腰椎管狹窄癥護(hù)理查房

腰椎管狹窄癥護(hù)理查房現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期二護(hù)理問題及措施出院指導(dǎo)護(hù)士長提問討論病例匯報查房流程疾病知識介紹治療新進(jìn)展現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期二腰椎管狹窄癥一、定義二、病因分類三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、護(hù)理現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期二腰椎管狹窄定義腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以腰4、腰5發(fā)病率最高，多見于40歲以上的人群?，F(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期二回顧解剖現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期二黃韌帶的增生椎間盤突出骨質(zhì)增生先天性的椎管狹窄現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期二先天性（發(fā)育性）后天性（獲得性）退變性混合性脊柱滑脫性醫(yī)源性創(chuàng)傷后退變性混合性二、病因分類現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期二神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀與姿勢關(guān)系密切下肢神經(jīng)癥狀慢性腰背痛三、臨床表現(xiàn)（主要）現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期二1.神經(jīng)源性間歇性跛行主要臨床表現(xiàn)壓迫因素血循環(huán)障礙炎性刺激現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)前屈緩解后伸重上坡容易下坡難騎車可以步行難2.癥狀與腰椎姿勢密切相關(guān)過屈位過伸位過屈位椎管徑增大過伸位變小現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)3.下肢神經(jīng)癥狀疼痛肌肉萎縮無力腱反射減弱麻木現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)疼痛輕微慢性加重活動減輕咳嗽無礙4.腰背痛現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期二年齡中老年患者，大于50歲四、診斷癥狀、體征

三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對少，腰背部疼痛活動受限

輔助檢查

X線平片、椎管造影、CT、MRI現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期二五、治療保守治療：①休息②腰部保護(hù)③對癥處理：理療、推拿按摩、藥物治療，硬膜外封閉等。手術(shù)治療：椎板切除減壓，減壓融合內(nèi)固定現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期二1術(shù)前護(hù)理2術(shù)后護(hù)理3康復(fù)鍛煉計劃4出院指導(dǎo)圍手術(shù)期護(hù)理六、護(hù)理現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期二術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練3.呼吸功能鍛煉現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理1.生命體征的監(jiān)測2.脊髓神經(jīng)根的觀察3.切口引流管的護(hù)理4.體位護(hù)理5.疼痛護(hù)理6.功能鍛煉現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期二康復(fù)鍛煉計劃（一）術(shù)后麻醉過后開始足背伸趾屈運動股四頭肌靜力收縮膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉（二）術(shù)后第一天直腿抬高運動現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期二5點支撐法（1-2w）3點支撐法（3-4w）4點支撐法（5-6w）（三）腰背肌肌肉鍛煉康復(fù)鍛煉計劃(四)7-8w可視情況下地活動現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期二病史介紹姓名：彭秀英床號：4床性別：女年齡：46歲住院號：201604490

入院時間：2016-2-23入院時生命體征T36.5P72次/分R20次/分Bp105/72㎜㎎入院診斷：腰椎管狹窄現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期二病史介紹簡要病史：患者系“間歇性跛行伴左側(cè)腰腿痛3月加重1周”入院。?？魄闆r：脊柱外觀無明顯畸形，左側(cè)腰4/5椎間隙壓痛明顯，向左下肢放射，左側(cè)直腿抬高試驗可疑陽性，左側(cè)踇趾背伸肌力減低，左側(cè)下肢外側(cè)感覺稍減退，末梢血運活動可。CT示腰4/5椎間盤突出伴膨出，椎管狹窄入院后遵醫(yī)囑一級護(hù)理、普食在全麻下行后路椎管減壓+椎間融合+釘棒內(nèi)固定術(shù)術(shù)后保留尿管一根，負(fù)壓引流管一根現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期二護(hù)理診斷P1

焦慮、恐懼

與環(huán)境改變，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P2舒適的改變：與腰痛及左下肢麻木有關(guān)P3

知識缺乏

缺乏疾病相關(guān)知識P4睡眠形態(tài)紊亂

與手術(shù)有關(guān)P5有引流效能降低的危險：與引流不當(dāng)有關(guān)P6有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后臥床、翻身困難有關(guān)P7

