《大咯血急救處理》

大咯血的現(xiàn)代急診處理2015.09.19精選ppt1大咯血的概念與病因喉部以下呼吸器官出血，常伴隨咳嗽，血液經(jīng)口腔咯出稱咯血。大咯血的“大”應(yīng)包括咯血量大和對患者有大的影響，由于氣道生理無效腔容積約150ml，從量上以低限判斷對做好急診處理準(zhǔn)備更有利。急診接診時對大咯血患者可結(jié)合有無并發(fā)癥、咯血量和速度及全身狀況來綜合判斷：①因咯血導(dǎo)致窒息、低血壓休克者；②單次咯血量＞100ml者或24h咯血量＞400ml或48h＞600ml者；③老年肺功能差，24h咯血量＞100ml者均視為大咯血。注：咯血量無論大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可發(fā)生大咯血，故對大咯血的判斷應(yīng)有動態(tài)觀點，嚴(yán)密觀察小量咯血患者，積極處理。總的說來，以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌和肺炎四種疾病為最常見。精選ppt2咯血的病理生理機(jī)制2.1大咯血血管來源解剖：肺臟血液供應(yīng)分別來自肺動脈及支氣管動脈。大咯血90%來自支氣管動脈，其他如肺動脈、鎖骨下動脈、腋下動脈、肋間動脈、乳內(nèi)動脈、膈動脈、支氣管靜脈來源者不足10%。但支氣管動脈來源開口位置及其分支數(shù)量存在很大的個體變異。大咯血的血管解剖來源決定了支氣管動脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段。2.2咯血的主要機(jī)制：引起咯血的原因繁多，對于大咯血而言，最主要的病理基礎(chǔ)是多種病因損害波及大血管時形成假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈一動脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂出血。而肺隔離癥（葉內(nèi)型）常表現(xiàn)為頑固大咯血，需造影確診，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。精選ppt3咯血的診斷及觀察3.1咯血的病因診斷及步驟：大咯血雖然只占咯血患者的5%，但幾乎都由嚴(yán)重的肺或系統(tǒng)性疾病引起，因此預(yù)后差。由于病因密切關(guān)系到大咯血病人急救方法選擇，在考慮病因時，從常見到少見，呼吸系統(tǒng)及系統(tǒng)外原因如循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病需全面考慮以指導(dǎo)急救。第一，明確患者是否有窒息危險，并做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備；第二，明確患者是否存在心和（或）肺功能衰竭或者潛在的衰竭；第三，咯血的定性、定量、定位診斷，通過病史詢問、認(rèn)真體檢、相應(yīng)的輔助檢查以確定。在對咯血為主要癥狀的病因診斷中，臨床醫(yī)師通常應(yīng)遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的診斷程序原則。3.2咯血的ICU觀察監(jiān)護(hù)：包括生命體征、血流動力學(xué)、全面的內(nèi)環(huán)境監(jiān)測等；其中呼吸狀況、血氧飽和度、血壓尤為重要。由于就診率高，大咯血導(dǎo)致出血性休克相對較少，故病情觀察應(yīng)以防治窒息為主。窒息先兆：①咯血突然減少或停止；②面色蒼白、胸悶煩躁或神情呆滯，喉頭嚕嚕作響，大汗淋漓；③一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。在為患者建立穩(wěn)妥的靜脈通道后立即進(jìn)入急診ICU，取半臥位或出血側(cè)臥位，通暢氣道，備氣管插管、氣管切開包或支氣管鏡于床旁。避免過度擴(kuò)容加重出血及應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)止咳劑誘發(fā)窒息。