《神經(jīng)系統(tǒng)檢查》

神經(jīng)系統(tǒng)檢查法

編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本技能。包括九部分：一般檢查、意識障礙、精神癥狀和高級皮質(zhì)功能、腦神經(jīng)、運(yùn)動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、腱反射、腦膜刺激征以及自主神經(jīng)的檢查。編輯ppt一般檢查包括一般情況（性別、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、面容表情），生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓）、意識狀態(tài)，體位、姿勢、步態(tài)、皮膚黏膜、頭面部、胸腹部和脊柱四肢等檢查，及儀容、個(gè)人衛(wèi)生、呼吸、氣味、對環(huán)境的反應(yīng)等。編輯ppt二意識障礙檢查國際上通常用Glasgow昏迷評定量表評價(jià)意識障礙的程度，最高15分（無昏迷）最低3分，分?jǐn)?shù)越低昏迷程度越重。通常8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后不良，3-5分者有潛在危險(xiǎn)。編輯ppt格拉斯哥昏迷記分-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評分A.睜眼反應(yīng)自動睜眼4

呼喚睜眼3

疼痛刺激睜眼2

不睜眼1B.語言反應(yīng)定向正常5

定向混亂4

語無倫次3

語言含混不清2

不語1C.運(yùn)動服從命令6

疼痛能定位5

對疼痛有逃避反應(yīng)4

刺痛肢體屈曲反應(yīng)3

刺痛肢體伸直反應(yīng)2

無反應(yīng)1----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------編輯ppt1.眼征：1、瞳孔改變（腦疝一側(cè)瞳孔散大)；2、眼底改變(動脈硬化眼底、視乳頭水腫眼底）；3、眼裂大小。

2.對疼痛刺激的反應(yīng)用力壓眶上緣，觀察面部表情，判斷有無面癱。去皮質(zhì)強(qiáng)直（decorticaterigity)：上肢屈曲，下肢伸直，與丘腦或大腦半球病變有關(guān)。去腦強(qiáng)直（decerebraterigidity):四肢伸直內(nèi)旋，肌張力增高或角弓反張（opisthotonos),t提示中腦功能受損。編輯ppt3.癱瘓?bào)w征：1）一側(cè)面癱時(shí)，該側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂，瞼裂增寬，呼氣時(shí)面頰鼓起，吸氣時(shí)面頰塌陷。2）昏迷病人的癱瘓：偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，墜落實(shí)驗(yàn)：檢查上肢時(shí)將上肢同時(shí)托起，然后突然放開任其墜落，癱瘓側(cè)上肢墜落快而沉重；檢查下肢是將一側(cè)下肢膝部屈曲，突然松手時(shí)癱瘓肢體向外傾倒（圖4-2）編輯ppt編輯ppt4.腦干反射睫脊反射、角膜反射、反射性眼球運(yùn)動等腦干反射有助于判斷是否存在腦干功能損害：1）睫脊反射（ciliospinalreflex)：給與頸部皮膚疼痛刺激時(shí)可引起雙側(cè)瞳孔散大，此反射存在提示下位腦干、頸髓、上胸段脊髓及交感神經(jīng)功能正常。2）角膜反射（cornealreflex):病人向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸病人角膜，正常是該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射，若刺激一側(cè)引起對側(cè)眼瞼閉合，則稱間接角膜反射。雙側(cè)角膜反射消失提示中腦或橋腦受累，常有意識障礙。編輯ppt3）頭眼反射（oculocephalicreflex)，又稱玩偶實(shí)驗(yàn)，輕扶病人頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動時(shí)眼球向頭部運(yùn)動相反方向移動，然后逐漸回到中線。腦干病變時(shí)此反射消失；4）眼前庭反射（oculovestibularreflex):用注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水，撓肝功能正常時(shí)出現(xiàn)雙眼向冰水注入側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動，腦橋病變時(shí)反應(yīng)完全喪失編輯ppt三、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查記憶：一般分為瞬時(shí)記憶（數(shù)秒）、短時(shí)記憶（數(shù)分鐘）、和長期記憶（數(shù)日、月、年）；計(jì)算力；定向力；失語：感覺性失語，運(yùn)動性失語，混合性失語，命名性失語，失讀癥；失用（常被忽視）失認(rèn)（視覺失認(rèn)、聽覺失認(rèn)、觸覺失認(rèn)）編輯ppt四、腦神經(jīng)檢查：嗅神經(jīng)：是特殊的感覺神經(jīng)。異常表現(xiàn)為：嗅覺喪失或減退、嗅覺過敏、幻嗅。視神經(jīng)，動眼、滑車、和展神經(jīng)：主要檢查視力、視野和眼底(圖4-3）。要點(diǎn)：眼瞼下垂、眼球震顫，瞳孔大小及對光反射。瞳孔直徑3-4mm，<2mm為瞳孔縮小，>5mm為瞳孔擴(kuò)大。視神經(jīng)損傷直接反射、間接反射均減退或消失，動眼神經(jīng)損傷時(shí)直接反射消失，間接反射存在。周圍性眼肌麻痹：可見于動眼、滑車和展神經(jīng)核性和神經(jīng)本身的損害（圖4-4），如各種腦干綜合癥、海綿竇病變、動脈瘤和天幕裂孔疝。編輯ppt視神經(jīng)萎縮和視神經(jīng)水腫視神經(jīng)萎縮

