脊柱結(jié)核的誤診及鑒別診斷演示文稿

脊柱結(jié)核的誤診及鑒別診斷演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有98頁\編輯于星期四

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿痛的常見原因。其發(fā)病機制是腰椎間盤髓核突出或退變同時纖維環(huán)變性破裂髓核脫出壓迫和刺激神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。多數(shù)本病患者經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀可以得到緩解，約有10%～20%的患者最終需要手術(shù)治療?，F(xiàn)在是2頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是3頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有98頁\編輯于星期四流行病學(xué)特點

腰椎間盤突出癥多見于20～40歲青壯年，約占患者人數(shù)的80%，男性多于女性，這與勞動強度大及外傷有關(guān)。90%以上腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4～L5和L5～S1椎間隙。青少年也可偶發(fā)腰椎間盤突出癥，多因明顯外傷使軟骨板破裂所致。老年人腰椎間盤突出癥多合并骨質(zhì)疏松或退變性不穩(wěn)導(dǎo)致椎間盤脫出、多節(jié)段腰椎管狹窄及腰椎畸形，病情較為復(fù)雜?，F(xiàn)在是5頁\一共有98頁\編輯于星期四病因：1)腰椎退行性變:是腰椎間盤突出癥的基本因素。隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核水分減少，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，最終導(dǎo)致髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛，在外力的作用下導(dǎo)致椎間盤破裂。2)損傷：是椎間盤突出的重要因素，積累傷是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。一次性暴力少見單純纖維環(huán)破裂或髓核突出。3)職業(yè)：4)妊娠：5)遺傳易感因素：6)腰骶先天異常：腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱，使下腰椎承受異常應(yīng)力，是構(gòu)成椎間盤旋轉(zhuǎn)性損傷的因素之一?，F(xiàn)在是6頁\一共有98頁\編輯于星期四負重時椎間盤受力不均纖維環(huán)破裂

扭、挫、閃

盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀病因病機急性損傷：現(xiàn)在是7頁\一共有98頁\編輯于星期四久坐、缺少運動加重椎間盤及周圍韌帶退變椎間盤突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀病因病機慢性勞損：現(xiàn)在是8頁\一共有98頁\編輯于星期四病因病機現(xiàn)在是9頁\一共有98頁\編輯于星期四解剖結(jié)構(gòu)髓核纖維環(huán)腰椎間盤的結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是10頁\一共有98頁\編輯于星期四解剖結(jié)構(gòu)髓核軟骨終板纖維環(huán)棘突現(xiàn)在是11頁\一共有98頁\編輯于星期四解剖結(jié)構(gòu)韌帶a.前縱韌帶：限制脊柱過伸b.后縱韌帶：限制脊柱過屈c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈d.棘間韌帶e.棘上韌帶f.橫突間韌帶現(xiàn)在是12頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有98頁\編輯于星期四解剖結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是17頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有98頁\編輯于星期四椎間盤退行性變是基本因素

隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。同時，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松馳、軟骨板囊性變。在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后側(cè)，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小裂隙。MRI證實：15歲青少年已可發(fā)生椎間盤退行性變?，F(xiàn)在是19頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型一、根據(jù)髓核突出方向分型1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期?，F(xiàn)在是20頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型2、向前突出；不引起癥狀3、向前下方突出現(xiàn)在是21頁\一共有98頁\編輯于星期四4、向后方突出；多見5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛?，F(xiàn)在是22頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型二、根據(jù)向后突出的部位不同分型1、單側(cè)型2、雙側(cè)型3、中央型現(xiàn)在是23頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型1、肩上型突出物位于神經(jīng)根外上方。2、腋下型突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。3、肩前型突出物位于神經(jīng)根的正前方。現(xiàn)在是24頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型現(xiàn)在是25頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型4、椎間盤破裂病理分型：1、膨出型——纖維環(huán)未破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。2、突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。

現(xiàn)在是26頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型3、脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。4、游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