有便秘的危險

與術(shù)后臥床活動量減少、排便姿勢改變有關(guān)P8排尿方式改變與留置保留導(dǎo)尿有關(guān)P9自理能力下降：與術(shù)后臥床有關(guān)P10潛在并發(fā)癥：腦脊液外漏、神經(jīng)根壓迫p11有感染的危險

與手術(shù)、各種侵襲性操作、長期臥床有關(guān)p12潛在并發(fā)癥-DVT與長期臥床缺乏運動有關(guān)

現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期二

P1

焦慮、恐懼

與環(huán)境改變，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

2016.2.231（1）入院時介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生及護(hù)士，緩解其焦慮。（2）告知疾病的發(fā)生機(jī)制、轉(zhuǎn)歸過程、治療方案及相關(guān)護(hù)理知識，使患者了解自身疾病，積極配合治療。（3）介紹講解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識及主管醫(yī)生的醫(yī)療水平及手術(shù)成功病例，減少顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）完善各項術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，作好解釋工作。

(5）指導(dǎo)床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰。O1：患者適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合治療(2016.2.26)現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期二P2：舒適的改變：與腰痛及左下肢麻木有關(guān)

2016.2.23

I2（1）臥硬板床休息，協(xié)助定時翻身，肢體處于功能位。（2）認(rèn)真傾聽患者主訴，教會放松的技巧如：按摩、聽輕柔的音樂、深呼吸等（3）遵醫(yī)囑使用止痛藥物，及時評估其轉(zhuǎn)歸情況。O2：患者腰痛左下肢麻痛癥狀好轉(zhuǎn)，舒適感增加。(2016.3.2)現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期二

P3知識缺乏

缺乏疾病相關(guān)知識

2016.2.23。I3

①加強(qiáng)護(hù)患溝通，主動告知患者疾病相關(guān)治療、護(hù)理。

②用藥、相關(guān)檢查前，告知患者目的及配合要點。

③加強(qiáng)健康教育，術(shù)后功能鍛煉的重要性和方法，取得配合。O3

患者了解疾病相關(guān)知識，并積極配合各項檢查。(2016.2.26)現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期二P4

睡眠形態(tài)紊亂

與手術(shù)有關(guān)

2016.3.4（術(shù)前）I4①保持室內(nèi)安靜，光線適宜利于患者休息。

②給予講解有關(guān)成功手術(shù)實例，心理安慰，緩解焦慮。③白天減少睡眠時間，養(yǎng)成良好的睡眠形態(tài)。

④必要時遵醫(yī)囑用藥.O4

患者夜間有效睡眠5-6h.(2016.3.7)現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期二

P5有引流效能降低的危險：與引流不當(dāng)有關(guān)2016.3.7

（手術(shù)當(dāng)天）I5（1）接引流袋低于切口水平，告知引流的目的和注意事項。（2）定時擠壓引流管，保持有效引流，防止引流管折疊、受壓、脫落等。（3）觀察引流液的量、色、性狀，并準(zhǔn)確記錄，有異常及時報告醫(yī)生予以處理。

O5切口引流通暢,現(xiàn)已拔除。(2016.3.9)

現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期二

P6

有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后臥床、自主翻身困難有關(guān)2016.3.7（手術(shù)當(dāng)天）I6①宣教皮膚護(hù)理的重要性，使其從思想上重視。

②保持床單位平整、干燥，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理。

③協(xié)助翻身2h一次。

④嚴(yán)格床頭交接班，仔細(xì)觀察受壓皮膚狀況。

⑤加強(qiáng)全身營養(yǎng)，增加抵抗力。

O6患者皮膚完好無破損?，F(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期二P7有便秘的危險

與術(shù)后臥床活動量減少、排便姿勢改變有關(guān)2016.3.7I7①指導(dǎo)行腹部順時針方向按摩，促進(jìn)腸蠕動。

②飲食指導(dǎo)：多飲水，多吃富含纖維素的食物，少吃牛奶豆?jié){甜食等。

③運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者床上活動，病情允許下佩戴支具下地活動。

④主動詢問患者排便情況，以便及時發(fā)現(xiàn)。

⑤必要時遵醫(yī)囑使用開塞露甚至大量不保留灌腸。O7

患者未出現(xiàn)便秘。()現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期二

P8排尿方式改變與留置保留導(dǎo)尿有關(guān)2016.3.7I8(1)維持正常引流，防止導(dǎo)尿管脫落、扭曲、受壓。（2）定時傾倒尿液，并觀察尿液的性狀、色及尿量，準(zhǔn)確記錄。（3）每日予以會陰擦洗BID。（4）定時予以夾管，訓(xùn)練膀胱功能。（5）囑患者每日多飲水，不少于2000ml。O8于3月11日拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解通暢。現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期二P9

