卒中綠色通道的構建和實施

時間就是大腦——卒中綠色通道內容為什么需要卒中綠色通道——時間就是大腦急性卒中的診治流程缺血性卒中超早期的診治卒中綠色通道的構建和實施小結卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略FASTFacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Testallthreesymptoms（檢查上述所有癥狀）3面手言語測試（FAST）FAST代表的是面癱、手臂無力、言語困難及時間。面——讓患者微笑，是否存在一側面癱？手——讓患者抬起兩只手臂，是否有一側手臂落下？言語——讓患者重復一個簡單的詞語，是否存在言語不清或異常之處？時間——假如觀察到上述癥狀的任何一種，立即呼叫救護車卒中診斷—早期識別卒中診斷—早期識別F（Facialweakness）面部不對稱：囑患者微笑，一側臉部低垂；

A（Armweakness）雙上肢無力：囑患者向兩側伸直手臂，一側稍有下垂S（Speechproblems）言語障礙：囑患者重復一句簡短的話，患者能否重復，或言語奇怪，或含糊不清？

T（Time）盡快就診：當出現(xiàn)卒中征象，盡快呼叫120，請神經科?？茣\治療；

卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略容易混淆的疾病暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網膜下腔出血神經感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化外周動脈栓塞低鉀癱瘓9卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略CT平掃高密度：腦出血低密度：腦梗死10缺血早期征象

卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略MRIT1：腦出血DWI：腦梗死12卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間13卒中診治流程判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略依據發(fā)病時間分類發(fā)病4.5h內發(fā)病4.5-6h發(fā)病6h以上14基于發(fā)病時間患者分類及其處理發(fā)病4.5小時內判定有無靜脈溶栓的適應證和禁忌證標準靜脈溶栓發(fā)病4.5－6小時多模式影像學判定有無可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動脈溶栓、多模式血管開通發(fā)病6小時以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預防康復15半暗帶(penumbra)是再灌注治療的理論基礎正常腦血流50mL/(100g.min)出現(xiàn)臨床癥狀（30mL/(100g.min)電衰竭（20mL/(100g.min)膜衰竭（15mL/(100g.min)細胞膜去極化，鈣離子內流導致細胞死亡梗塞灶中心周圍的缺血邊緣區(qū)處于電衰竭狀態(tài)，稱缺血半暗帶(penumbra)190萬個神經元，140億個神經突觸，7.5英里長有髓神經纖維急性缺血性卒中在恢復腦灌注之前，每一分鐘將會死亡Stroke.2006；37(1):263-66.時間就是大腦急性缺血性卒中的血運重建方法rt-PAIVF溶栓藥物rtPA(recombinanttissueplasminogenactivator，alteplase，重組纖溶酶原激活物、阿替普酶)Page

20靜脈溶栓治療的發(fā)展1995年溶栓治療出現(xiàn)以前When

it

happened，it

ended.Givehimapillofaspirin,callmetomorrowmorning.1995年NINDS試驗確立的3小時以內溶栓治療的有效性和安全性2008年ECASS3試驗將溶栓治療的試驗窗擴大到4.5小時溶栓治療開展以后TimeisbrainFasttrackDoor-to-needletime1995NINDS3h靜脈溶栓治療有效

1998ECASSII靜脈rt-PA劑量降低至0.9mg/kg，6h內治療，陰性結果1999ATLANTIS

3h-5hrt-PA靜脈溶栓預后無明顯改善，出血風險增加，不推薦進行超過3h后的rt-PA溶栓治療。2000STARStPA靜脈溶栓治療有效

2008ECASSIII4.5h靜脈溶栓治療有效

2008EPITHET超過3h，但MRI提示有DWI和PWI不匹配的患者可通過靜脈溶栓獲益2012IST-3擴大溶栓范圍，高齡患者（>80歲），6h內使用rt-PA仍可獲益

