梗阻E、腸梗阻

第三十四頁(yè)，共445頁(yè)。（3—4題共用題干）

男性，50歲，行食管中段癌根治性切除術(shù)后第10天，體溫36.8℃，出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸，胸片顯示大量胸腔積液。行胸腔閉式引流，每日引流量2000ml左右，為淡黃色清亮液?？诜浪{(lán)后，胸腔引流管無(wú)藍(lán)色液體流出。3、初步考慮該并發(fā)癥是A、食管氣管瘺B、支氣管胸膜瘺C、乳糜胸

D、胸內(nèi)吻合口瘺E、膿胸4、針對(duì)該病人，以下護(hù)理措施不必要的是A、嚴(yán)密觀察生命體征變化B、置胃管，持續(xù)胃腸減壓

C、應(yīng)進(jìn)低脂或無(wú)脂飲食D、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡E、保持胸腔閉式引流管通暢，觀察并記錄引流情況第三十五頁(yè)，共445頁(yè)。（5—6題共用題干）男性，58歲，囚吞咽梗噎感半年來(lái)院就診，日前僅能進(jìn)半流質(zhì)食物。查體：稍消瘦，鎖骨上可捫及腫大淋巴結(jié)。食管吞鋇X線片示食管中下段4cm長(zhǎng)之局限性管壁僵硬，黏膜部分中斷，鋇劑尚能通過。5、首先考慮的診斷是A、食管炎B、食管癌C、食管良性腫瘤D、賁門失弛緩癥E、食管憩室6、進(jìn)一步的檢查應(yīng)是A、胸部CTB、胸部MRI

C、食管鏡檢查及組織活檢D、胸腔鏡檢查E、縱隔鏡檢查第三十六頁(yè)，共445頁(yè)。（7—8題共用題干）男性，50歲，食管中段癌行根治性切除術(shù)，手術(shù)后胃腸減壓持續(xù)，但無(wú)引流液引出，考慮胃管不通暢。7、應(yīng)如何處理A、向上拔出少許胃管B、向下推送少許胃管

C、用少量生理鹽水低壓沖洗胃管

D、大量生理鹽水沖洗胃管E、拔除胃管8、經(jīng)處理后，胃管內(nèi)吸出少量血性液逐漸轉(zhuǎn)淡，拔除胃管的時(shí)間應(yīng)為A、生命體征平穩(wěn)后B、無(wú)引流液再引出后C、不再需鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)D、肛門排氣后

E、開始進(jìn)食后第三十七頁(yè)，共445頁(yè)。第二單元胃癌病人病人的護(hù)理第三十八頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因及分類

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，胃癌多見于胃竇部，約占50%，高發(fā)年齡為40～60歲。

第三十九頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因及分類

（一）病因:飲食因素、環(huán)境因素、疾病因素、遺傳因素。（二）分類：1、胃癌大體類型分為:早期胃癌：進(jìn)展期胃癌：Ⅰ型結(jié)節(jié)型；Ⅱ型:無(wú)浸潤(rùn)的潰瘍型Ⅲ型：有浸潤(rùn)的潰瘍型Ⅳ型：彌漫型第四十頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因及分類

（二）分類：2、胃癌的組織類型：按世界衛(wèi)生組織的分類法分為：①乳頭狀腺癌。②管狀腺癌。③低分化腺癌。④黏液腺癌。⑤印戒細(xì)胞癌。⑥未分化癌。⑦特殊類型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌。（三）胃癌轉(zhuǎn)移途徑:直接浸潤(rùn)

淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生較早，晚期最常見的是肝轉(zhuǎn)移，其他如肺、腦、腎、骨。）

血行轉(zhuǎn)移腹腔種植轉(zhuǎn)移第四十一頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

1、早期：癥狀多不明顯，類似胃、十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。2、病情進(jìn)展后：上腹疼痛、食欲不振、消瘦、貧血等。發(fā)生潰瘍或梗阻后可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3、晚期：（1）腹部腫塊;（2）轉(zhuǎn)移癥狀（3）全身消耗表現(xiàn)。4、體檢：早期：常無(wú)發(fā)現(xiàn)。晚期：上腹部可捫及腫塊。若發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可觸及腫塊。第四十二頁(yè)，共445頁(yè)。三、輔助檢查

1、X線鋇餐：診斷胃癌主要方法之一；2、纖維胃鏡檢查：有重要診斷價(jià)值3、胃液細(xì)胞學(xué)檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查：OB試驗(yàn)及胃液分析、B超、CT檢查纖維鏡是診斷急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰，胃癌最有效的方法。第四十三頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。首選治療方法：手術(shù)，輔以化放療、免疫等治療提高療效。根據(jù)胃癌發(fā)展程度，選擇手術(shù)種類。早期胃癌：胃癌根治術(shù)。根治術(shù)原則：按癌腫位置整塊的切除胃的全部和（或）大部，以及大小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)，并重建消化道。癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)根治可能，而原發(fā)腫瘤可切除者：可行包括原發(fā)腫瘤在內(nèi)的胃部分切除術(shù)（姑息性手術(shù)）。如腫瘤不能切除而又有幽門梗阻者：可行胃空腸吻合術(shù)，以解除梗阻。

第四十四頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

目前常用化療藥物：5—氟尿嘧啶（5—Pu）呋喃氟啶（p207）絲裂霉素（MMC）阿霉素（ADM）一般術(shù)后2-4W開始，術(shù)后2年內(nèi)作4-5個(gè)療程。第四十五頁(yè)，共445頁(yè)。五、護(hù)理問題

1、焦慮或恐懼與胃癌確診、手術(shù)危險(xiǎn)性、并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與下列因素有關(guān)：①攝入食物不足，消化吸收不良。②腫瘤所致消耗性代謝。③消化道對(duì)化療的反應(yīng)。④禁飲食、嘔吐等。3、舒適的改變與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：胃癌穿孔、出血、幽門梗阻、化療副作用及手術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥。