現(xiàn)在是27頁\一共有98頁\編輯于星期四5、根據(jù)突出間隙的多少分型1、單發(fā)型僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應(yīng)的一個神經(jīng)根。臨床分型現(xiàn)在是28頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床分型2、多發(fā)型2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個神經(jīng)根?，F(xiàn)在是29頁\一共有98頁\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)一、癥狀1、腰痛腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。2、坐骨神經(jīng)痛由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛現(xiàn)在是31頁\一共有98頁\編輯于星期四引起坐骨神經(jīng)痛的原因是：①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使靜脈回流受阻，進一步加重水腫，從而對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)連，難以截然分開。現(xiàn)在是32頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導(dǎo)致支配區(qū)域疼痛。現(xiàn)在是33頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)4、間歇性跛行：病人行走時，隨著距離的增多而出現(xiàn)腰背痛或患側(cè)下肢放射痛或麻木加重，行走距離短者僅十余米，多為數(shù)百米。取蹲位或坐位休息一段時間癥狀可緩解，再行走癥狀以復(fù)出現(xiàn)，稱為間歇性跛行。這是因為椎間盤組織壓迫神經(jīng)根或椎管容積減小，使神經(jīng)根充血、水腫及炎癥反應(yīng)。當(dāng)行走時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺血而出現(xiàn)癥狀?，F(xiàn)在是34頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)5、馬尾綜合征主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。6、其他有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等?，F(xiàn)在是35頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)二、體征1、腰部畸形

由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚?，F(xiàn)在是36頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)2、活動受限急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義?，F(xiàn)在是37頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性直腿抬高30度以下為強陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性?，F(xiàn)在是38頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)5、健側(cè)直腿抬高試驗陽性若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征。患者俯臥，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性?，F(xiàn)在是39頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)7、屈頸試驗陽性頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。現(xiàn)在是40頁\一共有98頁\編輯于星期四8、腱反射異常腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。膝反射跟腱反射現(xiàn)在是41頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)9、皮膚感覺異常突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。10、肌力減弱L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮?，F(xiàn)在是42頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)第5腰椎、第1骶椎間隙（骶1神經(jīng)根）

第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）第3、4腰椎間隙（腰4神經(jīng)根）感覺小腿后側(cè)改變小腿外側(cè)改變

大腿前部改變

運動踝趾屈力減弱

踝背伸力及拇趾背伸力減弱伸膝力量減弱反射踝反射減弱或消失膝、踝反射均存在膝跳射減弱或消失根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位現(xiàn)在是43頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷一、輔助檢查1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小?，F(xiàn)在是44頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷現(xiàn)在是45頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影響。CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊現(xiàn)在是46頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷椎間盤突出（中央型）

現(xiàn)在是47頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）

現(xiàn)在是48頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)現(xiàn)在是49頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷現(xiàn)在是50頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷現(xiàn)在是51頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷3、肌電圖檢查

根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌可出現(xiàn)異常電位。現(xiàn)在是52頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷二、診斷要點1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。2、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。3、影響學(xué)檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛?，F(xiàn)在是53頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷三、鑒別診斷1、急性腰扭傷有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結(jié)核可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞?，F(xiàn)在是54頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷3、神經(jīng)根及馬尾腫瘤神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢要，呈進行性損害，沒有椎間盤突出癥那樣因動作而誘發(fā)的病史。腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。脊髓造影、MRI及腦脊髓檢查是主要鑒別診斷依據(jù)。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。現(xiàn)在是55頁\一共有98頁\編輯于星期四4、腰椎椎管狹窄

椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊髓神經(jīng)根受壓的病變。臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點。多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、MRI可明確診斷?，F(xiàn)在是56頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷5、強直性脊柱炎病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合?，F(xiàn)在是57頁\一共有98頁\編輯于星期四診斷及鑒別診斷5、強直性脊柱炎病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。現(xiàn)在是58頁\一共有98頁\編輯于星期四6、梨狀肌綜合征坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣（84.2%）或穿過梨狀?。?5.8%）下行。如梨狀肌因外傷、先天異?；蜓装Y而肥大、粘連，均可在肌收縮過程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。以臀部和下腿痛為主要表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)或加重常與活動有關(guān)，休息即明顯緩解。壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性?，F(xiàn)在是59頁\一共有98頁\編輯于星期四治療治療原則中藥內(nèi)治、外治牽引推拿治療針灸理療治療其他療法現(xiàn)在是60頁\一共有98頁\編輯于星期四

非手術(shù)治療法：嚴(yán)格臥硬板床休息3周以上，輔以理療和藥物及牽引，?？删徑狻Ｖ饕m用于：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短者。2.休息后癥狀可自行緩解者；3.X線檢查無椎管狹窄。治療原則現(xiàn)在是61頁\一共有98頁\編輯于星期四

腰椎間盤突出癥發(fā)生率較高，但真正需要住院治療者甚少，一般早期僅臥床休息加服藥物均可緩解或治愈。對需進行特殊治療的一定要明確診斷，影像學(xué)檢查有突出者并非稱之為腰椎間盤突出癥，只有出現(xiàn)與影像學(xué)相一致的典型臨床癥狀和體征時才稱腰椎間盤突出癥。一般需要絕對臥床休息1個月方可緩解和治愈。對非手術(shù)治療無效且反復(fù)發(fā)作加重者可采用手術(shù)治療。腰椎后路手術(shù)治療可能對腰椎穩(wěn)定有影響，因此術(shù)后腰背肌鍛煉是術(shù)后康復(fù)治療措施之一，是非融合性穩(wěn)定脊柱的最好方法。治療原則現(xiàn)在是62頁\一共有98頁\編輯于星期四

腰椎間盤突出癥隨著年齡的增長，其突出物可萎縮而減輕壓迫，因此選擇手術(shù)治療時需慎重，因為術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)會增加患者的痛苦和治療難度。高位腰椎間盤突出癥更需慎重，因易導(dǎo)致術(shù)后下肢癱瘓的嚴(yán)重并發(fā)癥。治療原則現(xiàn)在是63頁\一共有98頁\編輯于星期四非手術(shù)治療指征:1.年輕、初次發(fā)作或病程較短者；2.癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；3.影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)者；4.患者身體條件不允許手術(shù)治療者。非手術(shù)治療方法包括：臥床休息、腰圍固定、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療、甘露醇消腫治療、腰椎牽引、理療、針灸、按摩、運動治療、醫(yī)療體操等。現(xiàn)在是64頁\一共有98頁\編輯于星期四(一)非手術(shù)療法：

腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織恢復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。隨著時間的推移髓核可萎縮?，F(xiàn)在是65頁\一共有98頁\編輯于星期四治療現(xiàn)在是66頁\一共有98頁\編輯于星期四治療一、中藥內(nèi)治辯證治療1、氣滯血瘀型腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊。治則：行氣活血，舒筋止痛方藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g枳殼6g桃仁6g紅花6g當(dāng)歸9g赤芍9g川芎9g牛膝12g杜仲12g川斷12g狗脊12g炙甘草6g現(xiàn)在是67頁\一共有98頁\編輯于星期四治療2、寒濕閉阻型腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質(zhì)淡，苔白膩治則：祛寒除濕，宣痹止痛方藥：獨活寄生湯加減組方：獨活9g川芎9g秦艽12g桑寄生15g杜仲12g桂枝9g細辛3g防風(fēng)9g當(dāng)歸9g赤芍9g熟地18g黨參9g茯苓9g炙甘草9g現(xiàn)在是68頁\一共有98頁\編輯于星期四治療3、濕熱型腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛減，活動后痛減，肢體困重，萎軟無力，惡熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱除濕，通痹止痛治法：當(dāng)歸拈痛湯加減組方：茵陳15g當(dāng)歸12g黃柏9g知母10g薏苡仁24g木瓜12g防己9g赤芍9g丹皮9g銀花15g姜黃9g杜仲12g懷牛膝12g現(xiàn)在是69頁\一共有98頁\編輯于星期四治療4、肝腎虧虛腰膝酸痛，發(fā)涼乏力，勞累更甚，臥則減輕，面色恍白，少氣懶言，痛處喜按，得溫則舒，舌質(zhì)淡，脈沉細。治則：益肝補腎，除痹止痛方藥：右歸丸加減組方：熟地24g山藥12g山萸肉12g枸杞12g杜仲12g附子6g桂枝9g鹿角膠12g當(dāng)歸9g川芎9g狗脊12g川斷12g桑寄生12g牛膝12g菟絲子9g甘草6g現(xiàn)在是70頁\一共有98頁\編輯于星期四治療5、肝腎陰虛腰腿酸痛，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢盜汗，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，治則：滋陰補腎方藥：鹿角膠丸加減組方：鹿角膠9g（烊化）鹿角霜12g熟地24g川牛膝12g菟絲子12g人參6g白術(shù)9g茯苓9g當(dāng)歸9g杜仲12g虎脛骨3g(研末沖服)龜板12g現(xiàn)在是71頁\一共有98頁\編輯于星期四治療二、中藥外治方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中蒸透，拿出待溫度身體可以承受，放在腰部上熱敷。每日2次，1次30~40分鐘。藥物常用熱敷散：劉寄奴15克，獨活20克，秦艽20克，川斷20克，川烏10克，草烏10克，大黃20克，花椒20克，白附子20克，干姜20克，紅花20克，艾葉30克，當(dāng)歸20克。1、中藥熱敷現(xiàn)在是72頁\一共有98頁\編輯于星期四2、中藥熏蒸治療

將熏蒸藥物分置于兩個熏蒸鍋內(nèi)，加水浸泡，然后打開加熱開關(guān)，藥液煮沸后，調(diào)節(jié)加熱開關(guān)處方1溫度42度，時間40min取掉腰背部皮墊，患者更換熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上蓋床單，加熱的藥液蒸汽通過熏蒸床上的圓孔作用于腰背部，每日1次，每次30~40min。治療5次，休息2天，10次為1個療程現(xiàn)在是73頁\一共有98頁\編輯于星期四治療

荊芥10g防風(fēng)10g蘇葉10g麻黃6g羌活10g獨活10g秦艽10g蒼耳子9g干姜12g伸筋草9g菖蒲根15g蔥白15g細辛3g蒼術(shù)10g川芎9g白芷9g常用藥物：現(xiàn)在是74頁\一共有98頁\編輯于星期四三、牽引推拿治療1、牽引治療治療

牽引是通過力學(xué)的作用力和反作用力的原理，對腰椎施加牽引力，達到制動、緩解肌肉痙攣和調(diào)節(jié)腰椎后關(guān)節(jié)微細變化的目的。同時還能恢復(fù)腰椎正常生理曲度，調(diào)節(jié)椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤壓力，使神經(jīng)根所受刺激和壓迫得以解除?，F(xiàn)在是75頁\一共有98頁\編輯于星期四治療

患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床兩端的固定帶固定，牽引力量視患者體重而定，一般先以1/3患者體重的牽引力根據(jù)耐受情況逐漸增加，最大牽引力一般不超過患者的體重。每次牽引20min,1次/1d次,10次為1療程。療程間休息3d,可治療2個療程方法：現(xiàn)在是76頁\一共有98頁\編輯于星期四2、推拿治療治療作用緩解肌肉痙攣、擴張血管、增快血液循環(huán)。手法：以滾法、推摩法為主，拿法、摩法為輔。取穴：脊中、腰陽關(guān)、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、陽陵泉。現(xiàn)在是77頁\一共有98頁\編輯于星期四治療①斜扳法：

