缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識演示文稿

缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三（優(yōu)選）缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三一、我國缺血性卒中合并AF的診斷及二級預(yù)防現(xiàn)狀二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級預(yù)防抗栓治療四、AF患者卒中風(fēng)險及出血風(fēng)險評估主要內(nèi)容現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三一、我國缺血性卒中合并AF的診斷及二級預(yù)防現(xiàn)狀2010年發(fā)表的一項我國多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例僅為4.7%(108/2283)，“十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國國家卒中數(shù)據(jù)登記(ChineseNationalStrokeRegistry，CNSR)研究結(jié)果顯示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例為11.3%，明顯低于歐美國家大型登記研究結(jié)果(25%-28%)和我國臺灣地區(qū)報道(16.5%)。雖然可能存在種族、遺傳性及研究取樣的影響，但強烈提示我國大陸地區(qū)存在明顯的漏診。此外，國外數(shù)個研究顯示缺血性卒中合并陣發(fā)性AF的比例為6%-10%，而我國還缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。因陣發(fā)性AF發(fā)作時可無癥狀，這在老年患者中尤為常見，故診斷相對困難，推測對其漏診是我國缺血性卒中合并AF診斷率偏低的重要原因。同樣，在缺血性卒中合并AF患者的二級預(yù)防干預(yù)和預(yù)后方面，我國的情況也不容樂觀。CNSR資料顯示，在1297例缺血性卒中合并非瓣膜病AF患者中，接受口服抗凝劑治療的僅為14%，明顯低于發(fā)達國家水平，與之相應(yīng)的患者1年卒中復(fù)發(fā)率和病死率分別達32%和34%，明顯高于國外報道。現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三專家共識意見一：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應(yīng)重視對缺血性卒中/TIA患者的AF篩查，以對患者采取規(guī)范的二級預(yù)防措施（I級推薦，A級證據(jù)）?，F(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三篩查范圍缺血性卒中／TIA患者合并持續(xù)性或永久性AF的診斷不難，但陣發(fā)性AF的診斷有一定困難，應(yīng)高度重視。當患者具備以下任意一點時，應(yīng)高度考慮心源性卒中的可能：(1)起病急驟、高齡、卒中嚴重者（年齡≥70歲，NIHSS評分≥10分）；(2)不同動脈分布區(qū)栓塞，包括空間多發(fā)（前、后循環(huán)同時梗死或雙側(cè)）和時間多發(fā)；(3)梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動脈區(qū)大灶梗死；(4)其他系統(tǒng)性栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler結(jié)節(jié)、藍趾綜合征）；(5)大腦中動脈高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄）；(6)閉塞大血管快速再通。對高度疑似者，應(yīng)考慮存在陣發(fā)性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞證據(jù)時?，F(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（一）病史詢問及體格檢查（二）心電檢查（三）評分法篩查缺血性卒中／TIA合并AF現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（一）病史詢問及體格檢查對所有缺血性卒中/TIA患者，均應(yīng)仔細詢問病史，初步確定有無陣發(fā)性心悸，應(yīng)常規(guī)檢查心律，發(fā)現(xiàn)心律失常的證據(jù)。但單純病史及體格檢查難以辨別心律失常種類，極易漏診陣發(fā)性AF?，F(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（二）心電檢查各種心電檢查均可用于確診AF。目前常用方法包括普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖、連續(xù)心電監(jiān)護、24h或延長的動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測。現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三一項納入5項研究共588例缺血性卒中患者的系統(tǒng)分析顯示，24hHolter心電監(jiān)測在無AF史且基線心電檢測正常的缺血性卒中患者中發(fā)現(xiàn)4.6%有新發(fā)AF。現(xiàn)行指南推薦對不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考慮心源性卒中但未查到其他病因時，應(yīng)常規(guī)進行24hHolter心電監(jiān)測。延長的Holter心電監(jiān)測能進一步提高對陣發(fā)性AF的檢出率。多項小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對于隱源性缺血性卒中/TIA患者，若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn)AF，則30dHolter心電監(jiān)測可在約10%-20%患者中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（三）評分法篩查缺血性卒中／TIA合并AF最新發(fā)表的納入32項研究共5038例缺血性卒中／TIA患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)總體上11.5%患者有新發(fā)AF，其中在未經(jīng)選擇患者中新發(fā)AF僅6.2%，而經(jīng)選擇患者中（如隱源性缺血性卒中、AF粗篩等）新發(fā)AF比例高達15.9%。從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)和依從性角度看，通過評分法確定一些可能合并AF的高?；颊?，進而對其進行AF篩查有重要意義?，F(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三2009年由Suissa等提出，STAF≥5分診斷AF的敏感性和特異性分別為89%和88%，我國一項219例連續(xù)病例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF≥5分篩查AF的敏感性和特異性分別為97%和71%，提示STAF也適合中國患者?，F(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三LADS評分≥4分對AF篩查的敏感性為85.5%，特異性為53.1%現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三專家共識意見二：對所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)常規(guī)進行針對AF的病史詢問、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），并盡可能開展至少24h的連續(xù)心電監(jiān)護（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。專家共識意見三：對不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒中而未發(fā)現(xiàn)心源性卒中證據(jù)者，推薦24hHolter心電監(jiān)測（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。