第四十六頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理（二）改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況1、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持:高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對(duì)不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱氮量，必要時(shí)輸血漿或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。2、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)后需及時(shí)補(bǔ)充病人水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)輸血清蛋白或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口的愈合。詳細(xì)記錄24h出入量。

第四十七頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

（2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：

作用：維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)腸功能早日恢復(fù)，增加機(jī)體免疫功能，促進(jìn)傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。第四十八頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：護(hù)理應(yīng)注意：①喂養(yǎng)管護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20—30ml沖管，輸液過程中每4h小時(shí)沖管一次。②控制輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度：以接近體溫為宜，溫度偏低會(huì)刺激腸道引起腸痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉；溫度過高則可能灼傷腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血；營(yíng)養(yǎng)液濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征。③觀察并發(fā)癥：有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。第四十九頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

2、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理（3）飲食護(hù)理：拔除胃管時(shí)間：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔管，拔胃管后當(dāng)日：可少量飲水或米湯；拔胃管后第2d：半量流質(zhì)飲食，每次50—80ml；拔胃管后第3d：進(jìn)全量流食，每次100—150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；拔胃管后第4d：若進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)第五十頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

拔胃管后第10～14d：可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。

第五十一頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（三）采用有效措施，促進(jìn)舒適感

（三）采用有效措施，促進(jìn)舒適感1、體位:全麻清醒前：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后，若血壓穩(wěn)定：取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛不適。2、保持有效胃腸減壓:減少胃內(nèi)積氣、積液。3、疼痛:鎮(zhèn)痛藥。4、休息:第五十二頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

（四）并發(fā)癥觀察、預(yù)防和護(hù)理1、術(shù)后出血：包括胃和腹腔內(nèi)出血。

2、十二指腸殘端破裂：3、胃腸吻合口破裂或瘺4、術(shù)后梗阻5、傾倒綜合征第五十三頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

1、術(shù)后胃出血：術(shù)后早期并發(fā)癥。表現(xiàn)：術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，應(yīng)警惕有術(shù)后出血。處理：多采用非手術(shù)療法，做好緊急手術(shù)止血準(zhǔn)備。2、十二指腸殘端破裂：（1）見于：畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，大量膽汁、胰液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎，病情比較嚴(yán)重。一般發(fā)生在術(shù)后3～6天，（2）表現(xiàn)：右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等。應(yīng)立即手術(shù)處理。

第五十四頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

3、胃腸吻合口破裂或瘺:多發(fā)生在術(shù)后5～7d。早期發(fā)生吻合口破裂：有明顯腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理。后期發(fā)生者：可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。若已形成膿腫或外瘺，則行局部引流、胃腸減壓和積極支持治療。

第五十五頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

4、術(shù)后梗阻:根據(jù)梗阻部位分為吻合口梗阻、輸入段梗阻和輸出段梗阻。（1）吻合口梗阻：見于畢I式和畢Ⅱ式。表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐；

嘔吐物為食物，不含膽汁。處理：先保守治療，無(wú)效后手術(shù)。

第五十六頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

（2）輸入段梗阻：見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，可分為兩類：①急性完全性輸入段梗阻：屬閉袢性腸梗阻。典型癥狀：病人突然發(fā)生上腹部劇痛、頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。上腹偏右有壓痛，捫及包塊。血清淀粉酶升高，有時(shí)出現(xiàn)黃疽。如梗阻不解除膽汁、胰液從十二指腸殘端進(jìn)入腹腔引起腹膜炎，可有休克癥狀。應(yīng)緊急手術(shù)治療。第五十七頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

（2）輸入段梗阻：②慢性不完全性梗阻：進(jìn)食后消化液分泌明顯增加，積累到一定量時(shí)，潴留液克服梗阻，涌入殘胃而致嘔吐。臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后15～30min左右，上腹突然脹痛或絞痛，并噴射狀嘔吐大量含膽汁液體，嘔吐后癥狀消失。處理：先保守治療，無(wú)效后手術(shù)。第五十八頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

（3）輸出段梗阻：見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后。

表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

處理：若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。

第五十九頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

5、傾倒綜合征

早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后10—30min內(nèi)，因胃排空過快，多量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸.導(dǎo)致：①大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，腸容積過大。②循環(huán)血量驟然減少。表現(xiàn)：①腸道刺激表現(xiàn)：上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腸鳴頻繁，可有絞痛、腹瀉。②血容量不足表現(xiàn)：全身無(wú)力，頭暈、暈厥、面色蒼白、大汗淋漓、心悸、心動(dòng)過速等。癥狀持續(xù)60～90min后自行緩解。第六十頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

5、傾倒綜合征

早期傾倒綜合征預(yù)防：多數(shù)病人經(jīng)少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)飲食，進(jìn)食低糖類、高蛋白飲食，進(jìn)餐后平臥10—20min，癥狀可減輕或消失。第六十一頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）：原因：為高滲食物迅速進(jìn)入小腸、快速吸收后血糖升高，使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖。表現(xiàn)：餐后2～4h，出現(xiàn)心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、虛脫。處理：出現(xiàn)癥狀時(shí)立即進(jìn)食尤其是糖類即可緩解。預(yù)防：同早期傾倒綜合征。第六十二頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

1、下列哪項(xiàng)是早期胃癌A、病變局限于胃竇內(nèi)B、病變局限于黏膜或黏膜下層

C、癌腫直徑小于2cmD、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移E、以上都是2、早期胃癌診斷的最有效方法是A、B超B、CTC、X線鋇餐造影D、胃液分析E、纖維胃鏡第六十三頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

