腦出血治療現(xiàn)狀與新指南解讀

腦出血治療現(xiàn)狀與新指南解讀演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期三（優(yōu)選）腦出血治療現(xiàn)狀與新指南解讀現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期三急性腦出血的基本狀況占首次卒中10%-15%（中國27萬/年）病死率35-52%；50%死于48h出血部位：深部出血50%；腦葉35%；小腦10%；腦干6%出血部位死亡率：深部51%；腦葉57%；小腦42%；腦干65%現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期三ICH病因、診斷和評價腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，可破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔年發(fā)病率所占比例主要病因每10萬人10-30人發(fā)病在過去10年內(nèi)病人數(shù)增長了18%10-15%200萬/1500萬腦深部出血：高血壓老年人腦葉出血：淀粉樣變、

高血壓深部或淺表出血：血管畸形、非高血壓糖尿病、卒中史、毒品、華法令、阿司匹林、抗栓治療、血液病、慢性肝臟病現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期三ICH病因、診斷和評價血糖增高：死亡風(fēng)險標(biāo)記物華法令應(yīng)用：血腫增大時間更長體溫≥37.5℃、中性粒細(xì)胞增高、纖維蛋白原水平增高：早期惡化現(xiàn)象確立診斷：CT與MRI均為首選（血管畸形、海綿狀血管病，MRI優(yōu)于CT）現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期三指南的意義評估現(xiàn)有治療指南教育工具制定工作計劃現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期三美國急性腦出血2010年指南發(fā)布AHA/ASAGuideline現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期三指南的更新凝血紊亂和止血藥血壓管理手術(shù)治療預(yù)防復(fù)發(fā)現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期三指南的建議類型和證據(jù)水平療效大小療效的肯定性(精確性)評價現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期三指南的內(nèi)容急診診斷/病因評估內(nèi)科治療血壓管理住院管理/預(yù)防繼發(fā)性腦損傷操作/手術(shù)腦室內(nèi)出血(IVH)血腫清除預(yù)后預(yù)測及放棄治療預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)展望現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期三急診診斷/病因評估急診室管理神經(jīng)影像學(xué)院前管理現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期三院前管理首要目的：提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位

了解發(fā)病時間(或患者最終出現(xiàn)異常情況之前的時間)和病史，應(yīng)用何種藥物及用法

預(yù)先通知急診科并告知其即將接診的疑似卒中患者情況，從而使急診科準(zhǔn)備啟動急救通道和咨詢服務(wù)，該預(yù)先通知已被證實可以有效縮短從入院至CT掃描的時間現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期三急診室管理轉(zhuǎn)診預(yù)案：做好治療ICH患者的準(zhǔn)備或具有快速轉(zhuǎn)移ICH患者至?？圃\療中心的預(yù)案技術(shù)支持：血腫清除、腦室外引流、有創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測和處理、血壓管理、插管技術(shù)、調(diào)整凝血異常資源準(zhǔn)備：神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)影像科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員信息采集：病史、體格檢查和診斷現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期三神經(jīng)影像學(xué)快速影像學(xué)檢查(CT或MRI)來鑒別缺血性中風(fēng)和ICH(ⅠA)行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者(ⅡbB)如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強CT、增強MRI或MRA、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變具有一定價值，包括血管畸形，腫瘤等(ⅡaB)現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期三內(nèi)科治療止血抗血小板預(yù)防深靜脈血栓形成快速糾正INR安全性未知彈力襪/抗凝現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期三指南推薦合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或者有嚴(yán)重血小板減少癥的患者，應(yīng)該適當(dāng)?shù)剌斪⒛蜃踊蛘哐“鍋磉M(jìn)行治療。(ⅠC，新推薦)INR升高的OACs（口服抗凝劑)相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法令，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K糾正。PCCs(血液凝固劑)與FFP(新鮮血漿)相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代選擇(ⅡaB)現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期三指南推薦rFⅦa(重組凝血因子Ⅶ)并不能替代所有的凝血因子，盡管可以降低INR，但不能完全恢復(fù)正常的血栓形成機制，因此并不推薦常規(guī)應(yīng)用rFⅦa。（Ⅲc,由先前指南修訂）

盡管對于凝血機制正常的ICH患者，rFⅦa可以限制血腫擴大，但是證據(jù)表明在不篩選病例的情況下，應(yīng)用rFⅦa會增加血栓形成的風(fēng)險，且缺乏增加臨床獲益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的情況下，不推薦應(yīng)用rFⅦa(ⅢA，新推薦)。在作為rFⅦa推薦建議之前，需要進(jìn)一步研究是否應(yīng)用rFⅦa會使特定的人群獲益。現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期三指南推薦曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性并不清楚，有待于研究。(ⅡbB，新推薦)ICH患者可行氣壓療法聯(lián)合彈力襪以預(yù)防深靜脈血栓形成。(ⅠB，與先前的指南并無差異)