急性腦梗死靜脈溶栓的循證歷程

時間窗內靜脈溶栓是目前治療AIS“金標準”1995NINDS3h靜脈溶栓治療有效

1998ECASSII靜脈rt-PA劑量降低至0.9mg/kg，6h內治療，陰性結果1999ATLANTIS

3h-5hrt-PA靜脈溶栓預后無明顯改善，出血風險增加，不推薦進行超過3h后的rt-PA溶栓治療。2000STARStPA靜脈溶栓治療有效

2008ECASSIII4.5h靜脈溶栓治療有效

2008EPITHET超過3h，但MRI提示有DWI和PWI不匹配的患者可通過靜脈溶栓獲益2012IST-3擴大溶栓范圍，高齡患者（>80歲），6h內使用rt-PA仍可獲益急性腦梗死靜脈溶栓的循證歷程rt-PA溶栓治療腦卒中的獲益是風險的10倍Stroke.2010;41:2381-2390.正常或接近正常轉歸較好病情無變化轉歸較差嚴重殘疾或死亡無早期顱內出血致病情惡化早期顱內出血致病情惡化靜脈溶栓血管內治療動脈溶栓直觀、用藥量少、可同時實施導絲或導管碎栓和機械取栓，再通率高。有20年歷史，證據充分，效果明確，但再通率低，總體獲益偏低；血管內治療的寒冬2013

IMSIII（NEnglJMed）動靜脈聯(lián)合溶栓的安全性與單純靜脈相同，但是臨床療效也無明顯差異。2013SYNTHESISExpansion（NEnglJMed）

低選擇性血管內再通療效不優(yōu)于靜脈內溶栓。2013MR-RESCUE（NEnglJMed）目前半暗帶甄別方法對再通治療的病例選擇無明顯幫助。動脈內治療的寒冬再通率低，研究時間跨度長（7年），裝置陳舊，再通率較高的Solitaire或Penumbra裝置僅應用于少數(shù)患者。平均每年每家醫(yī)院納入的動脈治療病例分別為1.9例、3.8例和0.8例，操作技術不熟練。時間延誤，動脈內治療比靜脈治療延后1小時以上，等待過程中自發(fā)再通被剔除，影響統(tǒng)計結果。未選擇合適患者，未將將顱底大動脈閉塞作為必需的納入標準，有患者選擇偏移。治療失敗的原因血管內治療的春天血管內治療的春天血管內治療的春天血管內治療的春天血管內治療的春天2015指南更新急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015中國卒中雜志.2015;10(7):590-606.ASA/AHA《急性缺血性卒中早期管理指南：血管內治療2015更新版》

2015

AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegarding

Endovascular

Treatment:A

Guideline

forHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.

2015

Jun29.卒中前mRS評分為0分或1分；發(fā)病4.5小時內根據專業(yè)指南接受了rt-PA溶栓；梗死是由頸內動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分；Page

346小時內傳統(tǒng)缺血半暗帶-Mismatchmodel以前認為DWI的高信號是壞死組織,現(xiàn)在認為高信號區(qū)可存在可恢復的腦組織新的MismatchmodelCore：核心梗死區(qū)面積Clot：血栓大小和形狀Collaterals：側枝循環(huán)多模影像可以獲得3C+4PPenumbra：半暗帶Path：路徑Plan：治療方案Prognosis:預后多模影像判定半暗帶MR

（PWI/DWImismatch）CT

（CBF/CBVmismatch）PWI-DWImismatchCBFCBVMTTTTPLMCA分布區(qū)大范圍的CBF下降和CBV升高，MTT和TTP參數(shù)圖可見時間明顯延長根據示蹤劑在血管內的首過效應，選定層面掃描，繪制出的時間-密度曲線(TDC)來計算各血流參數(shù)，CBF、CBV、MTT、TTP，經偽彩處理得到參數(shù)圖。CTperfusion（CTP）灌注成像缺血性腦卒中的再灌注0369益處風險時間/小時治療時間窗時間就是大腦

!溶栓治療路徑時間就是大腦(生命)，避免時間的延誤卒中癥狀發(fā)生撥打120急救電話急救車送達醫(yī)院醫(yī)生進行診斷神經科檢查病史背景禁忌癥檢查利益/風險評估生命體征ECGO2實驗室檢查靜脈通知放射科準備CT病人進行顱內CT掃描未發(fā)現(xiàn)CT排除征兆確認卒中發(fā)病時間窗≤4.5小時開始溶栓家屬知情同意

病人延誤到院

CT檢查發(fā)生延誤家屬知情同意耗費時間(30-40分鐘)(20分鐘)(30分鐘)(20分鐘)時間！時間！發(fā)病至進醫(yī)院的時間（onset-to-door，OTD)進院到穿刺時間（door-to-needle，

