醫(yī)療質(zhì)量考核表（較完整）

臨床醫(yī)療各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會討論處罰。一票否決。102、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。103、行為規(guī)范以病員投訴核實為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。54、執(zhí)行首診負責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報院辦公會討論處罰55、知情告知3日內(nèi)無醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡單不全面扣2分，缺相關(guān)知情同意書每次扣5分，可以倒扣156、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項目，查實扣5分，另報院辦公會討論處罰57、合理用藥重點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用每項扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行58、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項目，每項扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，陽性率＜70%分別扣1分109、合理治療查閱病歷，無適宜治療計劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分1010、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分511、單病種管理與臨床路徑未達到單病種控制指標(biāo)，每項扣2分，無病種質(zhì)量與費用分析報告扣2分，臨床路徑不按要求實施扣2分（此項可倒扣）512、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%，1人以上不合格扣5分513、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進PDCA未做到扣5分（按三乙標(biāo)準(zhǔn)考核）514、各科室各質(zhì)控報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報醫(yī)務(wù)部內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分；不及時上報每次扣3分；未上報扣5分515，不良事件與隱患上報漏報一例扣5分1016、醫(yī)療安全與持續(xù)改進小差錯一次扣2分；重大差錯扣5分，醫(yī)療事故另行處理，無持續(xù)改進扣5分1517、五個敏感制度執(zhí)行情況執(zhí)行欠缺一次扣2分，未執(zhí)行扣5分518、入、出院診斷符合率≥95%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣2分519、平均住院日≤12天每超過一日扣2分520、危重病人搶救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好轉(zhuǎn)率≥85%每下降1%扣2分1022、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%每下降1%扣2分1023、甲級病歷率≥90%，住院病歷科室質(zhì)量管理小組評定病歷等級誤差＜10%，無丙級病歷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣10分；出現(xiàn)丙級病歷扣40分?？剖也v評定等級誤差＞10%扣10分/份1024、處方書寫合格率≥95%，麻醉、精神藥品處方合格率100%（具體標(biāo)準(zhǔn)見《處方檢查合格標(biāo)準(zhǔn)》）每降低2%扣2分525、入院3日確診率≥95%每降低1%扣2分526、門診診斷與出院診斷符合率≥90%每降低1%扣2分528、開展成份輸血比例≥90%每降低1%扣2分5住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（200分）科室：日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、首診負責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣5分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報院辦公會討論處罰202、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣3分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）上級醫(yī)師查房實行審簽制，一例審簽不合格者扣2分203、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進行疑難病例討論每少一次扣5分104、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后，一周內(nèi)進行查對統(tǒng)計報表，每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。無死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分106、接會診通知后24小時內(nèi)必須完成會診，急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時會診扣5分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次107、查對制度病人的各種治療、檢查與查房時每發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣5分108、病歷書寫：入院記錄（入院24小時內(nèi)），首次病程錄（入院8小時內(nèi)），搶救記錄（6小時內(nèi)），病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣3分/例次209、病歷歸檔及時。病人出院后3日內(nèi)病歷應(yīng)及時歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時歸檔扣1分/份天1010、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報（一次用血超過2000ml履行報批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理1011、醫(yī)囑制度下達醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格下達及執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1012、醫(yī)囑制度下達醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1013、各種化驗、檢查申請單書寫合格率≥98%（具體標(biāo)準(zhǔn)見《檢驗單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》）每降低2%扣1分1014、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分2015、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1016、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣2分10住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（300分）科室：日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、首診負責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣5分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報院辦公會討論處罰102、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣3分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）上級醫(yī)師查房實行審簽制，一例審簽不合格者扣2分203、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進行疑難病例討論每少一次扣5分104、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后，一周內(nèi)進行查對統(tǒng)計報表，每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。無死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分106、接會診通知后24小時內(nèi)必須完成會診，急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時扣5分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次107、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則等開展工作凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴(yán)重者扣20分/例次，并另行處理208、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術(shù)前討論而無術(shù)前討論及記錄，扣10分，內(nèi)容不完善扣0.5分/例次109、執(zhí)行重大疑難手術(shù)報告審批制度1010、手術(shù)記錄手術(shù)情況、經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審簽（進修、實習(xí)醫(yī)生所寫視無記錄），手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時（24小時內(nèi)）完成記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號、手術(shù)時間、診斷、名稱等）扣2分/例次，無記錄扣10分，并另行處理2011、無非計劃再次手術(shù)及無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術(shù)中一般性失誤一例扣5分；嚴(yán)重失誤者扣20分2012、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%每降低1%扣5分1013、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%每上升0.5%，扣5分1014、查對制度嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查發(fā)現(xiàn)一例扣5分1015、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內(nèi)），搶救記錄（6小時內(nèi)）、病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣3分/例次2016、病歷歸檔及時。