視乳頭水腫編輯ppt編輯ppt

3.三叉神經(jīng)（眼支、上頜支、下頜支）用圓針頭、棉簽搓成的細(xì)毛及冷熱水試管分別測試三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛、溫和觸覺。叩擊眉間區(qū)，正常表現(xiàn)為雙眼瞬目動作不超過10次，稱為眉間反射。典型的三叉神經(jīng)痛常有“扳機(jī)點(diǎn)”痛。檢查翼狀肌時(shí)，患者張口，上下門齒中線為標(biāo)準(zhǔn)，判定下頜有無偏斜，如有偏斜提示該側(cè)翼狀肌癱瘓，健側(cè)翼狀肌收索使下頜推向病側(cè)（圖4-5）。4.面神經(jīng)先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，有無面肌痙攣，然后讓患者做皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等。要點(diǎn)：周圍性面癱眼瞼閉合不全（眼裂大），中樞性睜眼困難（眼裂?。┚庉媝pt編輯ppt編輯ppt5.位聽神經(jīng)：1）用耳語、表聲、或音叉檢查聽力，包括Rinne實(shí)驗(yàn)和Weber實(shí)驗(yàn)：2）前庭神經(jīng)：檢查時(shí)觀察病人的自發(fā)癥狀如眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙。6.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：1）運(yùn)動：檢查患者是否聲音嘶啞，懸雍垂是否偏斜，進(jìn)水是否嗆咳。2）感覺：用棉簽或壓舌板輕觸患者兩側(cè)軟腭及咽喉壁粘膜，詢問有無感覺；3）味覺舌咽神經(jīng)支配舌后1/3味覺，用不同味道的棉簽輕觸舌的后部，詢問患者的味覺。編輯ppt10反射（1）咽反射（gagreflex):囑患者張口，用舌壓板分別輕壓兩側(cè)咽喉壁，正常出現(xiàn)咽肌收縮和舌后縮（作嘔反應(yīng)），舌咽、迷走神經(jīng)損害時(shí)，患側(cè)咽反射減弱或消失；（2）眼心反射（oculocardiacreflex):檢查者用中指和食指對雙側(cè)眼球逐漸施加壓力20-30秒，正常人心律可減少10-12次/分，迷走神經(jīng)麻痹者反射減退或消失。（3）頸動脈竇反射（carotidsinusreflex):檢查者用食指與中指壓迫一側(cè)頸總動脈分叉處引起心率減慢，此檢查可引起心率過緩，血壓下降和昏厥，此項(xiàng)檢查應(yīng)慎重。編輯ppt5）異常表現(xiàn)和定位：（1）真性球麻痹：一側(cè)或雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元損害引起唇、腭、舌和聲帶麻痹或肌肉本身的無力稱為真性球麻痹。一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹時(shí)吞咽困難不明顯。（2）假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損產(chǎn)生假性球麻痹，咽反射存在甚至亢進(jìn)，常伴有下頜反射活躍和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。（3）迷走神經(jīng)受刺激時(shí)可出現(xiàn)咽肌、舌肌和胃痙攣。編輯ppt7副神經(jīng)：副神經(jīng)損害時(shí)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸和同側(cè)聳肩無力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，垂肩和斜頸（圖4-8）。8舌下神經(jīng)：雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)，舌不能伸出口外，出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音困難。二者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受累：1）運(yùn)動，檢查患者是否有聲音嘶啞、帶鼻音或完全失音。懸雍垂是否偏斜，詢問患者飲水有無嗆咳；用棉簽或壓舌板輕觸患者兩側(cè)軟腭編輯ppt編輯ppt五、運(yùn)動檢查法肌張力：1）肌張力減低表現(xiàn)為肌肉遲緩柔軟，被動運(yùn)動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大。見于下運(yùn)動神經(jīng)元病變，小腦病變及脊髓急性病變的休克期。2）肌張力增高表現(xiàn)為肌肉較硬，被動運(yùn)動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小，見于椎體系和錐體外系病變（圖4-9）。編輯ppt編輯ppt2.肌力肌力的六級記錄法

--------------------------------------------------------------------------------------0級完全癱瘓，肌肉無收縮能力1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動2級肢體可平面移動，但不能抬起3級肢體能抬起，但不能克服阻力4級肢體能克服阻力，但不完全