3、診斷胃癌有重要價(jià)值的檢查方法是A、B型超聲波B、纖維胃鏡C、直腸指檢D、大便潛血檢查E、X線鋇餐造影4、提高胃癌治愈率的關(guān)鍵是A、擴(kuò)大手術(shù)范圍B、早期診斷C、放療D、化療E、綜合治療第六十四頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

5、胃大部切除后第1d應(yīng)注意觀察的并發(fā)癥是A、吻合口破裂B、吻合口出血C、吻合口梗阻D、十二指腸殘端瘺E、傾倒綜合征6、胃大部切除術(shù)后一般病人，其飲食護(hù)理是A、第1日進(jìn)流質(zhì)，第4日進(jìn)半流質(zhì)B、第2日進(jìn)流質(zhì)，第4日進(jìn)半流質(zhì)C、第3日進(jìn)流質(zhì)，第5日進(jìn)半流質(zhì)

D、第3日進(jìn)流質(zhì)，1周進(jìn)半流質(zhì)E、第4日進(jìn)流質(zhì)，2周進(jìn)半流質(zhì)第六十五頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

7、關(guān)于傾倒綜合征病人的飲食指導(dǎo)，錯(cuò)誤的是A、少食多餐B、餐后散步C、高蛋白飲食D、餐時(shí)限制飲水E、避免過甜、過咸食物8、胃癌根治術(shù)后頑固性呃逆的護(hù)理，下列說(shuō)法不正確的是A、立刻拔除胃管B、壓迫眶上緣C、穴位針灸D、讓患者放松E、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥

第六十六頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

9、胃腸道手術(shù)后留置胃管時(shí)，拔胃管的指征A、腸鳴音恢復(fù)B、引流胃液轉(zhuǎn)清C、術(shù)后48—72小時(shí)D、肛門排氣后

E、無(wú)腹脹、嘔吐

第六十七頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A2型題]

1、某病人胃大部畢Ⅱ式手術(shù)后5日，突發(fā)右上腹痛，伴有腹膜刺激征，應(yīng)考慮

A、十二指腸殘端破裂B、術(shù)中胃出血C、吻合口梗阻D、空腸輸入段梗阻E、傾倒綜合征2、女性，50歲。胃大部切除術(shù)后2周?；颊哌M(jìn)食20分鐘后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、出汗、腹瀉等。首先應(yīng)考慮？A、吻合口破裂B、吻合口梗阻C、傾倒綜合征D、術(shù)后胃出血E、代謝性酸中毒第六十八頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A2型題]

3、女性，50歲，胃大部切除術(shù)后二周，患者進(jìn)食10—20分鐘后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、出汗、腹瀉等。應(yīng)考慮并發(fā)為？A、吻合口炎癥B、吻合口梗阻C、傾倒綜合征

D、低鉀血癥E、代謝性酸中毒第六十九頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A2型題]

4、男性，35歲，畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后6天，進(jìn)食后上腹飽脹，吐出膽汁樣液體，不含食物，吐后癥狀消失，可能為A、吻合口梗阻B、輸入段完全梗阻C、輸入段不完全梗阻D、輸出段梗阻

E、傾倒綜合征第七十頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A2型題]

5、女性，62歲。胃癌，血壓140/95mmHg，中度貧血，消瘦，術(shù)前準(zhǔn)備不是必要的項(xiàng)目是A、糾正貧血B、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)C、檢測(cè)肝功能

D、血壓降至正常E、血生化檢查第七十一頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A3/A4型題

]

（1～5題共用題干）男性，45歲。一個(gè)月前覺上腹不適，疼痛、食欲減退，并有反酸、噯氣，服抗酸劑未見好轉(zhuǎn)，3天前出現(xiàn)黑便。近一個(gè)月來(lái)體重下降4kg。1、初步考慮可能的診斷是A、胃潰瘍B、胃出血C、胃癌

D、胃息肉E、萎縮性胃炎2、為盡快明確診斷，首選下列哪項(xiàng)檢查A、胃酸測(cè)定B、胃鏡檢查C、X線鋇餐D、B型超聲波E、萎糞便隱血試驗(yàn)3、該病的發(fā)生與下列哪項(xiàng)因素?zé)o關(guān)A、進(jìn)食腌制食物B、胃潰瘍C、遺傳D、內(nèi)分泌紊亂E、幽門螺旋桿菌感染第七十二頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A3/A4型題

]

4、若發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部是

A、肝B、肺C、胰D、腎E、骨骼5、若行手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備不包括A、備皮B、配血C、洗胃

D、腸道清潔E、口服腸道不吸收的抗菌

第七十三頁(yè)，共445頁(yè)。第三單元原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理內(nèi)護(hù)教研室：周繁華第七十四頁(yè)，共445頁(yè)。第三單元

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

原發(fā)性肝癌：是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，年死亡率位居我國(guó)惡性腫瘤的第二位。地區(qū)差異：我國(guó)東部或沿海地區(qū)發(fā)病率＞內(nèi)陸年齡：可發(fā)生于任何年齡，原發(fā)者以40-50歲年齡組男性多見

第七十五頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因及分型

（一）病因1、慢性乙型肝炎病毒感染：增加原發(fā)性肝癌的機(jī)會(huì)，它可以不經(jīng)過肝硬化階段，直接導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。2、肝硬化:臨床上肝癌同時(shí)伴有肝硬化者近80％左右。由于肝細(xì)胞壞死后，間質(zhì)結(jié)締組織再生，殘留肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，而結(jié)節(jié)發(fā)生漸變后而形成癌。3、黃曲霉素:4、其他因素:慢性肝損傷、酒精中毒、慢性膽汁反流、化學(xué)物質(zhì)亞硝胺、缺乏微量元素硒等。第七十六頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因及分型

