急性心肌梗死的二級預(yù)防

【醫(yī)訊】心肌梗死患者的二級預(yù)防：NICE指南更新概要心肌梗死患者的緊急處理發(fā)生了巨大變化，更多患者存活下來。更多有效的治療方式，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，為目前的二級預(yù)防推薦提出了新問題。這些問題包括依賴華法林的支架置入患者強制抗血小板治療的需要。關(guān)于如何增加心臟康復(fù)項目的參與、已存在的藥物治療和生活方式建議，以及新型抗栓藥物的新數(shù)據(jù)資料也出現(xiàn)了。

緊急治療的改變使得住院日縮短，使二級預(yù)防中的初級保健變得更為重要。全科醫(yī)師和護士現(xiàn)在要負(fù)責(zé)大部分工作，特別是促進(jìn)心臟康復(fù)項目，并處方與監(jiān)督正在應(yīng)用的藥物治療。這需要醫(yī)院和初級保健單位有效溝通，以保證清晰的治療方案及時地傳遞下來。

基于這些考慮，我們對2007版心肌梗死二級預(yù)防指南進(jìn)行了修訂。這篇文章總結(jié)了英國國家醫(yī)療衛(wèi)生與臨床優(yōu)選研究所(NICE)的最新推薦。

推薦意見

NICE推薦意見基于對可得到的最佳臨床證據(jù)的系統(tǒng)回顧和清晰的成本效益分析。證據(jù)不足的推薦意見基于指南制定小組的經(jīng)驗和專家意見。推薦意見的證據(jù)級別在方括號中標(biāo)出。

心臟康復(fù)

心臟康復(fù)應(yīng)用于所有心肌梗死患者，并可在不同地點（如患者家里）及一天內(nèi)的不同時間施行，以保證患者參加并完成項目。

※提供心臟康復(fù)項目設(shè)計，鼓勵患者參加及完成項目。說明參與項目的獲益（包括降低病死率和再次心肌梗死的風(fēng)險，提高生活質(zhì)量）（新推薦）。[基于高質(zhì)量定性證據(jù)，低到中級質(zhì)量隨機研究和指南編寫小組(GDG)專家經(jīng)驗及意見]

※入院后和出院前盡早開始心臟康復(fù)治療。建議患者在出院后10天內(nèi)開始心臟康復(fù)（新推薦）。[基于低到高質(zhì)量隨機研究，有潛在嚴(yán)重限制但可直接應(yīng)用的原創(chuàng)經(jīng)濟模型和GDG專家經(jīng)驗及意見]

心肌梗死后生活方式改變

心肌梗死后生活方式改變包括戒煙、飲食方式改變、體重控制、限酒和規(guī)律身體鍛煉。

※勸告所有吸煙患者戒煙，并提供戒煙服務(wù)的幫助，患者可以在網(wǎng)上獲得NICE公共健康指導(dǎo)關(guān)于戒煙的簡要干預(yù)和推薦建議(PHl)。

※勸告患者采取地中海型飲食（多進(jìn)食面包、水果、蔬菜、魚；少進(jìn)食肉類；應(yīng)用植物油食物代替黃油和奶酪）。

※心肌梗死后的超重及肥胖患者要給予勸告和支持，以達(dá)到并維持符合NICE關(guān)于肥胖的臨床指南的健康體重(CC43)。

※勸告飲酒患者控制周飲酒量在安全范圍內(nèi)（男性不超過21單位，女性不超過14單位）避免酗酒（1~2小時內(nèi)多于3次飲酒）。

※勸告患者每天進(jìn)行20-30分鐘達(dá)到輕微氣短的體育活動。對無法到達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)的患者建議逐步增加運動量，目的是改善運動能力。應(yīng)該從感覺適宜為標(biāo)準(zhǔn)起步并逐步增加運動時間及強度。

※不推薦常規(guī)食用油性魚類單純用于預(yù)防再次心肌梗死的目的。如果患者心肌梗死后選擇食用油性魚，保健工作者應(yīng)意識到目前無有害證據(jù)，魚可以作為地中海型飲食的一部分（新推薦）。[基于低到中等質(zhì)量隨機研究和GDC專家經(jīng)驗及意見]