患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)下肢伸直，髂關(guān)節(jié)略后伸，患側(cè)下肢屈髖、屈膝，醫(yī)生站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動，調(diào)整患者肩部與臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上，當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位時，醫(yī)生可感受到抵抗，適時作一突發(fā)有控制的扳動，擴大扭轉(zhuǎn)幅度3～5°，常可聽到“喀嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。不可使用暴力，扳動要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收”?，F(xiàn)在是78頁\一共有98頁\編輯于星期四治療②旋轉(zhuǎn)定位扳法:

患者取坐位，騎跨在治療床頭（或坐于凳上，助手站于患者前方，兩腿夾患者左腿，雙手壓住左側(cè)大腿根部，以穩(wěn)定患者坐姿），醫(yī)生站立其側(cè)后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手從患側(cè)腋下穿過，反扣患者頸項部，使患者腰部緩慢前屈，至左手拇指始感覺指下棘突欲動時，控制此前屈角度，反扣頸部之手令患部向右緩慢旋轉(zhuǎn)，至脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位，感覺到有阻抗時，右手繼續(xù)右旋，左手拇指向左側(cè)推頂偏凸棘突，作一突發(fā)扳動，擴大扭轉(zhuǎn)幅度3～5°?？陕牭健翱︵甭曧?，左手拇指可感覺到棘突有跳動感?，F(xiàn)在是79頁\一共有98頁\編輯于星期四治療四、針灸療法

對癥針刺治療主穴：患側(cè)椎間盤突出所在的華佗夾脊穴及其上下相鄰的夾脊穴。配穴：腰痛明顯配患側(cè)腰眼，臀部肌肉緊張配環(huán)跳、秩邊，股后肌緊張配承扶、殷門、委中，股外側(cè)麻木配風(fēng)市，小腿麻痛配委陽、承山、陽陵泉、足三里、懸鐘，足部麻木乏力配太溪、解溪、俠溪。現(xiàn)在是80頁\一共有98頁\編輯于星期四治療1、臥床休息法平臥硬板床休息2~3周，減輕腰椎負擔(dān)，避免久坐。2、小針刀療法五、其他療法

松解突出椎體附近軟組織，解除脊神經(jīng)和脊髓的刺激與壓迫，達到椎體內(nèi)外平衡?，F(xiàn)在是81頁\一共有98頁\編輯于星期四治療3、椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉可用曲安奈德或潑尼松龍行封閉治療，對慢性療效尚可?，F(xiàn)在是82頁\一共有98頁\編輯于星期四治療4、椎間盤靶點射頻治療現(xiàn)在是83頁\一共有98頁\編輯于星期四氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；抗炎作用：通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的;治療5、臭氧治療臭氧對于椎間盤突出的作用機理主要有四個方面:現(xiàn)在是84頁\一共有98頁\編輯于星期四治療抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β–蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫的作用；鎮(zhèn)痛作用：臭氧的鎮(zhèn)痛作用直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)（如P物質(zhì)或磷酸酶A2等）激活而產(chǎn)生疼痛現(xiàn)在是85頁\一共有98頁\編輯于星期四治療現(xiàn)在是86頁\一共有98頁\編輯于星期四治療6、手術(shù)治療1.非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。2.神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。適應(yīng)癥：現(xiàn)在是87頁\一共有98頁\編輯于星期四治療椎間盤切除、椎體間融合術(shù)是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；椎間盤假體的運用；常見方法現(xiàn)在是88頁\一共有98頁\編輯于星期四(二)手術(shù)治療手術(shù)指證：1.病史超過3個月，經(jīng)正規(guī)保守治療無效或保守治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)且相應(yīng)根性疼痛較重影響生活和工作的；2.首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；3.特殊類型椎間盤突出癥：諸如脫垂游離型、極外側(cè)裂型；4.合并馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓同時伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，大小便功能障礙者；現(xiàn)在是89頁\一共有98頁\編輯