從病理組織形態(tài)肝癌分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，我國(guó)以肝細(xì)胞型最常見。按病理形態(tài)分：①巨塊型：癌組織多為大塊型，多為單個(gè)存在；表面粗糙，質(zhì)地硬；生長(zhǎng)迅速，易破裂出血。②結(jié)節(jié)型多見：多為數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)融合在一起，結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清，多伴有嚴(yán)重的肝硬化。③混合型：以上二者同時(shí)出現(xiàn)

第七十七頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

早期：無(wú)明顯癥狀，部分病人表現(xiàn)為肝區(qū)不適、乏力、食欲減退和消瘦，癥狀明顯后，病程多屬晚期。1、肝區(qū)疼痛：最常見和最主要癥狀。約半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，

多為持續(xù)性隱痛、脹痛，由于癌腫生長(zhǎng)迅速，使肝包膜緊張膨脹所致，疼痛變?yōu)閯×?，呈刺痛、絞痛，可以放射至背部，右肩及腰部。當(dāng)肝包膜破裂出血，血液漏入腹膜時(shí)，可出現(xiàn)右上腹劇痛、壓痛等腹膜刺激征。第七十八頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

2、全身及消化道癥狀：乏力、消瘦，早期不明顯，到晚期則呈惡病質(zhì)。發(fā)熱，可呈持續(xù)性或弛張型。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘，繼之可出現(xiàn)貧血、腹水、下肢水腫。3、肝大：為中晚期肝癌的主要臨床體征。晚期病人還可出現(xiàn)黃疸和腹水。

第七十九頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

4、出血：如鼻出血、牙齦出血或皮下淤血，多出現(xiàn)在肝硬化和肝癌晚期，因彌漫性血管內(nèi)凝血引起的廣泛滲血。5、其他：低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、高鈣血癥及卟啉病等。

第八十頁(yè)，共445頁(yè)。三、輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查:甲胎蛋白的檢查是目前診斷肝癌特異性最高的一種方法，也是篩查肝癌的一種方法2、影象學(xué)檢查：B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影，B超最簡(jiǎn)便，可以發(fā)現(xiàn)2cm以上占位病變，可反復(fù)檢查，診斷正確率可達(dá)90%，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法；選擇性肝動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影的分辨率極高。

CT和MRI檢查：可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌，

3、肝穿刺活組織檢查：在超聲或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，有確診意義。第八十一頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

早期手術(shù)切除：肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。

1、手術(shù)適應(yīng)證：①全身情況好，心、肝、肺、腎功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害。②無(wú)明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③病變局限于肝葉或半葉，未侵及肝門或下腔靜脈。2、手術(shù)方式：肝部分切除、肝段葉切除、半肝切除術(shù)。3、手術(shù)探查：不能切除的肝癌，可作液氮冷凍、激光氣化或肝動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈插管，以備術(shù)后做局部化療。第八十二頁(yè)，共445頁(yè)。五、護(hù)理問題

1、預(yù)感性悲哀與擔(dān)心疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。2、疼痛與腫瘤迅速增長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療后的不適有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療后胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫。

第八十三頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理2、保肝治療：術(shù)前應(yīng)使用保肝藥物：改善肝功能，增加肝功能儲(chǔ)備。注意黃疸程度和出血傾向：可肌內(nèi)注射維生素K，改善凝血機(jī)制障礙。第八十四頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

3、提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高維生素和低脂飲食。4、腸道準(zhǔn)備：術(shù)前口服腸道抗生素，禁用肥皂水灌腸，減少血氨來(lái)源，避免誘發(fā)肝性腦病。第八十五頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

1、術(shù)后常規(guī)護(hù)理（1）密觀：各臟器功能變化、血壓、脈搏、呼吸、體溫、ECG，檢測(cè)肝、腎功能生化指標(biāo)和尿量、尿比重變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。（2）體位：術(shù)后24h內(nèi)：絕對(duì)臥床休息，鼓勵(lì)排痰，避免劇烈咳嗽，防止術(shù)后肝斷面出血。術(shù)后48h：病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。術(shù)后常規(guī)吸氧3～4d，增加肝臟供氧量。第八十六頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

1、術(shù)后常規(guī)護(hù)理（3）飲食：待胃腸功能恢復(fù)、排氣后開始進(jìn)食，少量多餐，逐漸從流食向半流食。（4）引流管護(hù)理:引流管應(yīng)妥善固定：保持通暢，避免受壓、扭曲；嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天更換引流袋，記錄引流液量色質(zhì)；如果血性引流液逐漸增多，警惕腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，必要時(shí)行手術(shù)探查止血。若引流量逐漸減少，無(wú)出血和膽汁，引流管一般于術(shù)后3-5d后拔出。第八十七頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

（5）合理使用抗生素預(yù)防感染:若術(shù)后3天體溫持續(xù)不降、WBC升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有肝周感染可能；若伴有咳嗽加劇、胸悶、氣短，應(yīng)考慮有胸腔積液可能。（6）疼痛護(hù)理：

（7）膽瘺護(hù)理：觀察引流液性質(zhì)、量，保持引流管通暢。并密切觀察有無(wú)劇烈腹痛、發(fā)熱等腹膜炎癥狀。（8）體液平衡護(hù)理：肝癌病人常因肝功能不良伴有腹水和水腫，并經(jīng)常使用利尿劑。第八十八頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

2、肝動(dòng)脈插管化療的護(hù)理（1）解釋：肝動(dòng)脈插管化療的目的及注意事項(xiàng)。（2）妥善固定導(dǎo)管。（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次注藥前消毒導(dǎo)管前端，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管發(fā)生逆行感染。（4）為防止導(dǎo)管堵塞：注藥后用肝素鈉溶液（50～100U/m1）2-3ml沖洗導(dǎo)管。

第八十九頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

（5）給藥期間病人可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振和白細(xì)胞減少，一般治療結(jié)束后可恢復(fù)，如果癥狀嚴(yán)重，應(yīng)減少藥量。WBC數(shù)＜4X109/L時(shí)應(yīng)暫停治療。（6）拔管后應(yīng)加壓壓迫穿刺點(diǎn)15min，臥床休息24h，防止局部形成血腫。第九十頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（三）并發(fā)癥護(hù)理

