護理安全屏障

護理安全屏障第1頁/共48頁概述

病人不安全事件歸因分析病人安全屏障設計及應用

案例分析

4123內(nèi)容第2頁/共48頁可避免不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-755萬2005國內(nèi)外醫(yī)療不良事件現(xiàn)狀2004年全國不良事件發(fā)生例次65-310萬35%-50%JamesKillingsworthWHO全球患者安全聯(lián)盟[J].中國醫(yī)院.2005，9（12）：2-3第3頁/共48頁香港醫(yī)院注射錯誤致患者死亡香港護士給嬰兒注射過期疫苗第4頁/共48頁西安交大8名新生兒死亡事件第5頁/共48頁戴頭盔上班到底為那般？

醫(yī)護人員的尊嚴誰來保障？第6頁/共48頁患者造成新的痛苦和傷害、甚至危及生命護士直接接觸患者時間長，對死亡和傷害承擔責任的數(shù)量比任何其他專業(yè)都高。SimpsonRL.Patientandnursesafety:howinformationteclmologymakesadifference[J]NurseAdminQ2005,29(1):97-101第7頁/共48頁保證病人安全，提升護理安全管理我們到底該做些什么第8頁/共48頁概述

病人不安全事件歸因分析病人安全管理屏障設計及應用

案例分析

4123內(nèi)容第9頁/共48頁護理安全(PatientSafety)

護理全過程不發(fā)生法律及法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。安全管理(SafetyAdministration)

保證患者身心健康、對各種不安全因素進行科學、及時、有效的控制。第10頁/共48頁第11頁/共48頁醫(yī)療事故發(fā)生的遞進模式Situationalfactors情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤20062007工作性質(zhì)工作環(huán)境個人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團隊因素人為錯誤設備失常不安全事件Latentfaliureactiveaccident肛管=鋼管第12頁/共48頁AddyourtextinhereAddyourtextinhere院內(nèi)感染Text壓瘡發(fā)生意外跌倒Text導管滑脫t用藥安全環(huán)境設施儀器設備護士素質(zhì)病人不安全事件發(fā)生歸因分析第13頁/共48頁病人不安全事件發(fā)生歸因分析第14頁/共48頁護士人員編制123護士專業(yè)技能

護士職業(yè)素質(zhì)

一、人的因素影響病人安全的關(guān)鍵因子病人不安全事件發(fā)生歸因分析第15頁/共48頁病人嚴重超編123生活設施陳舊保護裝置缺乏二、環(huán)境因素病人不安全事件發(fā)生歸因分析第16頁/共48頁能供突然停止123必需設備不足儀器保障不夠三、設備因素影響病人安全的關(guān)鍵因子病人不安全事件發(fā)生歸因分析第17頁/共48頁工作流程設計123護士崗位設置各類風險預控四、管理因素病人不安全事件發(fā)生歸因分析第18頁/共48頁劉義蘭，李芬，黃行芝.等.病人護理安全事件自愿報告探索與事件分析[J].中國護理管理，2009，9（15）：護理相關(guān)安全事件類型病人不安全事件發(fā)生歸因分析第19頁/共48頁病人不安全事件發(fā)生歸因分析第20頁/共48頁概述

病人不安全事件歸因分析病人安全管理屏障設計及應用

案例分析

4123內(nèi)容第21頁/共48頁病人安全管理屏障設計與應用屏障技術(shù)

是像屏風那樣起到遮擋、護衛(wèi)作用的一種技術(shù)方法。第22頁/共48頁Clicktoedittitlestyle物理屏障管理屏障聲音光線電力規(guī)章制度監(jiān)督物品人員培訓病人安全管理屏障設計與應用第23頁/共48頁病人安全管理屏障《護理安全路徑及應急流程》病人安全網(wǎng)絡化管理模式護理缺陷分析系統(tǒng)護理安全教育模型護理失誤補救流程重大事件RCA分析病人安全管理屏障設計與應用第24頁/共48頁護理安全路徑及應急流程第25頁/共48頁安全網(wǎng)絡化管理模式第26頁/共48頁護理失誤補救流程第27頁/共48頁安全教育模型第28頁/共48頁聚焦羅列YourTextHereYourTextHereYourTextHere尋根規(guī)范驗證方案質(zhì)量問題魚刺圖找出末端原因矩形圖或表計算要因預先風險計算柏拉圖分析多元回歸分析頭腦風暴質(zhì)性訪談小組討論制定工作指南修訂工作標準形成工作規(guī)范達成共識改進策略確定改進措施改進方案實施實施效果評價措施效果驗證RAC分析第29頁/共48頁海因里希法則1293009999----999991件大事故29件小事故300件小差錯999---9件小問題第30頁/共48頁20/80原理1234操作者知道他怎么做和為什么要這樣做？操作者知道他這樣做是否符合規(guī)范要求？操作者知道他不規(guī)范操作產(chǎn)生什么后果？操作者具備對異常情況正確處理的能力？4個是=個人缺陷1個否=管理缺陷病人安全管理屏障設計與應用第31頁/共48頁建立安全屏障系統(tǒng)安全標示安全用具安全設施安全環(huán)境病人安全物理屏障設計與應用第32頁/共48頁高危藥品設障管理feature警示標示目視管理預警報警系統(tǒng)Clicktoedittitlestyle病人安全物理屏障病人安全物理屏障設計與應用第33頁/共48頁目視管理降低護理風險

目視管理是利用形象直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息來組織現(xiàn)場生產(chǎn)活動。

“看得見的管理”

“可視化管理”第34頁/共48頁運用管理學、生理學、心理學社會學等多種知識改善人們的視覺感知。目視管理降低護理風險安全日365天打造傻瓜工作現(xiàn)場目視管理降低護理風險第35頁/共48頁目視管理常用工具：目視管理降低護理風險信號燈、標識牌、流程圖、警示線、顏色板第36頁/共48頁預警及報警裝置第37頁/共48頁預警及報警裝置預警及報警裝置第38頁/共48頁預警及報警裝置第39頁/共48頁屏障分析技術(shù)六步驟辨識屏障

評估屏障的效果

失效屏障評估

辨識危險和設定目標制定加強屏障的方案

六步驟分析屏障失效原因第40頁/共48頁概述

病人不安全事件歸因分析病人安全屏障設計及應用

案例分析

4123內(nèi)容第41頁/共48頁案例分析案例1

李憲生，38Y，交通事故后收住ICU病房，行面部及胸部外科手術(shù)，因面部創(chuàng)傷上呼吸道堵塞行氣管切開插管，營養(yǎng)支持，胸腔閉式引流，兩天后于晚21：30轉(zhuǎn)至普通病房，負責他的是新護士王某，口頭交接班并熟悉病情，為了不打攪病人休息，把燈光調(diào)暗，22：05巡視并靜滴抗生素，病人無不適，22：35發(fā)現(xiàn)病人嚴重呼吸困難，快速給氧無效，22：40呼吸停止。第42頁/共48頁發(fā)現(xiàn)護士將靜滴的抗生素輸液管接到低壓力氣管插管的環(huán)帶膨脹出口上，使環(huán)帶過度膨脹，阻塞氣道。原因分析1、人員少，王護士從另一病區(qū)調(diào)來新護士，對環(huán)境和業(yè)務不熟悉2、分管病人較多，李先生病情最重3、靜脈導管和插管環(huán)帶出口無標識，且在同一邊，識別困難4、病房燈光暗，確認導管困難案例分析第43頁/共48頁案例21名嚴重顱腦損傷患者，呼吸機輔助呼吸，護士在吸痰過程中患者突