自理能力下降：與術(shù)后臥床有關(guān)2016.3.7

I9

①囑其留陪人協(xié)助患者打水、買飯、床上大小便等日常生活。②指導(dǎo)患者使用呼叫器，加強(qiáng)巡視，了解患者需求

③指導(dǎo)患者使用呼叫器，將常用物品放在患者易取得地方，并鼓勵患者部分生活自理。

O9

患者在家屬協(xié)助下生活能部分自理。現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期二P10潛在并發(fā)癥：腦脊液外漏、神經(jīng)根壓迫

I10①密切觀察生命體征的變化。②密切觀察引流液的顏色、量。③嚴(yán)密觀察患者有無頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等不適

④觀察傷口有無滲出淡紅色血性液體或清亮液體。⑤嚴(yán)密觀察有無鞍區(qū)感覺遲鈍、雙下肢感覺異常、尿儲留、大小便失禁、四肢肌力情況等。O10患者引流管術(shù)后共引出暗紅色血性液體約600ml,現(xiàn)已拔出，四肢肌力正?！，F(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期二P11有感染的危險

與手術(shù)、各種侵襲性操作、長期臥床有關(guān)2016.3.7I11①泌尿系感染的預(yù)防。

②呼吸道感染的預(yù)防。③椎間隙感染的觀察。（觀察有無背部肌肉劇烈疼痛，體溫升高，傷口有無紅腫等）④遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。O11患者住院期間無體溫異常升高等表現(xiàn)。現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期二P12潛在并發(fā)癥-DVT與長期臥床缺乏運動有關(guān)I12（1）密切觀察患肢顏色、溫度、腫脹程度、感覺運動情況（2）予低脂，高纖維素易消化食物，多飲水（3）抬高患肢20-30度，指導(dǎo)患者早期床上鍛煉（4）避免在下肢靜脈穿刺（5）盡可能早期下床活動

O12患者無DVT發(fā)生。2016.3.14現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期二出院指導(dǎo)出院后繼續(xù)臥硬板床、康復(fù)訓(xùn)練。避免久站久坐，立位、坐位、或行走時要使用腰圍保護(hù)，腰圍佩戴時間1-3個月。3個月內(nèi)避免騎車、彎腰及扭腰等動作避免提取重物，防止腰部負(fù)重，同時做好腰部保暖，防止受涼。飲食指導(dǎo)定期復(fù)診現(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期二治療新進(jìn)展：Coflex棘突間動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療退行性腰椎管狹窄癥腰椎棘突間撐開治療腰椎管狹窄的原理及Coflex的設(shè)計理念在椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)廣泛應(yīng)用后,針對腰椎管狹窄而采用的椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)已成為常規(guī)選擇,該方式的優(yōu)點在于可以進(jìn)行充分的減壓并避免了減壓所帶來的脊柱失穩(wěn)的問題,但是卻帶了新的術(shù)后問題:由于融合節(jié)段失去了活動度,改變了脊柱的生物力學(xué),導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于鄰近椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),使鄰近節(jié)段椎體間的活動度代償性增加,出現(xiàn)新的病變,如繼發(fā)性鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成,甚至導(dǎo)致螺釘斷裂等并發(fā)癥,繼而出現(xiàn)腰腿痛和神經(jīng)壓迫的復(fù)發(fā)。由此提出了退行性腰椎疾患的非融合理念,而Coflex是棘突間非融合動力內(nèi)固定系統(tǒng)的一種,臨床上已廣泛使用。根據(jù)神經(jīng)源性間歇性跛行患者癥狀隨著腰椎后伸時加重、屈曲時緩解這一特點,設(shè)計了