原發(fā)性肝癌并發(fā)癥：1、腫瘤破裂出血：常見2、消化道出血3、肝性腦?。簢?yán)重并發(fā)癥。第九十一頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施（三）并發(fā)癥護(hù)理

1、腫瘤破裂出血：常見并發(fā)癥。（1）大多數(shù)：屬于晚期病人，可采用補(bǔ)液、輸血、止血和支持治療等保守治療方法，但預(yù)后較差。(2)少數(shù)：原發(fā)灶可切除的病人可采用手術(shù)切除止血。(3)囑病人盡量避免劇烈咳嗽、便秘等致腫瘤破裂誘因。如果肝癌病人突然主訴腹痛，且伴腹膜炎體征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血。2、消化道出血3、肝性腦病:第九十二頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

1、原發(fā)性肝癌多發(fā)生于A、肝炎后肝硬化B、血吸蟲性肝硬化C、甲型肝炎D、肝細(xì)胞腺瘤E、膽汁性肝硬化2、原發(fā)性肝癌的主要轉(zhuǎn)移部位是A、肝內(nèi)B、肺C、左鎖骨上淋巴結(jié)D、骨E、腹腔內(nèi)種植第九十三頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

3、肝癌病人最常見和最主要的癥狀是A、肝區(qū)疼痛B、低熱C、腹脹、乏力D、食欲不振E、消瘦4、原發(fā)性肝癌肝區(qū)疼痛特點(diǎn)是A、間歇性隱痛B、持續(xù)性脹痛C、陣發(fā)性絞痛D、刀割樣疼痛E、燒灼樣疼痛第九十四頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

5、為明確肝內(nèi)占位病變的性質(zhì)，下列檢查項(xiàng)目最有意義的是A、谷丙轉(zhuǎn)氨酶B、谷草轉(zhuǎn)氨酶C、甲胎蛋白D、癌胚抗原E、乳酸脫氫酶6、早期原發(fā)性肝癌的有效治療措施是A、手術(shù)B、放療C、化療D、腫瘤內(nèi)注抗癌藥E、肝動(dòng)脈栓塞第九十五頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

7、肝癌術(shù)前護(hù)理錯(cuò)誤的是A、術(shù)前2日口服腸道消炎藥B、術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸C、適量輸血D、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食

E、配血8、肝癌病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備最主要的目的是A、預(yù)防術(shù)中污染B、有利切口愈合C、預(yù)防術(shù)后血氨增高D、預(yù)防術(shù)后腸道感染E、預(yù)防腹腔膿腫的形成第九十六頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

9、肝臟術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是A、出血B、腹膜炎C、腹腔膿腫D、肺感染E、切口裂開10、肝手術(shù)后病情平穩(wěn)后的臥位是

A、半臥B、平臥C、側(cè)臥D、中凹臥位、E、俯臥第九十七頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

11、肝癌術(shù)后護(hù)理，哪項(xiàng)錯(cuò)誤A、專人護(hù)理B、常規(guī)吸氧C、主要靠靜脈營(yíng)養(yǎng)D、密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生

E、早期下床活動(dòng)第九十八頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A2型題]

1、男性，59歲，在健康普查時(shí)發(fā)現(xiàn)AFP600ug/L，最可能的診斷是A、細(xì)菌性肝膿腫B、阿米巴性肝膿腫C、肝硬化合并門脈高壓D、原發(fā)性肝癌

E、繼發(fā)性肝癌2、男性，60歲，診斷為原發(fā)性肝癌，行肝葉切除術(shù)后第3天，出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、黃疸、少尿等，應(yīng)考慮A、膽汁性腹膜炎B、膈下膿腫C、肝性腦病D、內(nèi)出血E、休克第九十九頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A2型題]

3、男性，50歲，早期肝癌，行肝臟切除術(shù)后宜用A、流食B、普食C、要素飲食D、半流食E、以上都不對(duì)4、男性，49歲，原發(fā)性肝癌行肝葉切除術(shù)，術(shù)后肝周引流管一般放置A、1—2天B、3—5天C、6—7天D、8—9天E、10天第一百頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A3/A4型題

]

（1—3題共用題干）男性，50歲，右上腹脹痛3個(gè)月伴有黃疸3周。體檢：肝肋下3cm，劍突下4cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音（+）。B超：肝內(nèi)有一占位性病變。1、最可能的診斷為A、肝癌B、肝硬化C、細(xì)菌性肝膿腫D、膽總管結(jié)石E、肝炎2、最有助于診斷的檢查是A、乙肝五項(xiàng)檢查B、腹部X線檢查C、肝功能檢查D、甲胎蛋白+B超檢查E、CT檢查第一百零一頁(yè)，共445頁(yè)。第四單元胰腺癌病人的護(hù)理內(nèi)護(hù)教研室：周繁華第一百零二頁(yè)，共445頁(yè)。第四單元胰腺癌病人的的護(hù)理

胰腺癌：是消化系統(tǒng)常見腫瘤。性別：男性＞女性，年齡：40歲以上病人占80％，發(fā)病特征：胰頭癌占70％—80％，早期即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。胰尾癌占12％。壺腹部癌：是指膽總管末段、壺腹部和十二指腸乳頭附近的惡性腫瘤，臨床與胰腺癌有許多相似之處，因此統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。

第一百零三頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因（未明）、病理

1、吸煙：被認(rèn)為是胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素。2、高蛋白和高脂肪飲食：可增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性。3、糖尿病、慢性胰腺疾病：可能是誘發(fā)胰腺癌的原因，但尚無(wú)直接證據(jù)。