3.3咯血的相應(yīng)輔助檢查：據(jù)Revel等的研究，常規(guī)胸部正側(cè)位X片檢查后，CT與支氣管鏡在出血定位方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CT能提示更多的大咯血病因，認(rèn)為對大咯血病人CT應(yīng)取代支氣管鏡為一線檢查；而Jean-BaptisteE則認(rèn)為，CT與支氣管鏡具互補(bǔ)性，病人相對穩(wěn)定時優(yōu)先考慮胸部CT掃描；病人窒息或循環(huán)不穩(wěn)定則優(yōu)先急診內(nèi)鏡檢查，因其在檢查同時可進(jìn)行止血治療。精選ppt4咯血的止血治療止血是急救處理的重點，包括應(yīng)用藥物止血、內(nèi)鏡下止血、介入止血、手術(shù)切除病變肺葉（或段）等。目前針對大咯血的急診處理基本綱目可簡單歸納為：一條線索，兩個中心，三項原則：1急診ICU監(jiān)護(hù)下的窒息防治是貫穿急診前后處理的線索；2急診診斷以明確出血部位為中心，急診治療以止血為中心；3三項原則是個體化原則，病因治療原則，聯(lián)合用藥原則。如不能及時止血，應(yīng)根據(jù)條件，積極選擇急診內(nèi)鏡、介入治療或者手術(shù)切除。而止血后仍應(yīng)繼續(xù)ICU監(jiān)護(hù)，防止大咯血再發(fā)及突發(fā)窒息，及時轉(zhuǎn)專科病因治療。精選ppt4.1藥物止血：4.1.1縮血管藥物：垂體后葉素為傳統(tǒng)藥物的代表及首選，止血成功率約65%～70%。垂體后葉素是垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用，可使肺毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺靜脈壓下降；破裂血管血流緩而形成血凝塊止血；因半衰期短需持續(xù)滴注維持止血效果。由于垂體后葉素收縮冠狀動脈、子宮及腸管平滑肌，對冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結(jié)核及孕婦均忌用，注射過快可有惡心、面色蒼白、心悸出汗、腹痛、便意等。垂體后葉素也可霧化吸入，黃穎新等用垂體后葉素20～40U加5%葡萄糖注射液500ml靜脈持續(xù)滴注（緊急咯血時用垂體后葉素10U加生理鹽水10ml靜脈滴注），療程72h，總有效率為87%；又用垂體后葉素6～12U加生理鹽水20～30ml霧化吸入，每次20～30ml，根據(jù)咯血量大小每日吸入2～4次，療程72h，有效率為90%。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。垂體后葉素直接進(jìn)入小氣道，作用于出血部位，促進(jìn)局部血管收縮止血，避免了全身用藥不良反應(yīng)。但還有待臨床進(jìn)一步驗證。催產(chǎn)素：喬麗華等用催產(chǎn)素10U加入葡萄糖注射液20ml中緩慢靜注，然后20U加入葡萄糖注射液500ml中持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)3d。治療組36例總有效率為91.7%。其機(jī)制是直接擴(kuò)張血管，減少回心血量。且因催產(chǎn)素系腦垂體后葉素成分之一，但不含加壓素，故對高血壓、動脈硬化伴咯血者比用垂體后葉素安全，且不良反應(yīng)少，該組患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便意、心悸等不良反應(yīng)較垂體后葉素明顯減少。但妊娠合并咯血者禁用。精選ppt4.1藥物止血：4.1.2擴(kuò)血管藥物：文獻(xiàn)報道應(yīng)用種類很多：如Q一受體阻滯劑酚妥拉明；一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油等；作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654-2、心得安等；其他如普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張體循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，同時肺小靜脈擴(kuò)張減輕肺瘀血，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血，對合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。