DTN)進院到開始治療時間（door-to-treatment，DTT)發(fā)病到開始治療時間（onset-to-treatment,OTT)STARS時間，時間，時間！?。【G色通道質量控制縮短DNT或OTTDoor-to-Needle時間控制46指標時間點門-醫(yī)生問診10分鐘門-神經科檢查15分鐘門-CT掃描25分鐘門-CT結果45分鐘門-治療60分鐘綠色通道實施要點對于高度疑似腦卒中的患者，急診科立即開放急診綠色通道，優(yōu)先出診、優(yōu)先轉運、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療。對疑似腦卒中的患者，要求45分鐘內完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查；并進行神經功能缺損NIHSS評估。對確診腦出血的患者，急診科醫(yī)師應立即與神經外科會診醫(yī)師聯(lián)系收住院手術治療。對確診或高度疑似缺血性腦梗死的患者，急診科醫(yī)師應立即與神經內科會診醫(yī)師聯(lián)系住院治療，符臺溶栓條件的患者，神經內科醫(yī)師有責任告知患者和家屬其治療方案，以及各種治療方案的利弊，并立即進行溶栓治療的準備工作，以免延誤治療時機。神經內科接到急診科會診通知后必須在15分鐘內派出二線醫(yī)師到達急診科。必要時可請科主任參加會診。Page

47綠色通道實施要點靜脈溶栓治療l.由神經內科醫(yī)師負責與患者或家屬解釋該治療的各項相關內容。2.溶檢前在急診科進行相關檢查，并做好監(jiān)護急救藥品和搶救器械的準備。3．溶栓前必須簽署溶栓治療同意書。4.因靜脈溶栓治療育明要的時效性，應在超早期內執(zhí)行。5．靜脈溶栓治療方法參照我國腦血管病防治指南進行。

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48綠色通道實施要點專業(yè)培訓：

1．急診科醫(yī)護人員應提高對腦卒中疾病的診斷和鑒別診斷的能力，提高對腦卒中急性并發(fā)癥（高顱壓、意識障礙、癇性發(fā)作等）的診斷和處理能力。

2．提高在接診電話中識別可能是腦卒中患者的能力，為出診準備必要的監(jiān)護、搶救設備；掌握腦卒中患者院前轉運的原則（優(yōu)先出診，優(yōu)先轉運）。3．掌握腦卒中靜脈溶撿的適應癥和治療方案。監(jiān)督與評估：定期與相關科室（神經內科、神經外科、放射科、檢驗科、藥劑科等）進行溝通，完善運作流程，確保綠色通道的暢通。Page

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50時間窗內盡早啟動靜脈溶栓

（橋接治療）擬診3H內AISNS評估及血液學檢查靜脈通道建立CT+CTA+CTP

ASPECT評分？

犯罪血管CT室靜脈rtPA，同時準備導管室時間控制溶栓治療的適應癥年齡18-80歲臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局灶性的神經功能缺損，推測原因為腦缺血，CT除外出血卒中癥狀持續(xù)至少30min，治療前無明顯改善53溶栓治療的禁忌癥CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應伴中線移位（梗塞范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3、顱內腫瘤、動靜脈畸形或蛛網膜下腔出血征象昏迷或臨床評估（如NIHSS>25）和/或其它合適的影像學證實為嚴重卒中發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作3月內有過卒中史發(fā)病前48小時內應用肝素，并且aPTT超出實驗室正常值的上限血小板計數(shù)<100,000/mm3積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復3次測得的收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg54溶栓治療的禁忌癥目前或既往6個月內有顯著出血性疾病患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR>1.5妊娠期或哺乳期者近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺嚴重肝臟疾病過去十天有大手術或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏55溶栓操作方案rt-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈點滴給藥(>60min)或10％劑量1次靜脈推注(>1min),剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。病人必須收治重癥監(jiān)護病房或中風病房進行監(jiān)護rt-PA輸注期間每15min、接下來的6小時內每30min并在余下的時間內每1小時進行一次神經學評估直至24小時病人出現(xiàn)嚴重的頭痛、突發(fā)血壓升高、惡心、嘔吐癥狀時，立即停止治療，并在有急救設施的環(huán)境下進行CT檢查56溶栓操作方案開始2小時內每15min、接下來的6小時內每30min、余下的時間內每1小時一次監(jiān)測血壓直至24小時若治療過程中出現(xiàn)收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，用降壓藥把血壓控制在上述水平以下，并增加監(jiān)測血壓的頻率溶栓時或結束至少30分鐘內盡量避免留置導尿管?最初24h盡量避免下