第一百零四頁(yè)，共445頁(yè)。一、病因（未明）、病理

胰腺癌：包括胰頭癌、胰體尾部癌。90％的胰腺癌：為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌。轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)，癌細(xì)胞尚可沿胰周神經(jīng)由內(nèi)向外擴(kuò)散及在胰管內(nèi)擴(kuò)散。壺腹周圍癌的組織類型：主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、黏液癌等。第一百零五頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

1、腹痛：2、黃疸：3、消化道癥狀：4、乏力和消瘦：5、其他：第一百零六頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

1、腹痛：性質(zhì)：初期表現(xiàn)為上腹部脹悶及隱痛，是最常見的首發(fā)癥狀。

隨病情加重，疼痛逐漸劇烈，并牽涉到背部。部位：胰頭癌疼痛多位于上腹居中或右上腹。胰體尾部癌疼痛多在左上腹或左季肋部。放射痛：晚期可向背部放射，少數(shù)病人以此為首發(fā)癥狀。當(dāng)癌腫侵及腹膜后神經(jīng)叢時(shí)：疼痛常劇烈難忍，夜間為甚，病人常取坐位。第一百零七頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

2、黃疸：是胰頭癌最主要的癥狀與體征。原因：胰腺癌侵及膽管或壓迫膽管，特征：進(jìn)行性加深并伴有尿黃，大便呈陶土色及皮膚瘙癢。3、消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、厭食油膩和動(dòng)物蛋白飲食，消化不良、腹瀉或便秘、嘔血和黑便。第一百零八頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

4、乏力和消瘦：較早出現(xiàn)的突出表現(xiàn)，常于病后短期內(nèi)出現(xiàn)明顯消瘦。5、其他：①發(fā)熱：少數(shù)病人出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性低熱。②腹部腫塊：表現(xiàn)為肝大，膽囊腫大，晚期病人可捫及胰腺腫大。③腹水：多見于晚期病人。壺腹癌與胰腺癌相似，其特點(diǎn)是較早出現(xiàn)黃疸、寒戰(zhàn)、高熱。常在進(jìn)食后，尤其在進(jìn)食油膩食物后腹痛、腹脹明顯。第一百零九頁(yè)，共445頁(yè)。三、輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清堿性磷酸酶（AKP）增高；血清膽紅素進(jìn)行性增高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有部分梗阻，需進(jìn)一步檢查腫瘤存在的可能性。第一百一十頁(yè)，共445頁(yè)。三、輔助檢查

2、影像學(xué)檢查（1）B超：胰腺及壺腹部有增大腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）能發(fā)現(xiàn)直徑在1cm以下的癌腫。（2）CT：能較清晰顯示胰腺形態(tài)、腫瘤位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以判斷腫瘤切除的可能性。增強(qiáng)CT掃描幫助意義更大，能發(fā)現(xiàn)直徑在2cm左右的胰腺癌。（3）磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度，且具有無(wú)創(chuàng)性、多維成像、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)。（4）ERCP：十二指腸乳頭部及胰管和膽管情況，阻塞受壓部位和性質(zhì)。第一百一十一頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。手術(shù)切除：是胰頭癌治療的有效方法。輔助治療：化學(xué)治療、免疫療法、放療、中藥等。第一百一十二頁(yè)，共445頁(yè)。五、護(hù)理問題

1、焦慮或恐懼與擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。2、疼痛與癌癥浸潤(rùn)、擴(kuò)散有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關(guān)。4、術(shù)后潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口或腹腔感染等。第一百一十三頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理1、心理支持：2、控制血糖在穩(wěn)定水平：監(jiān)測(cè)血糖尿糖水平，如血糖高，應(yīng)用胰島素將血糖控制在正常水平。3、改善凝血功能：

遵醫(yī)囑給予維生素K110mg肌內(nèi)注射，2次/日。4、緩解疼痛：5、常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備：第一百一十四頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

（二）術(shù)后護(hù)理1、預(yù)防休克：觀察生命體征。2、防治感染：術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素。更換敷料3、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：由于術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失多，易導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈣等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持其平衡。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：5、引流管護(hù)理：膽管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔除。病人無(wú)腹脹、無(wú)腹腔感染、無(wú)引流液時(shí)可去除引流管。

第一百一十五頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

6、術(shù)后出血的防治與護(hù)理：7、低血糖監(jiān)測(cè)：胰頭十二指腸切除術(shù)后易發(fā)生低血糖，注意每天監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化。第一百一十六頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

8、胰瘺的預(yù)防及護(hù)理：多發(fā)生在術(shù)后5～7d。①嚴(yán)密觀察：胰管引流情況，記錄胰液的性質(zhì)及量。②保持胰液引流通暢：可置管于胰瘺處行負(fù)壓吸引或雙套管沖洗。③減少胰液分泌的藥物：抑肽酶、善得定等。④如發(fā)生胰瘺：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)用善得定等減少胰液分泌的藥物和有效的抗生素，防止感染。⑤混有胰液的消化液自切口滲出：易引起局部皮膚發(fā)炎、糜爛，可局部涂以復(fù)方氧化鋅軟膏，用無(wú)菌紗布包扎，以保護(hù)引流管及切口周圍皮膚。第一百一十七頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

9、膽瘺的預(yù)防與護(hù)理：多發(fā)生于術(shù)后2-9d，如病人右上腹痛、發(fā)熱、腹腔引流管引流液呈黃綠色，T形管引流量突然減少，有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克表現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)保持T形管引流通暢，每天記錄膽汁引流量。（三）疼痛護(hù)理（四）其他護(hù)理

第一百一十八頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

1、胰腺癌常好發(fā)于：A、胰體、尾部B、胰頸、體部C、全胰腺D、胰頭、頸部E、胰尾2、胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是A、上腹痛及上腹飽脹不適B、黃疸C、食欲不振D、消化不良E、乏力消瘦第一百一十九頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