如果記錄中出血停止，癥狀發(fā)生1-4天后活動較少的患者可應(yīng)用小劑量低分子肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成。（ⅡbB，由先前指南修訂）現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期三口服抗凝藥物引起的ICHOACs常發(fā)生致命性出血，需要迅速糾正各種治療缺乏隨機對照試驗PCCs不需要解凍，可以更快速的給藥rFⅦa不能替代所有凝血因子現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期三我們怎么做？制定臨床路徑---華法林逆轉(zhuǎn)治療路徑使用PCCs關(guān)注超早期治療治療隨訪(預(yù)后、花費)現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期三血壓管理在現(xiàn)有的有關(guān)ICH血壓干預(yù)的研究結(jié)束之前，臨床醫(yī)師必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦在不同情況下的目標(biāo)血壓見表，可以用做參考。(ⅡbC)收縮血壓150-220mmHg的住院患者，快速降低至140mmHg可能是安全的。(ⅡaB)自發(fā)性ICH患者降壓治療推薦建議現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期三1如SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用藥物快速降壓，測血壓，每5min一次2如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且存在顱內(nèi)高壓的可能時，應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)應(yīng)用靜脈藥物以降壓，保持腦灌注壓低于60mmHg。3如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓，測血壓，每15min一次血壓管理自發(fā)性ICH患者降壓治療推薦建議現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期三住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷監(jiān)護(hù)血糖體溫抗癲癇電解質(zhì)現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期三住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷監(jiān)護(hù)ICH患者的初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員(ⅠB)血糖

應(yīng)監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常(ⅠC)體溫

腦損傷的動物模型研究表明，發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后。ICH患者的治療性降溫缺乏系統(tǒng)性研究電解質(zhì)

高血清鐵蛋白與較差的臨床預(yù)后和血腫周圍水腫范圍擴大相關(guān)。但目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦建議抗癲癇

抽搐的患者應(yīng)該使用抗癲癇藥物(ⅠA)，持續(xù)EEG監(jiān)測表明ICH患者的抑郁精神狀態(tài)與腦損傷程度不成比例(ⅡaB)，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物(ⅠC)。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(ⅢB)?，F(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期三操作/手術(shù)在現(xiàn)有的出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：

①ICH患者GCS評分小于或等于8；

②出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重?VH、腦積水；

③建議在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg；

(ⅡbC，新建議)

意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(ⅡaB)

現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期三操作/手術(shù)STICH的902例早期行血腫清除的患者隨訪數(shù)據(jù)顯示：377例出現(xiàn)IVH，208例出現(xiàn)腦積水(所有病例的23%，IVH的55%)，該研究表明腦積水與較差的臨床預(yù)后相關(guān)關(guān)注小腦設(shè)計臨床試驗現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期三腦室內(nèi)出血(IVH)盡管腦室內(nèi)應(yīng)用看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段?，F(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期三血腫清除對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定

(ⅡbC，新建議)

小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。(ⅠB，根據(jù)前版修訂)，不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。(ⅢC,新建議)腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。

(ⅡbB，根據(jù)前版修訂)

現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期三血腫清除利用立體定向或內(nèi)鏡，加或不加溶栓藥物，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其療效尚不確定，目前正處于研究階段。(ⅡbB,新建議)

盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。(ⅢB)現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期三STICH研究（InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage，2005）

24小時內(nèi)開顱血腫清除術(shù)最佳內(nèi)科治療早期手術(shù)組468最佳內(nèi)科治療若神經(jīng)功能缺損加重則可行血腫清除術(shù)初始內(nèi)科治療組497主要終點次要終點發(fā)病6月時進(jìn)行extend-GCS評價死亡及殘疾發(fā)病6月的死亡率、Barthel指數(shù)及mRS現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期三腦出血的外科治療STICH研究2005年公布手術(shù)組506例；內(nèi)科組530例，6月時93%進(jìn)行隨訪6個月時，功能轉(zhuǎn)歸良好率，外科26%，內(nèi)科24%；無統(tǒng)計學(xué)差異據(jù)腦表面1cm以內(nèi)腦葉血腫可能有益現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期三預(yù)后預(yù)測和放棄治療早期進(jìn)行全面的積極治療，住院滿2天前，不實施DNR可能是正確的(ⅡaB)

先前存在DNR的患者不在此列。目前關(guān)于ICH早期預(yù)后的預(yù)測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。及時對于DNR的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。(根據(jù)前版修訂)

現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期三預(yù)防復(fù)發(fā)對腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險分層的評估，可能影響其他管理決策?？紤]下列因素與復(fù)發(fā)有關(guān)是合理的：腦葉初次出血、高齡、正在接受抗凝治療、載脂蛋白Es2或4等位基因攜帶者，以及MRIT波加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶。(ⅡaB，新建議)

ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對于出血位于高血壓性血管病變部位者(ⅠA,新建議)