將硝普鈉用于結(jié)核大咯血止血快，顯效率高。注：擴(kuò)血管藥可引起血壓下降，要保證有效血容量，注意給藥速度及監(jiān)測血流動力學(xué)。精選ppt4.1藥物止血：4.1.3促進(jìn)凝血止血藥物：常用者如促凝劑立止血、凝血酶、魚精蛋白等；抗纖溶劑如6-氨基己酸、止血芳酸（PAMBA）等；增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C等；其他藥物如止血敏，維生素K及中藥等通過多種作用促進(jìn)凝血止血。促凝止血藥可防止血塊溶解脫落而再出血，在應(yīng)用血管活性藥基礎(chǔ)上可為主要輔助用藥。精選ppt4.1藥物止血：4.1.4奧曲肽：奧曲肽廣泛用于上消化道大出血，但用于治療大咯血的機(jī)制未明。左國榮等用奧曲肽治療肺結(jié)核大咯血12例。先用奧曲肽0.1mg加生理鹽水20ml靜脈滴注，繼之25μg/h持續(xù)靜脈滴注直至出血停止24h?？傆行蕿?0%。與垂體后葉組（總有效率72%）效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)少，偶有腹瀉與皮膚搔癢。其作用機(jī)制推測可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)；其次奧曲肽具有激素活性，亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，具有高效、安全，使用方便等特點，尤其對高血壓、冠心病及內(nèi)科常規(guī)止血藥物治療無效，而患者又不耐受手術(shù)或創(chuàng)傷治療時應(yīng)用價值更大。精選ppt4.1藥物止血：4.1.5糖皮質(zhì)激素：在一般止血藥物及垂體后葉素治療無效的肺結(jié)核伴頑固性咯血時可以考慮使用。柏圣懷等對100例肺結(jié)核咯血患者在常規(guī)抗結(jié)核基礎(chǔ)上用糖皮質(zhì)激素止血，所有病人給予琥珀氫考的松150mg靜脈滴注，每日上午1次?？┭Ｖ购?～3d琥珀氫考的松停用。如果激素應(yīng)用7d仍不能止血則停用。結(jié)果顯示總有效率為86.7%。作者認(rèn)為：在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，為控制病情、減少出血，短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。精選ppt糖皮質(zhì)激素治療咯血機(jī)制①咯血的部分原因為肺毛細(xì)血管受毒素或組織胺刺激，導(dǎo)致通透性增加，激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素作用，并穩(wěn)定細(xì)胞膜，故用激素可減輕局部炎癥，抑制氣道分泌、降低血管通透性而有利于止血；②激素使血液中含有大量組織胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒，甚至發(fā)生退行性變，從而使血中肝素水平降低、凝血時間縮短，咯血停止；③激素改變血管壁的反應(yīng)性，收縮毛細(xì)血管而止血；④活動性或重癥肺結(jié)核患者，可能存在內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌不足的現(xiàn)象，結(jié)核病與腎上腺皮質(zhì)功能關(guān)系密切，結(jié)核菌可直接感染腎上腺，當(dāng)雙側(cè)腎上腺腺體破壞＞50%時就能直接抑制腎上腺皮質(zhì)功能，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足而出現(xiàn)臨床癥狀，如乏力、食欲減退、低血壓、低血糖、體溫調(diào)節(jié)障礙等，此時外源補(bǔ)充激素可糾正之。