卒中綠色通道的構(gòu)建和實(shí)施

時(shí)間就是大腦——卒中綠色通道內(nèi)容為什么需要卒中綠色通道——時(shí)間就是大腦急性卒中的診治流程缺血性卒中超早期的診治卒中綠色通道的構(gòu)建和實(shí)施小結(jié)卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略FASTFacialWeakness(面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無(wú)力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Testallthreesymptoms（檢查上述所有癥狀）3面手言語(yǔ)測(cè)試（FAST）FAST代表的是面癱、手臂無(wú)力、言語(yǔ)困難及時(shí)間。面——讓患者微笑，是否存在一側(cè)面癱？手——讓患者抬起兩只手臂，是否有一側(cè)手臂落下？言語(yǔ)——讓患者重復(fù)一個(gè)簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，是否存在言語(yǔ)不清或異常之處？時(shí)間——假如觀察到上述癥狀的任何一種，立即呼叫救護(hù)車卒中診斷—早期識(shí)別卒中診斷—早期識(shí)別F（Facialweakness）面部不對(duì)稱：囑患者微笑，一側(cè)臉部低垂；

A（Armweakness）雙上肢無(wú)力：囑患者向兩側(cè)伸直手臂，一側(cè)稍有下垂S（Speechproblems）言語(yǔ)障礙：囑患者重復(fù)一句簡(jiǎn)短的話，患者能否重復(fù)，或言語(yǔ)奇怪，或含糊不清？

T（Time）盡快就診：當(dāng)出現(xiàn)卒中征象，盡快呼叫120，請(qǐng)神經(jīng)科?？茣?huì)診治療；

卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略容易混淆的疾病暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化外周動(dòng)脈栓塞低鉀癱瘓9卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略CT平掃高密度：腦出血低密度：腦梗死10缺血早期征象

卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略MRIT1：腦出血DWI：腦梗死12卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間13卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病4.5-6h發(fā)病6h以上14基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)判定有無(wú)靜脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓發(fā)病4.5－6小時(shí)多模式影像學(xué)判定有無(wú)可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動(dòng)脈溶栓、多模式血管開(kāi)通發(fā)病6小時(shí)以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)15半暗帶(penumbra)是再灌注治療的理論基礎(chǔ)正常腦血流50mL/(100g.min)出現(xiàn)臨床癥狀（30mL/(100g.min)電衰竭（20mL/(100g.min)膜衰竭（15mL/(100g.min)細(xì)胞膜去極化，鈣離子內(nèi)流導(dǎo)致細(xì)胞死亡梗塞灶中心周圍的缺血邊緣區(qū)處于電衰竭狀態(tài)，稱缺血半暗帶(penumbra)190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸，7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將會(huì)死亡Stroke.2006；37(1):263-66.時(shí)間就是大腦急性缺血性卒中的血運(yùn)重建方法rt-PAIVF溶栓藥物rtPA(recombinanttissueplasminogenactivator，alteplase，重組纖溶酶原激活物、阿替普酶)Page

20靜脈溶栓治療的發(fā)展1995年溶栓治療出現(xiàn)以前When

it

happened，it

ended.Givehimapillofaspirin,callmetomorrowmorning.1995年NINDS試驗(yàn)確立的3小時(shí)以內(nèi)溶栓治療的有效性和安全性2008年ECASS3試驗(yàn)將溶栓治療的試驗(yàn)窗擴(kuò)大到4.5小時(shí)溶栓治療開(kāi)展以后TimeisbrainFasttrackDoor-to-needletime1995NINDS3h靜脈溶栓治療有效

1998ECASSII靜脈rt-PA劑量降低至0.9mg/kg，6h內(nèi)治療，陰性結(jié)果1999ATLANTIS

3h-5hrt-PA靜脈溶栓預(yù)后無(wú)明顯改善，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不推薦進(jìn)行超過(guò)3h后的rt-PA溶栓治療。2000STARStPA靜脈溶栓治療有效

2008ECASSIII4.5h靜脈溶栓治療有效

2008EPITHET超過(guò)3h，但MRI提示有DWI和PWI不匹配的患者可通過(guò)靜脈溶栓獲益2012IST-3擴(kuò)大溶栓范圍，高齡患者（>80歲），6h內(nèi)使用rt-PA仍可獲益

急性腦梗死靜脈溶栓的循證歷程

時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是目前治療AIS“金標(biāo)準(zhǔn)”1995NINDS3h靜脈溶栓治療有效

1998ECASSII靜脈rt-PA劑量降低至0.9mg/kg，6h內(nèi)治療，陰性結(jié)果1999ATLANTIS

3h-5hrt-PA靜脈溶栓預(yù)后無(wú)明顯改善，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不推薦進(jìn)行超過(guò)3h后的rt-PA溶栓治療。2000STARStPA靜脈溶栓治療有效