專家共識意見四：對STAF≥5分的缺血性卒中（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），或LADS評分≥4分（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電監(jiān)測手段，包括24hHolter心電監(jiān)測、延長的Holter心電監(jiān)測或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的AF。篩查意見現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級預(yù)防抗栓治療華法林抗血小板藥物新型口服抗凝藥現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級預(yù)防抗栓治療現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級預(yù)防抗栓治療華法林對預(yù)防AF患者缺血性卒中初發(fā)和再發(fā)的作用毋庸置疑，與安慰劑相比，調(diào)整劑量[國際標準化比值(internationalnormalizedratio，INR)為2.0-3.0]的華法林治療可使AF患者卒中再發(fā)相對風(fēng)險（relativerisk，RR）下降67%。各國指南一致高度推薦對已發(fā)生過TIA或缺血性卒中的AF患者選擇口服華法林治療，但不推薦同時合用阿司匹林等抗血小板藥物，以免增加出血風(fēng)險?，F(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級預(yù)防抗栓治療華法林治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強度和穩(wěn)定性。AF患者應(yīng)用華法林治療過程中，中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。使用華法林過程中應(yīng)定期監(jiān)測INR，及時調(diào)整華法林劑量。INR監(jiān)測頻度應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。一般在華法林用藥初始，應(yīng)每3-5天檢測1次，當INR達到目標值，華法林劑量相對固定后，可每月檢測1次。如患者合用可能影響華法林作用的其他藥物或發(fā)生肝、腎、血液等疾病時，應(yīng)增加監(jiān)測頻度，并相應(yīng)調(diào)整華法林劑量。雖然華法林抗凝效果肯定，但臨床應(yīng)用卻存在局限性。首先，出血風(fēng)險增高，特別是顱內(nèi)出血風(fēng)險增高1.7-2.0倍，嚴重出血年發(fā)生率達2.8%。其次，治療窗窄，INR<2.0時效果不佳，INR>3.0則出血風(fēng)險顯著增高。此外，華法林經(jīng)肝臟P450酶代謝，其代謝極易受食物和藥物等因素影響，需定期監(jiān)測和調(diào)整劑量，治療依從性低。中國國家卒中數(shù)據(jù)登記顯示非瓣膜病AF缺血性卒中/TIA患者出院后使用口服抗凝劑比例不到15%。現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三（二）抗血小板藥物抗血小板藥物對AF患者預(yù)防心源性卒中的作用雖不如抗凝劑，但仍優(yōu)于安慰劑。一項Meta分析納入29項隨機對照研究，共28044例受試者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，阿司匹林可使卒中RR下降19%，降低卒中復(fù)發(fā)的絕對風(fēng)險2.5%／年(NNT=40)?，F(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三（二）抗血小板藥物ACTIVE-W顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療與華法林相比，預(yù)防主要血管事件（卒中、栓塞、心肌梗死和血管性死亡）的效益不及后者，而出血風(fēng)險基本相當。ACTIVE-A發(fā)現(xiàn)對不能或不愿接受華法林治療者，與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可顯著降低卒中及系統(tǒng)性栓塞事件風(fēng)險，其卒中RR下降28%，但大出血風(fēng)險相對增加，不過其致死性出血無明顯增加，依然有一定的凈效益?，F(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三（三）新型口服抗凝劑(neworalanticoagulants，NOACs)NOACs可特異性阻斷凝血瀑布反應(yīng)中的某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風(fēng)險。直接凝血酶抑制劑：達比加群（dabigatran）直接Xa因子抑制劑:利伐沙班(rivaroxahan)、阿哌沙班(apixaban)這些藥物優(yōu)點是可固定劑量給藥，使用方便，無需監(jiān)測抗凝活性，與藥物和食物相互作用少，安全性良好等?，F(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三阿哌沙班與阿司匹林對不能耐受或不適合維生素K拮抗劑治療AF患者卒中預(yù)防比較(apixabanversusacetylsalicacidtopreventstrokeinatrialfibrillationpatientswhohavefailedorareunsuitableforvitaminKantagonisttreatment，AVERROES)研究顯示，對不能耐受或不適合華法林治療的患者，阿哌沙班（5mg，每日2次）降低卒中和系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險顯著優(yōu)于阿司匹林，RR降低55%，嚴重出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險相似。阿哌沙班減少AF患者卒中和其他血栓栓塞事件(apixabanforreductioninstrokeandotherthromboemboliceventsinatrialfibrillation，ARISTOTLE)研究顯示，在中-高危人群（平均CHADS2評分2.1分）中，阿哌沙班預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效優(yōu)于華法林，顯著降低大出血、全因死亡及顱內(nèi)出血的風(fēng)險。亞組分析顯示，阿哌沙班的效益主要來自于那些有卒中/TIA史的患者，而對于無卒中/TIA史的患者其預(yù)防效果和華法林相當。阿哌沙班現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三新型口服抗凝藥的優(yōu)勢與不足具有高特異性藥代動力學(xué)可預(yù)測固定劑量，每日1-2次不需監(jiān)測或調(diào)整劑量起效快與食物藥物相互作用小未建立常規(guī)監(jiān)測方法沒有確定的治療范圍缺乏拮抗劑所致出血如何處理長期服藥安全性未知價格昂貴現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三專家共識意見五：伴AF的缺血性卒中／TIA患者，推薦長期口服抗凝劑治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或NOACs（達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。NOACs的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。專家共識意見六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標值為2.0-3.0（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。專家共識意見七：對口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險，有一定的凈效益（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?，F(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三四、AF患者卒中風(fēng)險及出血風(fēng)險評估現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期三四、AF患者卒中風(fēng)險及出血風(fēng)險評估