3、胰頭癌典型的表現(xiàn)是A、進(jìn)行性加重的黃疸B、上腹痛和飽脹不適C、消化不良、腹瀉D、消化道梗阻和出血E、發(fā)熱、乏力、消瘦、4、壺腹部癌的臨床特點(diǎn)是較早出現(xiàn)A、轉(zhuǎn)移癥狀B、上腹痛及脊背痛C、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱D、消化道癥狀E、貧血消瘦第一百二十頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A1型題]

5、胰腺癌有明顯黃疸的病人術(shù)前必須補(bǔ)充的維生素是A、維生素AB、維生素BC、維生素CD、維生素DE、維生素K第一百二十一頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A2型題]

1、女性，56歲，胰腺癌術(shù)后第一天，表情痛苦，心率加快，血壓升高，多次詢問后患者訴傷口疼痛嚴(yán)重。此時(shí)應(yīng)首先給予的措施是A、鼓勵(lì)患者忍受疼痛B、立即給予止痛藥C、給予止痛指導(dǎo)D、繼續(xù)觀察E、分散患者注意力第一百二十二頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A3/A4型題

]

（1—4題共用題干）男性，60歲。上腹隱痛，日益加深的鞏膜、皮膚發(fā)黃和瘙癢近兩個(gè)月，食欲不振，便稀，乏力。體重減輕8kg。體檢：消瘦，鞏膜、皮膚明顯黃染，肝肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)中，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸、痛，膽囊及脾均未觸到，無(wú)移動(dòng)性濁音。初步診斷為胰頭或壺腹周圍癌。1、該病的典型癥狀是A、消瘦乏力B、肝脾腫大C、進(jìn)行性黃疸

D、腹痛，腹部不適E、消化不良、厭食、惡心、腹瀉2、首選的診斷方法是A、X線B、B超C、CTD、核素掃描E、選擇性血管造影第一百二十三頁(yè)，共445頁(yè)。同步練習(xí)[A3/A4型題

]

3、治療方法應(yīng)選擇A、抗感染、輸液治療B、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療C、中藥利膽加激素治療D、門診行肝活檢加肝內(nèi)膽管引流E、收入院行手術(shù)治療4、關(guān)于術(shù)后的描述不正確的是A、禁食期間，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)B、監(jiān)測(cè)血糖水平C、注意觀察休克征象D、膽瘺多發(fā)生于術(shù)后早期1-2d內(nèi)

E、每3-6月復(fù)查一次第一百二十四頁(yè)，共445頁(yè)。

第五單元大腸癌病人的護(hù)理內(nèi)護(hù)教研室：周繁華第一百二十五頁(yè)，共445頁(yè)。一、大腸癌病因

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是胃腸道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌。好發(fā)于40～60歲。在我國(guó)以直腸癌最為多見，乙狀結(jié)腸癌次之。大腸癌轉(zhuǎn)移途徑：①直接浸潤(rùn)；②淋巴轉(zhuǎn)移：是大腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑；③血行轉(zhuǎn)移；④種植轉(zhuǎn)移。

第一百二十六頁(yè)，共445頁(yè)。一、大腸癌病因

1、高危因素:過多攝入動(dòng)物脂肪、動(dòng)物蛋白、低纖維素食品及腌制食品，維生素、礦物質(zhì)和微量元素缺乏等。2、遺傳因素:遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征、家族性多發(fā)性腸息肉病。

3、癌前期疾病:腸腺瘤（尤其是絨毛狀腺瘤和家族性腸息肉病）、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、血吸蟲病肉芽腫

第一百二十七頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

（一）結(jié)腸癌:主要包括排便習(xí)慣及糞便性狀的改變（最早出現(xiàn)的癥狀）、腹痛、腹部包塊、腸梗阻（晚期癥狀）、全身癥狀（感染中毒以及轉(zhuǎn)移癥狀等）。1、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變:常為最早出現(xiàn)癥狀。多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉，便秘，糞中帶血、膿或黏液。2、腹痛:定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)則腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。第一百二十八頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

（一）結(jié)腸癌:3、腹部腫塊:腫塊大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。4、腸梗阻癥狀:晚期癥狀，主要表現(xiàn)：腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全梗阻時(shí)，癥狀加劇。5、全身癥狀:由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。

第一百二十九頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸腸腔較大，腸內(nèi)容物多為液體，一般不易發(fā)生腸梗阻，因此右半結(jié)腸癌以全身中毒癥狀如貧血、消瘦、全身乏力及腹部包塊為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔較小，腸內(nèi)容物為半固體狀，加之癌腫浸潤(rùn)，極易引起腸腔環(huán)狀狹窄，因此左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。第一百三十頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

（二）直腸癌：是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，年齡：＞40歲以，但近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)。性別：男＞女。病變部位：以中下段多見，多能通過直腸指診發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：早期無(wú)明顯癥狀，早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，易被忽視

，到癌腫發(fā)展為潰瘍或感染時(shí)才出現(xiàn)癥狀。

第一百三十一頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

（二）直腸癌臨床表現(xiàn)：1、直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，便前肛門下墜感，便意頻繁、腹瀉、里急后重。（直腸癌、盆腔膿腫可出現(xiàn)里急后重的癥狀。）2、癌腫破潰感染癥狀：粘液血便，感染嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多。

第一百三十二頁(yè)，共445頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

3、腸狹窄癥狀：癌腫突入腸壁造成腸管狹窄，初時(shí)使大便變形、變細(xì)。癌腫造成腸管部分梗阻后，有腹脹，陣發(fā)性腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，大便困難。4、轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯前列腺、膀胱：尿道刺激征、血尿、排尿困難等；侵犯骶前神經(jīng)：骶尾部、會(huì)陰部持續(xù)劇痛、墜脹感。第一百三十三頁(yè)，共445頁(yè)。三、輔助檢查