2008ECASSIII4.5h靜脈溶栓治療有效

2008EPITHET超過(guò)3h，但MRI提示有DWI和PWI不匹配的患者可通過(guò)靜脈溶栓獲益2012IST-3擴(kuò)大溶栓范圍，高齡患者（>80歲），6h內(nèi)使用rt-PA仍可獲益急性腦梗死靜脈溶栓的循證歷程rt-PA溶栓治療腦卒中的獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍Stroke.2010;41:2381-2390.正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無(wú)早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化靜脈溶栓血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓直觀、用藥量少、可同時(shí)實(shí)施導(dǎo)絲或?qū)Ч芩樗ê蜋C(jī)械取栓，再通率高。有20年歷史，證據(jù)充分，效果明確，但再通率低，總體獲益偏低；血管內(nèi)治療的寒冬2013

IMSIII（NEnglJMed）動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓的安全性與單純靜脈相同，但是臨床療效也無(wú)明顯差異。2013SYNTHESISExpansion（NEnglJMed）

低選擇性血管內(nèi)再通療效不優(yōu)于靜脈內(nèi)溶栓。2013MR-RESCUE（NEnglJMed）目前半暗帶甄別方法對(duì)再通治療的病例選擇無(wú)明顯幫助。動(dòng)脈內(nèi)治療的寒冬再通率低，研究時(shí)間跨度長(zhǎng)（7年），裝置陳舊，再通率較高的Solitaire或Penumbra裝置僅應(yīng)用于少數(shù)患者。平均每年每家醫(yī)院納入的動(dòng)脈治療病例分別為1.9例、3.8例和0.8例，操作技術(shù)不熟練。時(shí)間延誤，動(dòng)脈內(nèi)治療比靜脈治療延后1小時(shí)以上，等待過(guò)程中自發(fā)再通被剔除，影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。未選擇合適患者，未將將顱底大動(dòng)脈閉塞作為必需的納入標(biāo)準(zhǔn)，有患者選擇偏移。治療失敗的原因血管內(nèi)治療的春天血管內(nèi)治療的春天血管內(nèi)治療的春天血管內(nèi)治療的春天血管內(nèi)治療的春天2015指南更新急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015中國(guó)卒中雜志.2015;10(7):590-606.ASA/AHA《急性缺血性卒中早期管理指南：血管內(nèi)治療2015更新版》

2015

AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegarding

Endovascular

Treatment:A

Guideline

forHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.

2015

Jun29.卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rt-PA溶栓；梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分；Page

346小時(shí)內(nèi)傳統(tǒng)缺血半暗帶-Mismatchmodel以前認(rèn)為DWI的高信號(hào)是壞死組織,現(xiàn)在認(rèn)為高信號(hào)區(qū)可存在可恢復(fù)的腦組織新的MismatchmodelCore：核心梗死區(qū)面積Clot：血栓大小和形狀Collaterals：側(cè)枝循環(huán)多模影像可以獲得3C+4PPenumbra：半暗帶Path：路徑Plan：治療方案Prognosis:預(yù)后多模影像判定半暗帶MR

（PWI/DWImismatch）CT

（CBF/CBVmismatch）PWI-DWImismatchCBFCBVMTTTTPLMCA分布區(qū)大范圍的CBF下降和CBV升高，MTT和TTP參數(shù)圖可見(jiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)根據(jù)示蹤劑在血管內(nèi)的首過(guò)效應(yīng)，選定層面掃描，繪制出的時(shí)間-密度曲線(TDC)來(lái)計(jì)算各血流參數(shù)，CBF、CBV、MTT、TTP，經(jīng)偽彩處理得到參數(shù)圖。CTperfusion（CTP）灌注成像缺血性腦卒中的再灌注0369益處風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間/小時(shí)治療時(shí)間窗時(shí)間就是大腦

!溶栓治療路徑時(shí)間就是大腦(生命)，避免時(shí)間的延誤卒中癥狀發(fā)生撥打120急救電話急救車送達(dá)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行診斷神經(jīng)科檢查病史背景禁忌癥檢查利益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生命體征ECGO2實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈通知放射科準(zhǔn)備CT病人進(jìn)行顱內(nèi)CT掃描未發(fā)現(xiàn)CT排除征兆確認(rèn)卒中發(fā)病時(shí)間窗≤4.5小時(shí)開(kāi)始溶栓家屬知情同意

病人延誤到院

CT檢查發(fā)生延誤家屬知情同意耗費(fèi)時(shí)間(30-40分鐘)(20分鐘)(30分鐘)(20分鐘)時(shí)間！時(shí)間！發(fā)病至進(jìn)醫(yī)院的時(shí)間（onset-to-door，OTD)進(jìn)院到穿刺時(shí)間（door-to-needle，