精選ppt4.1藥物止血：4.1.6利尿劑：齊連德等報道，12例肺結(jié)核難治性大咯血病人，經(jīng)內(nèi)科綜合治療及用垂體后葉素6～8h效果差，后給速尿20～40mg靜脈推注，30～60min后重復(fù)上述劑量，總有效率為78.6%。據(jù)稱除其能增加尿量濃縮血液，提高凝血因子濃度，促進(jìn)血管收縮、血栓形成外，對體內(nèi)血管活性物質(zhì)有影響：①促進(jìn)腎素釋放，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）生成增多；②ATⅡ除能收縮血管外，還能使內(nèi)皮素（ET）釋放增多該物質(zhì)有強(qiáng)烈縮血管作用，尤其對肺、腎動脈。精選ppt4.1藥物止血：4.1.7H2受體阻滯劑：霍鳳芝和劉聽丹報道，甲氰咪胍0.6g加入5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，同時甲氰咪呱0.6g加入5%葡萄糖注射液，緩慢靜脈推注，使用中如出現(xiàn)1h咯血不止或咯血反復(fù)時，重復(fù)同樣劑量1次，24h內(nèi)不超過2次，有效者次日改為甲氰咪胍0.4g口服或靜脈滴注，2次/d，有效率為90.38%，機(jī)制可能與其阻滯組織胺引起的血管擴(kuò)張作用有關(guān)，減輕炎性物質(zhì)對血管壁的侵蝕。精選ppt4.1藥物止血：4.1.8凝血酶霧化吸入：鄭廣陽等報告用凝血酶霧化吸入治療老年咯血40例療效較好。在常規(guī)病因治療及垂體后葉素基礎(chǔ)上，按照咯血量多少用凝血酶500～4000U加入生理鹽水5ml，加入微量加藥型噴霧器內(nèi)，以高壓氧氣作驅(qū)動力霧化吸人，氧流量6～8L/min，總有效率為93.3%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。精選ppt4.1藥物止血：聯(lián)合用藥：有多種聯(lián)合方式如縮擴(kuò)血管藥物聯(lián)合；幾種擴(kuò)血管藥物聯(lián)合；幾種促凝止血藥合用；縮擴(kuò)血管藥分別與凝血藥聯(lián)合等。聯(lián)合用藥起協(xié)同作用，減少了不良反應(yīng)；由于藥物種類多，聯(lián)合應(yīng)用時避免過多過濫，注意過敏反應(yīng)。目前聯(lián)合應(yīng)用藥物治療大咯血已成趨勢，但仍要結(jié)合病因和個體化選擇。年輕患者因血管彈性好，對血管活性藥有較佳反應(yīng)；而老年人因血管增生硬化而管腔狹窄且往往有心功能減退，對縮血管藥禁忌或反應(yīng)差，改用或聯(lián)用擴(kuò)血管藥可能收到較好效果；二者加用凝血藥都有輔助作用，對老年人有心腦血管疾病者需慎用。精選ppt4.2內(nèi)鏡下診斷與止血：胸部X線和（或）CT對明確咯血累及的病灶部位可提供很大幫助，但影像學(xué)檢查有時難以明確病灶性質(zhì)和出血部位，可結(jié)合影像學(xué)資料提供的的病灶范圍，行有創(chuàng)檢查。纖支鏡為有創(chuàng)檢查方法之一，纖支鏡可明確1～4級支氣管病變的出血部位，并且除了鏡下肉眼觀察判斷病因和出血部位外，還可結(jié)合活檢、刷檢的病理檢查，細(xì)菌陪養(yǎng)和刷檢抗酸染色、革蘭氏染色，明確病變性質(zhì)，這在咯血病因的定性和定位的診斷率上有了極大的提高。內(nèi)鏡下止血包括冷鹽水或8‰腎上腺素鹽水灌洗、置入氣囊壓迫、出血灶噴灑1‰腎上腺素或麻黃素、立止血、凝血酶及鏡下病灶冷凍和激光燒灼等。精選ppt內(nèi)鏡下止血鄭東元等對335例影像學(xué)檢查陰性的咯血患者行纖維支氣管鏡檢查，并鏡下止血，總結(jié)資料研究認(rèn)為，纖支鏡檢查時機(jī)的選擇需權(quán)衡利弊，因為纖支鏡檢查越早，出血部位定位的陽性率就越高，但隨之出血誘發(fā)加重和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也可能增加，而鏡下有效地止血治療可大大降低這種風(fēng)險。鄭氏研究認(rèn)為選擇檢查的時間為：少量咯血患者在咯血期間進(jìn)行，中等量以上咯血患者盡量在咯血停止后24h進(jìn)行。