1、大便潛血檢查：可作為高危人群初篩手段。陽(yáng)性者再行進(jìn)—步檢查。2、直腸指診：是診斷直腸癌最重要的首選方法。75％以上的低位直腸癌可在指診時(shí)觸及腫塊。凡病人有便血、大便習(xí)慣的改變、大便變形等癥狀，應(yīng)行直腸指診。3、內(nèi)鏡檢查：乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡，不僅可以直視肉眼下作出診斷，而且可取活組織進(jìn)行病理檢查。是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。

第一百三十四頁(yè)，共445頁(yè)。三、輔助檢查

4、影像學(xué)檢查:5、血清癌胚抗原測(cè)定:血清癌胚抗原（CEA）：對(duì)評(píng)估癌腫病人預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)有—定的幫助，陽(yáng)性率可達(dá)60％，特異性不高。第一百三十五頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

大腸癌以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療和免疫療法。（一）結(jié)腸癌治療1、手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)：切除范圍包括癌腫所在腸袢及其兩側(cè)不少于10cm的正常結(jié)腸和其相應(yīng)的細(xì)胞及區(qū)域淋巴結(jié)。常見術(shù)式有以下4種：①右半結(jié)腸切除術(shù)：②左半結(jié)腸切除術(shù)：③橫結(jié)腸切除術(shù)；④乙狀結(jié)腸切除術(shù)：第一百三十六頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

（2）姑息手術(shù)：適用于已有廣泛轉(zhuǎn)移，不能行根治術(shù)的晚期病例，可根據(jù)病人的全身情況和局部病變程度，選擇性的行姑息性切除、短路手術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)等，以緩解癥狀，延長(zhǎng)生命。2、化療：可控制體內(nèi)潛在的血行轉(zhuǎn)移。5—氟尿嘧啶（5—Fu）、絲裂霉素等。

第一百三十七頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

（二）直腸癌治療1、手術(shù)治療：（1）根治性手術(shù):①經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles手術(shù)）：適用于腹膜反折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜和全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和周圍直徑約5cm的皮膚以及全部肛門括約肌。乙狀結(jié)腸端在左下腹做永久性人工肛門。第一百三十八頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

1、手術(shù)治療：（1）根治性手術(shù):②經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于腫瘤距齒狀線5cm以上的直腸癌，可保留足夠的直腸和乙狀結(jié)腸。手術(shù)損傷小，保留正常肛門，排便功能良好，但根治不徹底。目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。③經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手（Hartmann手術(shù)）：適于全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)，或急性梗阻不宜行Oixon手術(shù)的直腸癌病人。第一百三十九頁(yè)，共445頁(yè)。四、治療原則

（2）姑息手術(shù)：適用于已有廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法根治的晚期病例，如結(jié)腸造瘺術(shù)等，解除梗阻。2、化療：對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，化療是主要手段。3、放療：術(shù)前、術(shù)后均可行放射治療。術(shù)前放療：可提高手術(shù)療效，減低病人術(shù)后復(fù)發(fā)率；術(shù)后放療：可殺滅殘留微小病灶。同時(shí)適用于晚期病人或術(shù)后復(fù)發(fā)者。第一百四十頁(yè)，共445頁(yè)。五、護(hù)理問題

1、焦慮或恐懼與下列因素有關(guān)：①畏懼癌癥。②對(duì)手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)憂。③手術(shù)后的生活、工作受到影響。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌癥的消耗及手術(shù)創(chuàng)傷、飲食控制等因素有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與糞便刺激造瘺口周圍皮膚有關(guān)。4、知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)等。5、自我形象紊亂與結(jié)腸造口、排便方式改變有關(guān)。6、社交障礙與排便方式改變、存在異味及擔(dān)心親戚朋友產(chǎn)生反感有關(guān)。7、手術(shù)后潛在并發(fā)癥腹腔、盆腔或切口感染，尿潴留\腸吻合口瘺，造瘺口出血、壞死、狹窄、脫出或回縮，排便失禁等。

第一百四十一頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、維持足夠營(yíng)養(yǎng)：術(shù)前需糾正貧血和低蛋白血癥，多給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，如因胃腸道準(zhǔn)備需要限制飲食，可由靜脈補(bǔ)充。3、應(yīng)全面檢查：心、肺、肝、腎等重要臟器功能。第一百四十二頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理4、做好腸道準(zhǔn)備：使腸道內(nèi)的糞便排空，減少腸道細(xì)菌數(shù)量，此項(xiàng)工作是為了減少手術(shù)中污染，防止手術(shù)后腹脹和切口感染，有利于吻合口愈合，是大腸癌手術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。一般通過控制飲食、口服腸道抗菌藥物及瀉劑、多次灌腸等方法來(lái)完成

第一百四十三頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

腸道準(zhǔn)備三大措施：①控制飲食：術(shù)前2-3d進(jìn)流質(zhì)。有腸梗阻癥狀者，應(yīng)禁食輸液。②清潔腸道：術(shù)前2-3d給口服緩瀉劑，術(shù)前1d晚及手術(shù)日晨作清潔灌腸。③藥物使用：術(shù)前口服腸道不吸收的抗生素，因服用腸道殺菌藥時(shí)，抑制了大腸桿菌的生長(zhǎng)，使維生素K的合成和吸收減少，因此需同時(shí)補(bǔ)充維生素K。第一百四十四頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措施

5、坐浴及陰道沖洗：直腸癌病人手術(shù)前2日每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐??；女性直腸癌：術(shù)前3d每晚沖洗陰道，以備手術(shù)中切除子宮及陰道。6、術(shù)晨準(zhǔn)備：手術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管。7、其他：協(xié)助醫(yī)師做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查；常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)中使用的抗腫瘤藥物。

第一百四十五頁(yè)，共445頁(yè)。六、護(hù)理措