5級正常肌力------------------------------------------------------------------------------------編輯ppt輕癱檢查法

上肢平伸試驗(yàn)：雙上肢平舉，掌心向上，輕偏側(cè)上肢逐漸下垂和旋前（掌心向內(nèi)），見圖4-10A。Barre分指試驗(yàn)：相對分開雙手五指并伸直，輕偏側(cè)手指逐漸并攏屈曲。小指征：雙上肢平舉，手心向下，輕偏側(cè)小指常輕度外展。Jacksonzheng征：仰臥位小腿伸直，輕偏癱側(cè)下肢常呈外旋位。下肢輕癱試驗(yàn)：俯臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，輕癱側(cè)小腿逐漸下落，見圖4-10B。編輯ppt編輯ppt3.不自主運(yùn)動：觀察患者有無不能隨意控制的舞蹈樣動作，手足徐動、肌束顫動、肌痙攣、震顫（靜止性、動作性和姿勢性）和及張力障礙等，以及出現(xiàn)的部位、范圍、成都和規(guī)律，與情緒、動作、寒冷、飲酒的關(guān)系等。4.共濟(jì)運(yùn)動：1）指鼻試驗(yàn)，小腦病變可見指鼻不準(zhǔn)。感覺性共濟(jì)失調(diào)睜眼指鼻時(shí)無困難，閉眼時(shí)發(fā)生障礙（圖4-11）。2）跟-膝-脛實(shí)驗(yàn)：仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對策膝蓋，再沿脛骨前緣下移（圖4-13）小腦病變時(shí)不能完成此實(shí)驗(yàn)，感覺性共濟(jì)失調(diào)閉目時(shí)足跟難尋到膝蓋。編輯ppt編輯ppt3）輪替實(shí)驗(yàn)囑患者用前臂快速旋前和旋后，小腦共濟(jì)失調(diào)患者動作笨拙，節(jié)律慢而不協(xié)調(diào)，稱輪替運(yùn)動障礙（圖4-14）閉目難立征實(shí)驗(yàn)：患者雙足并攏站立，雙手向前平伸，閉目（圖4-15）,閉眼時(shí)出現(xiàn)搖擺甚至跌倒為Romberg征陽性，提示小腦和前庭病變。5.姿勢與步態(tài)檢查者須從前面、后面和側(cè)面分別觀察患者的姿勢、步態(tài)、起步情況、步幅和速度等。常見的異常步態(tài)包括痙攣性偏癱步態(tài)、痙攣性截癱步態(tài)、慌張步態(tài)、搖擺步態(tài)、跨閾步態(tài)、感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、小腦步態(tài)（圖3-2）編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt六、感覺系統(tǒng)檢查1淺感覺1）痛覺：用大頭針尖端和鈍端交替輕刺皮膚；2）觸覺：用棉花捻成細(xì)條輕觸皮膚，詢問觸碰的部位和次數(shù)等；3）溫度覺：用裝冷水（0-100C)和熱水（40-500C）的玻璃試管，分別接觸皮膚。2.深感覺1）運(yùn)動覺：病人閉目，檢查者用拇指和食指夾住病人手指或足趾末節(jié)兩側(cè)，上下移動50左右，讓患者辨認(rèn)。2）位置覺：病人閉目，將其肢體擺成某一姿勢，，讓病人描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿。3）震動覺將音叉柄置于骨隆起處，如手指、橈骨莖突、鷹嘴、鎖骨、脛骨、膝等處，詢問有無震動覺并作對比。編輯ppt3.復(fù)合（皮質(zhì)）感覺1）定位覺患者閉目，用手指或棉簽輕觸患者的皮膚，讓其說出接觸的部位；2）兩點(diǎn)辨別覺，患者閉目，用分開一定距離的鈍雙交規(guī)接觸皮膚，如患者感覺為兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺為一點(diǎn)為止。正常指間為2-4mm，手背為2-3cm，軀干6-7cm；3）圖形覺患者閉目，用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形，讓患者辨出，應(yīng)雙側(cè)對照；4）實(shí)體覺患者閉目，用單手觸摸常用物品如鑰匙等，說出物體名稱，要兩手對比。編輯ppt七、反射（reflex)檢查包括深反射、淺反射、陣攣和病理反射。檢查時(shí)病人應(yīng)保持安靜和松弛狀態(tài)，應(yīng)注意反射改變程度和兩側(cè)是否對稱。反射的改變可分為亢進(jìn)、活躍（或增強(qiáng)）、正常、減弱和消失。編輯ppt深反射深反射為肌腱和關(guān)節(jié)反射肱二頭肌反射（bicepsreflex)由C5-6支配?；颊咦换蚺P位，肘部屈曲成直角，檢查者左拇指（坐位）或左中指置于患者肱二頭肌肌腱上，用右手持叩診錘叩擊左手指，反射為肱二頭肌收縮，引起屈肘（圖4-16）