病人出院后7日內(nèi)病歷應(yīng)及時歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時歸檔扣5分/份2017、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報（一次用血超過2000ml履行報批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理1018、醫(yī)囑制度下達及執(zhí)行醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1019、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格按醫(yī)院制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)執(zhí)行欠缺一例扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行一例扣5分1020、各種化驗、檢查申請單書寫合格率≥98%（具體標(biāo)準(zhǔn)見《檢驗單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》）每降低2%扣1分1021、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分2022、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1023、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣2分10麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分102、麻醉死亡率≤0.02%未做到不記分53、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣1分104、麻醉藥品專人負責(zé)、保管、專柜存放、專用帳冊，帳物相符一項未做到扣2分55、手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項未做到扣2分56、有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣5分107、按要求認(rèn)真填寫好麻醉記錄，每份記錄單科主任評定記分評定不認(rèn)真扣5分，不評定扣10分，評定成績90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分108、麻醉中，麻醉師堅守工作崗位認(rèn)真仔細觀察病人發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分109、各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣管插管）必須及時到位（10分鐘內(nèi)）以科室投訴后核實，未做到者一例扣10分2010、對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進行分析查統(tǒng)計報表，未做到扣5分511、嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定輸血輸血指征未符合要求的扣2分/例次512、積極參與疑難、危重病人的術(shù)前討論征求臨床醫(yī)生意見，根據(jù)反饋意見評分5醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（100分）科室：日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會討論處罰。一票否決。102、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。103、行為規(guī)范以病員投訴核實為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行處理。104、執(zhí)行首診負責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報院辦公會討論處罰55、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利未做到扣5分56、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項目，查實扣10分，另報院辦公會討論處罰107、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分108、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣10分109、各科室各質(zhì)控報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報醫(yī)務(wù)部內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分；不及時上報每次扣3分；未上報扣10分1010、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%，1人以上不合格扣10分1011、醫(yī)療安全小差錯一次扣5分；重大差錯扣10分，醫(yī)療事故另行處理10檢驗科工作質(zhì)量考核表（100分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。無SOP文件扣5分/項102、各室堅持每日室內(nèi)質(zhì)控抽查每日質(zhì)控記錄，每缺1次扣1分103、儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護。不同儀器間有對比試驗且有記錄缺相關(guān)記錄，每缺1次扣0.5分54、實驗室生物安全管理有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣1分105、建立投訴處理程序未做到不記分56、所用試劑做到專人負責(zé)保管，專用帳冊、帳物相符一項未做到扣1分57、各種化驗單必須雙簽，報告單整齊，清潔，無錯項、漏項，簽名清楚，報告單有專人審查無雙簽、誤報或延遲報告延誤診治者一例扣5分，錯漏項者一例扣2分，簽名不清，扣1分/例，報告單無專人審查扣5分/次108、急會診化驗必須及時檢查，將結(jié)果電話通知送檢科室根據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理109、各項檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標(biāo)本一例扣3分510、參加臨床檢驗中心開展的室間質(zhì)控，應(yīng)達到或高于全省平均水平未達到省級水平扣10分1011、按《醫(yī)療廢物管理條例》，各種檢驗污物，嚴(yán)格消毒后處理未做到不記分512、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄未做到不記分513、危急值報告制度根據(jù)舉報、投訴，查記錄，發(fā)現(xiàn)一例扣2分10藥劑科工作質(zhì)量考核表（200分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（1）每一配方窗口候藥人數(shù)少于10人（2）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法（3）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤（4）耐心解釋病人的詢問（5）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報告，并責(zé)成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項未做到者扣3分202、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫手續(xù)未做到一項，一例次扣5分103、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，雙人雙鎖保險柜存放，發(fā)放簽字登記、建立帳冊日清月結(jié)，帳物相符不符合《麻醉藥品管理條例》規(guī)定扣1分，無專柜存放扣4分，帳物不相符扣4分（并另行處理）104、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度發(fā)藥發(fā)生差錯一次扣5分，發(fā)錯藥造成后果另行處理105、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/張106、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分107、跟蹤/隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時上報醫(yī)務(wù)部根據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理108、積極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實施，提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時參與扣3分；未到場扣10分/例次。