ICH急性期后，推薦的血壓控制目標(biāo)是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg(ⅡaB，新建議)

現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期三預(yù)防復(fù)發(fā)非瓣膜性心房顫動患者，在發(fā)生自發(fā)性腦葉出血后，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議避免長期服用抗凝藥物(ⅡaB

)?？梢钥紤]對非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物，對所有ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是具有這些藥物的明確指征時(ⅡbB

,同前版指南)避免大量飲酒可使ICH患者受益(ⅡaB

)沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少活動、性活動。(ⅡbC,新建議)現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期三康復(fù)考慮到發(fā)生殘疾的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練(ⅡaB，新建議)如果可能話，康復(fù)應(yīng)該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行，并形成良好協(xié)作項目，以實現(xiàn)早期出院和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)來促進(jìn)恢復(fù)。(ⅡaB，新建議)現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期三展望完全預(yù)防展望降壓治療完全預(yù)防完全預(yù)防現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期三中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011年修改稿)現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期三國內(nèi)ICH急性期治療總體原則發(fā)病后數(shù)小時、減慢或阻止原發(fā)出血清除腦實質(zhì)或腦室內(nèi)血液、消除機械和化學(xué)性損傷處理并發(fā)癥，重點處理ICP增高和腦灌注不足全面支持治療疏通氣道、給氧、循環(huán)穩(wěn)定、血糖監(jiān)測、處理發(fā)熱、營養(yǎng)、防止深靜脈血栓ICH治療，世界范圍內(nèi)差異很大現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期三急診診斷及病因評估急診診斷及病因評估包括院前處理、急診室診斷及處理，急性期診斷與治療。院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)。現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期三急診室診斷及處理推薦意見疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT或MRI檢查，區(qū)別出血和缺血(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；建議對疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))?，F(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期三急性期診斷與治療推薦意見1腦出血后數(shù)小時內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時明確診斷(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實驗室相關(guān)檢查(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；CTA和增強CT有助于確定具有血腫擴大風(fēng)險的高?；颊?Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期三急性期診斷與治療推薦意見2如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強CT，增強MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(Ⅰ級推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴(yán)重程度(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?，F(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期三急性腦出血治療的推薦意見顱高壓推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?，F(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期三長期存在爭議，無臨床資料證實哪種策略更好。

臨床常規(guī)使用的四種方法存在的不足：甘露醇：血容量下降、腎功衰、反跳性ICP增高巴比妥：心血管、呼吸功能抑制、長期昏迷腦室引流管：顱內(nèi)出血、感染、腦組織移位亞低溫（34℃）：有效降低ICP，并發(fā)癥發(fā)生率高（感染、電解質(zhì)、凝血、復(fù)蘇后ICP反跳）顱內(nèi)高壓的處理現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期三抬高床頭30度：頭中間位、避免轉(zhuǎn)向兩側(cè)，注意低血容量CSF引流：短期間斷性引流止痛和鎮(zhèn)靜神經(jīng)肌肉阻滯：肌肉活動-胸內(nèi)壓升高，腦靜脈回流受阻-ICP升高顱內(nèi)高壓的處理措施現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期三滲透療法：高滲鹽水：可降低包括甘露醇無效的ICP。問題是，最佳給藥途徑與濃度及作用機制不佳。甘露醇：最新研究（2005年），128例6h內(nèi)ICH治療組：100ml/4h，共5d，其他2d逐漸減量對照組：模擬輸液結(jié)果：1月時兩組各有16例死亡（25%），p=0.80治療組：23例恢復(fù)很差，18例部分恢復(fù)，8例完全恢復(fù)對照組：18例恢復(fù)很差，20例部分恢復(fù)，9例完全恢復(fù)甘油果糖、β-七葉皂甙鈉、速尿、白蛋白(遲發(fā)性腦水腫)

巴比妥療法：抑制腦代謝活動-CBF降低，ICP降低。風(fēng)險性大，常見副反應(yīng)BP降低，頑固性ICP可考慮顱內(nèi)高壓的處理措施現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期三目前仍不推薦使用類固醇激素最近關(guān)于5項試驗中206名ICH患者運用類固醇激素治療的研究表明，對死亡率和臨床預(yù)后的影響沒有統(tǒng)計學(xué)差異。類固醇治療組較對照組更易發(fā)生感染。顱內(nèi)高壓的處理措施現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期三血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5～15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg～200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?，F(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期三血糖控制的推薦意見應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。血糖管理流程圖卒中急性期卒中急性期后入院測隨機血糖≤10mmom/L胰島素治療＜8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG＜7.0mmom/L≥7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干預(yù)+藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)必要時藥物干預(yù)*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷＞10mmom/L現(xiàn)在是49頁\一共有54頁\編輯于星期三止血治療推薦意見rFVⅡa可以限制血腫體積擴大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))?，F(xiàn)在是50頁\一共有54頁\編輯于星期