DTN)進(jìn)院到開(kāi)始治療時(shí)間（door-to-treatment，DTT)發(fā)病到開(kāi)始治療時(shí)間（onset-to-treatment,OTT)STARS時(shí)間，時(shí)間，時(shí)間?。?！綠色通道質(zhì)量控制縮短DNT或OTTDoor-to-Needle時(shí)間控制46指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)門(mén)-醫(yī)生問(wèn)診10分鐘門(mén)-神經(jīng)科檢查15分鐘門(mén)-CT掃描25分鐘門(mén)-CT結(jié)果45分鐘門(mén)-治療60分鐘綠色通道實(shí)施要點(diǎn)對(duì)于高度疑似腦卒中的患者，急診科立即開(kāi)放急診綠色通道，優(yōu)先出診、優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療。對(duì)疑似腦卒中的患者，要求45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查；并進(jìn)行神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估。對(duì)確診腦出血的患者，急診科醫(yī)師應(yīng)立即與神經(jīng)外科會(huì)診醫(yī)師聯(lián)系收住院手術(shù)治療。對(duì)確診或高度疑似缺血性腦梗死的患者，急診科醫(yī)師應(yīng)立即與神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師聯(lián)系住院治療，符臺(tái)溶栓條件的患者，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師有責(zé)任告知患者和家屬其治療方案，以及各種治療方案的利弊，并立即進(jìn)行溶栓治療的準(zhǔn)備工作，以免延誤治療時(shí)機(jī)。神經(jīng)內(nèi)科接到急診科會(huì)診通知后必須在15分鐘內(nèi)派出二線醫(yī)師到達(dá)急診科。必要時(shí)可請(qǐng)科主任參加會(huì)診。Page

47綠色通道實(shí)施要點(diǎn)靜脈溶栓治療l.由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)與患者或家屬解釋該治療的各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容。2.溶檢前在急診科進(jìn)行相關(guān)檢查，并做好監(jiān)護(hù)急救藥品和搶救器械的準(zhǔn)備。3．溶栓前必須簽署溶栓治療同意書(shū)。4.因靜脈溶栓治療育明要的時(shí)效性，應(yīng)在超早期內(nèi)執(zhí)行。5．靜脈溶栓治療方法參照我國(guó)腦血管病防治指南進(jìn)行。

Page

48綠色通道實(shí)施要點(diǎn)專業(yè)培訓(xùn)：

1．急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)腦卒中疾病的診斷和鑒別診斷的能力，提高對(duì)腦卒中急性并發(fā)癥（高顱壓、意識(shí)障礙、癇性發(fā)作等）的診斷和處理能力。

2．提高在接診電話中識(shí)別可能是腦卒中患者的能力，為出診準(zhǔn)備必要的監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備；掌握腦卒中患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)的原則（優(yōu)先出診，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)）。3．掌握腦卒中靜脈溶撿的適應(yīng)癥和治療方案。監(jiān)督與評(píng)估：定期與相關(guān)科室（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科等）進(jìn)行溝通，完善運(yùn)作流程，確保綠色通道的暢通。Page

49Page

50時(shí)間窗內(nèi)盡早啟動(dòng)靜脈溶栓

（橋接治療）擬診3H內(nèi)AISNS評(píng)估及血液學(xué)檢查靜脈通道建立CT+CTA+CTP

ASPECT評(píng)分？

犯罪血管CT室靜脈rtPA，同時(shí)準(zhǔn)備導(dǎo)管室時(shí)間控制溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評(píng)估的神經(jīng)功能缺損（如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺(jué)忽視）。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局灶性的神經(jīng)功能缺損，推測(cè)原因?yàn)槟X缺血，CT除外出血卒中癥狀持續(xù)至少30min，治療前無(wú)明顯改善53溶栓治療的禁忌癥CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象昏迷或臨床評(píng)估（如NIHSS>25）和/或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作3月內(nèi)有過(guò)卒中史發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且aPTT超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限血小板計(jì)數(shù)<100,000/mm3積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測(cè)得的收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg54溶栓治療的禁忌癥目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR>1.5妊娠期或哺乳期者近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺嚴(yán)重肝臟疾病過(guò)去十天有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對(duì)阿替普酶活性成分或其他組成成分過(guò)敏55溶栓操作方案rt-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈點(diǎn)滴給藥(>60min)或10％劑量1次靜脈推注(>1min),剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。病人必須收治重癥監(jiān)護(hù)病房或中風(fēng)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)rt-PA輸注期間每15min、接下來(lái)的6小時(shí)內(nèi)每30min并在余下的時(shí)間內(nèi)每1小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)學(xué)評(píng)估直至24小時(shí)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、突發(fā)血壓升高、惡心、嘔吐癥狀時(shí)，立即停止治療，并在有急救設(shè)施的環(huán)境下進(jìn)行CT檢查56溶栓操作方案開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)每15min、接下來(lái)的6小時(shí)內(nèi)每30min、余下的時(shí)間內(nèi)每1小時(shí)一次監(jiān)測(cè)血壓直至24小時(shí)若治療過(guò)程中出現(xiàn)收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，用降壓藥把血壓控制在上述水平以下，并增加監(jiān)測(cè)血壓的頻率溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管?最初24h盡量避免下