并另行處理209、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫時間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理2010、有發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。原因分析、改進措施記錄清楚現(xiàn)場檢查，報告及處理與制度不一致或差錯未及時處理扣2分1011、嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗違反規(guī)定不得分，并另行處理1012、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分1013、藥品動態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報告，定期上報、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完善扣1分/例次1014、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次1015、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施未建立病歷扣1分；未簽署《知情同意書》扣0.5分；未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣0.5分1016、定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無培訓(xùn)扣10分；考核記錄不完善扣0.5分1017、每月及時上報各種統(tǒng)計報表，及時上報醫(yī)務(wù)部、藥事管理委員會等未及時完成不得分518、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作質(zhì)量，做好記錄查看記錄，未做到不記分5放射科（CT）工作質(zhì)量考核表（100分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、按照《放射診療管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次102、急診X線照片，隨到隨檢查，及時報出結(jié)果。實行24小時服務(wù)一例未做到扣2分103、嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等工作人員未按流程不得分，未達到規(guī)定要求扣1分104、X片檢查陽性率≥70%、CT檢查陽性率≥70%降低1%扣2分，并要求有改進措施。未登記、統(tǒng)計不得分105、報告及時、規(guī)范、有審核急診影像≤30分鐘；常規(guī)影像≤2小時；大型影像設(shè)備（如CT）、造影等≤48小時。現(xiàn)場抽查或查閱報告，未做到扣1分/例次106、報告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正及簽名，誤報影響診治一例扣5分107、嚴(yán)格執(zhí)行影像報告的分級審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不按簽收制送報告單一次扣1分108、對員工有防護培訓(xùn)、健康檔案無記錄不得分，記錄不完善扣2分59、定期進行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣1分510、開展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于4次，有記錄每缺一次扣2分，無記錄不得分，并追究相關(guān)責(zé)任人1011、科主任每半年到臨床征求意見未做到不評分。做的不好，酌情扣分512、開展臨床隨訪每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5超聲科、心電圖室、腦電圖室工作質(zhì)量考核表（50分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、一般檢查不預(yù)約時間，檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘無特殊原因每延長一天一例扣1分，無故拖延不記分102、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核報告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分103、報告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，不得分54、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字隨機抽查報告單，未達到規(guī)定要求的不得分55、建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄未建立制度不得分，執(zhí)行缺陷扣5分106、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進修資料完整無相關(guān)記錄不得分57、科主任每月按質(zhì)控要求檢查工作，做記錄，及時填報統(tǒng)計報表，報質(zhì)控辦不按時完成不記分5門診醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、普通門診和?？崎T診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、拒診如隨意停診一例次扣3分，對直接責(zé)任人另行處理，特殊情況停診事先報醫(yī)務(wù)部同意102、督促患者出示門診病歷本，并認(rèn)真書寫門診病歷未執(zhí)行不得分，書寫不完善扣1分/份103、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時、合理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理104、門診病歷書寫率≥95%抽查100人份，每減少1%扣2分抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)一份扣2分105、門診病歷書寫合格率≥90%每降低1%扣2分106、處方書寫合格率≥95%（具體標(biāo)準(zhǔn)見《處方檢查合格標(biāo)準(zhǔn)》）每降低1%扣2分107、各項檢查申請單書寫合格率≥98%（具體表見《檢驗單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》）每降低1%扣2分108、就診病員登記漏記率少于5%每增加1%扣2分109、疫情報告準(zhǔn)確、及時并有登記報告不及時，不準(zhǔn)確，每例次扣2分，漏報超過5%不記分510、門診部管理質(zhì)量、檢查服務(wù)流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門診工作任務(wù)的完成）根據(jù)門診工作任務(wù)完成情況記分15急診（科）醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期：得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、堅持急診24小時應(yīng)診制度，實行首診負責(zé)制，危重病人正確及時搶救，不拒絕非急診病人救治，專科專治發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理102、接受“120“院前調(diào)度，醫(yī)護人員5分鐘內(nèi)隨車出診未達到要求不得分，造成嚴(yán)重后果者另行處理103、急救設(shè)備器材完好未達到要求不得分54、危重病人收治入院必須有醫(yī)護人員護送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分55、急診病歷書寫率達100%（含留觀病歷）每降低1%扣1分56、病歷書寫合格率達90%以上每降低1%扣1分57、處方書寫合格率≥95%每降低1%扣1分58、危重病人搶救成功率≥80%每降低1%扣1分59、做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查病歷記載）1010、危重病員的科內(nèi)搶救必須在病情改善，允許轉(zhuǎn)送時才收入病房，不準(zhǔn)不經(jīng)搶救或處置直送病房發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分1011、急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程≤20分鐘；急診會診不超過10分鐘。未達要求扣2分/例次512、準(zhǔn)確、及時進行疫情報告，做好登記漏報一例扣2分，未報不記分513、急診留觀時間原則上不超過48小時。平均≤72小時未做到一次扣2分514、急診科管理工作質(zhì)量（每日科主任參加科內(nèi)交接班，參加危重病人搶救，每月檢查急診工作質(zhì)量，按時上報有關(guān)報表等）未做到不記分1015、完成指令性任務(wù)未完成不得分5留觀病歷書寫質(zhì)量評估表（100分）項目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分存在的問題病案首頁5分1、基本項目填寫完整準(zhǔn)確。2、所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。3、要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制，應(yīng)有上級醫(yī)師親自簽名。首頁空白5填寫不全或漏填2診斷填寫錯誤或有遺漏2無上級醫(yī)師簽名1主訴5分重點突出，簡明扼要。缺主訴5主訴描述欠準(zhǔn)確、書寫不全2現(xiàn)病史18分1、要求必須與主訴相關(guān)、相符。2、能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點突出。3、有必須的鑒別診斷資料。4、有診治經(jīng)過及一般情況的敘述。缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清4無與本次留觀有關(guān)的重要陰性癥狀及鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料4無診治經(jīng)過或一般情況3重點不突出，描述不規(guī)范，術(shù)語不準(zhǔn)確1既往史和其他病史5分重要的或與本