2）肱三頭肌反射（tricepsreflex)由C6-7支配，經(jīng)撓神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊咦换蚺P位，上臂外展，肘部半屈，檢查者托起上臂，用叩診錘叩擊鷹嘴上方肱三頭肌肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展（圖4-17）3）撓骨膜反射（radialreflex)由C5-8支配，經(jīng)撓神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊咦换蚺P位，前臂半屈半旋前位，檢查時(shí)叩擊撓骨下端，反射為肱撓肌收緊，引起肘部屈曲，前臂旋前（圖4-18）編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt4）膝反射（kneereflex)由L2-4支配，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊咦粫r(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲900，小腿自然下垂，與大腿成直角；仰臥位時(shí)檢查者用左手從雙膝后托起關(guān)節(jié)呈1200屈曲右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌肌腱，反射為小腿伸展（圖4-19）5）踝反射（anklereflex)由S1-2支配，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊哐雠P位，屈膝約900，呈外展位，檢查者用左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足趾屈。或俯臥位，屈膝900，檢查者用左手按足趾，再扣跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱（圖4-20）編輯ppt編輯ppt編輯ppt6)陣攣（clonus)是腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)，見于錐體束損傷。常見有：髕陣攣（kneeclonus)：患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇、示指捏住髕骨上緣，突然而迅速地向下方推動，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上下顫動。踝陣攣（ankleclonus)檢查者用左手托患者腘窩，使膝關(guān)節(jié)半屈曲，右手握足前部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持續(xù)壓于足底，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交替性屈伸動作（圖4-21）。7)H0ffmann征由C7-T1支配，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呤种肝⑶瑱z查者左手握患者腕部，右手食指和中指夾住患者中指，以拇指快速向下?lián)軇踊颊咧兄钢讣?，陽性反?yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其他各指屈曲，見于錐體束損害（圖4-12）編輯ppt編輯ppt編輯ppt8)Rossolimo征由L5-S1支配，經(jīng)腓神經(jīng)傳導(dǎo)。患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者用手指或叩診錘叩擊足趾跖面，陽性反應(yīng)為足趾向跖面屈曲，見于錐體束征（圖4-23）編輯ppt2.淺反射淺反射是刺激皮膚、粘膜、角膜等引起肌肉快速反應(yīng)，包括角膜反射、咽反射、軟腭反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、和肛門反射。腹壁反射（abdominalreflex）有T7-12支配，經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)。檢查法見圖14（圖-14）2）提睪反射（cremastericreflex)由L1-2支配，經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)，用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚，反應(yīng)為該側(cè)提睪肌收縮使睪丸上提。編輯ppt編輯ppt3）跖反射（plantarreflex)由S1-2支配，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)，用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。反射為足趾跖屈。（圖4-25A）4）肛門反射（analreflex)由S4-5支配，經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，反應(yīng)為肛門外括約肌收縮。注；脊髓病變患者表現(xiàn)為尿潴留，大便失禁（肛門括約肌松弛），顱腦病變者尿失禁，詢問病史時(shí)勿忘問及二便情況。編輯ppt編輯ppt3.病理反射（pathologicreflex)1).巴賓斯基征是經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。檢查方法同跖反射，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴有其他足趾扇形打開（圖4-25B).2）巴賓斯基等位征（4-26）包括（1）Chaddock征，由外踝下方向前劃至足背外側(cè)；（2）Oppenheim征：用拇指和食指沿脛骨前緣自上向下用力下滑；（3）Schaeffer征：用手?jǐn)D壓跟腱；（4）Gordon征：用手?jǐn)D壓腓腸肌；（5）Gonda征：用力下壓第4、5足趾，數(shù)分鐘后突然放松；（6）Pussep征：輕劃足背外側(cè)緣。陽性反應(yīng)與臨床意義同巴賓斯基征。3.強(qiáng)握反應(yīng)：指檢查者用手觸摸患者手掌時(shí)被強(qiáng)直性握住的一種反射。新生兒為正常反射，成人見于對側(cè)額葉運(yùn)動區(qū)病變編輯ppt編輯ppt八、腦膜刺激征：腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征等，頸上階段的神經(jīng)根受刺激引起頸強(qiáng)直，腰骶階段脊神經(jīng)根受刺激，則出現(xiàn)Kernig征和Brudzinski征。腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可消失。編輯ppt屈頸試驗(yàn)病人仰臥，檢查者托患者真不并使其頭部前屈而表現(xiàn)為不同程度的頸強(qiáng)，被動屈頸受限，稱為頸強(qiáng)直?？?/p>