認(rèn)為少中量咯血患者經(jīng)保守治療無效者，鏡下局部綜合止血治療效果確切，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備齊全的條件下進(jìn)行。但大咯血患者的鏡下止血療效尚有待進(jìn)一步評價，且風(fēng)險顯著增大，應(yīng)該謹(jǐn)慎抉擇。精選ppt內(nèi)鏡下止血對于纖支鏡檢查與止血，近來也有學(xué)者認(rèn)為，其出血定位和止血已分別被CT尤其是高分辨CT和支氣管動脈栓塞術(shù)取代，對出血部位明確但病因不明者可不經(jīng)纖支鏡檢查，而直接考慮支氣管動脈栓塞術(shù)或（和）外科手術(shù)。目前雖仍為一線檢查，但地位已漸下降，僅對因咯血循環(huán)不穩(wěn)定而出血未定位，需緊急開放氣道及吸入異物大咯血者首選。內(nèi)鏡下止血治療并發(fā)癥不少見，且易再出血，需要熟練的技巧，動作必須輕、快、準(zhǔn)，且具備緊急開胸手術(shù)條件時進(jìn)行，最好在手術(shù)室進(jìn)行。精選ppt4.3介入止血：1960年Viamonte首次報道選擇支氣管動脈造影成功。1973年Remy首次報道支氣管動脈栓塞術(shù)（Bronchialarteryembolization，BAE）用于治療大咯血?，F(xiàn)已肯定BAE為大咯血一線急救診療措施。國內(nèi)于1984年報道應(yīng)用以來，廣泛應(yīng)用于大咯血已取得很好效果。精選ppt適應(yīng)證：內(nèi)科治療無效；出血原因不明；反復(fù)咯血不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)大咯血；支氣管動脈瘤等。禁忌證：為搶救生命，大咯血介入無絕對禁忌；對出血傾向、重要臟器衰竭、全身情況差、血管廣泛病變均為相對禁忌，知情同意下仍可考慮。精選ppt

并發(fā)癥：短期內(nèi)可有發(fā)熱、肋間痛、胸骨后燒灼感，由局部組織缺血壞死所致，一般對癥處理可消失。誤栓的嚴(yán)重并發(fā)癥有脊髓橫貫性損傷、食管氣管瘺、肋間皮膚壞死。若發(fā)現(xiàn)支氣管動脈脊髓動脈交通共干時，盡可能做超選擇插管，采用同軸技術(shù)避開脊髓動脈及數(shù)字減影血管造影提高造影檢查質(zhì)量。療效評價：大咯血患者活動性咯血期間手術(shù)死亡率可達(dá)30%～40%。BAE作為一種替代性手段，可延緩手術(shù)時期從而提高手術(shù)成功率。據(jù)KatoA報道：對良性疾病導(dǎo)致的大咯血近期止血率為94%，1年無復(fù)發(fā)率為77.7%；5年無復(fù)發(fā)率達(dá)62.5%，而無復(fù)發(fā)率在支氣管炎和活動性結(jié)核則5年無復(fù)發(fā)率為100%；對于膿胸、肺膿腫、曲菌病1年無復(fù)發(fā)率為53.5%，出血量多少和造影所見的血管異常并非遠(yuǎn)期療效的顯著影響因素；影響遠(yuǎn)期效果的最主要因素是原發(fā)病損害是否有效控制。國內(nèi)外多數(shù)報道均已肯定BAE優(yōu)良的近期及遠(yuǎn)期止血效果。BAE后出血復(fù)發(fā)來源多為非支氣管動脈，掌握血管解剖并熟悉大咯血病因和病理生理特點，對成功的BAE很重要。充分認(rèn)識其解剖變異是保證栓塞充分，防止誤栓、減少復(fù)發(fā)的前提。精選pptBAE對其他方法未找到原因的隱源性咯血也可提供病因及定位線索并同時治療。國內(nèi)王玲璞等對52例隱源性咯血病例行支氣管動脈造影，發(fā)現(xiàn)所有病例均有不同程度的血管增生紊亂，大多為輕重不同的支氣管擴(kuò)張所致，診斷同時均行BAE近期止血效果顯著。精選ppt4.4外科手術(shù)治療：4.4.1外科手術(shù)適應(yīng)證：近年來，支氣管動脈栓塞術(shù)、支氣管鏡下電凝術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，使許多大咯血患者獲得滿意療效。因此，大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證也相應(yīng)發(fā)生變化