※不推薦下列措施預(yù)防再次心肌梗死：（1）Omega3脂肪酸膠囊；（2）Omega3脂肪酸補充飲食。如果患者選擇攝入Omega3脂肪酸（膠囊或補充飲食），保健工作者應(yīng)意識到目前無有害證據(jù)（新推薦）。[基于低到中質(zhì)量隨機研究和GDG專家經(jīng)驗及意見]

藥物治療

框圖1中總結(jié)了推薦用于降低再次心肌梗死風(fēng)險的藥物治療，下文將詳細(xì)描述。關(guān)于藥物詳細(xì)禁忌證請參閱英國國家處方集。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

※急性期即開始應(yīng)用并持續(xù)應(yīng)用。

※在住院期間可短間隔滴定上調(diào)劑量（每12~24小時），保證出院后6周內(nèi)完成滴定（更新推薦）。[基于極低到中質(zhì)量隨機試驗證據(jù)和GDG專家經(jīng)驗及意見]

※心肌梗死后不耐受ACEI患者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑替代（新推薦）。[基于GDG專家經(jīng)驗及意見]

※急性心肌梗死后心力衰竭和左室收縮功能不全患者，應(yīng)在心肌梗死后3~14天內(nèi)開始醛固酮拮抗劑治療，最好在已開始ACEI治療后給予。

框圖2包含接受ACEI及醛固酮拮抗劑患者臨測建議。

抗血小板治療

※所有心肌梗死后患者加用低劑量阿司匹林并持續(xù)應(yīng)用（更新推薦）。[基于極低到低質(zhì)量隨機試驗證據(jù)及GDG專家經(jīng)驗及意見]

※阿司匹林禁忌或不耐受，例如因過敏或消化不良史：

--阿司匹林過敏患者可考慮氯吡格雷單藥治療作為替代--消化不良患者按NICE臨床指南治療消化不良（CG17，目前正在更新）--阿司匹林曾引起潰瘍活動性出血患者，潰瘍已愈合且幽門螺桿菌感染陰性，按照NICE消化不良指南治療(CG17)

※需在阿司匹林治療基礎(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷12個月的患者包括：

--ST段抬高型心肌梗死（特點為心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）和置入裸支架或藥物洗脫支架的患者--非ST段抬高型心肌梗死（特點無心電圖ST段抬高），元倫何種治療（新推薦）[基于NICE80號技術(shù)評估11，中到低質(zhì)量隨機試驗證據(jù)及GDG專家經(jīng)驗及意見]

※替格瑞洛與低劑量阿司匹林聯(lián)用12個月是成人冠狀動脈綜合征(ACS)患者的另一種治療選擇，這一選擇用于：

--對ST段抬高型心肌梗死醫(yī)生準(zhǔn)備行直接冠脈介入治療者--非ST段抬高型心肌梗死患者（新推薦）[基于NICE236號技術(shù)評估12及GDG專家經(jīng)驗及意見]

※ST段抬高心肌梗死接受藥物治療，有或沒有應(yīng)用溶栓劑進(jìn)行再灌注的患者需氯吡格雷聯(lián)用低劑量阿司匹林至少1個月，并考慮繼續(xù)用至12個月（新推薦）。[基于高到極低質(zhì)量證據(jù)及GDG專家經(jīng)驗及意見]

※12個月以前發(fā)生心肌梗死的患者合并其他血管疾病或阿司匹林不耐受患者，可應(yīng)用氯吡格雷代替阿司匹林?；贜ICE關(guān)于氯吡格雷和改進(jìn)釋放型潘生丁預(yù)防閉塞型血管事件的技術(shù)評估（TA210）（更新推薦）。[基于NICE210號技術(shù)評估及GDG專家經(jīng)驗及意見]

抗血小板治療推薦方案如圖1所示。

β受體阻滯劑

※心肌梗死后若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，盡早應(yīng)用B受體阻滯劑（新推薦）。[基于中到極低質(zhì)量證據(jù)及GDG專家經(jīng)驗及意見]

※制定計劃（例如在出院小結(jié)中）滴定β受體阻滯劑至最大耐受劑量或靶劑量（新推薦）。[基于GDG專家經(jīng)驗及意見]

※無左室收縮功能障礙或心力衰竭的患者繼續(xù)B受體阻滯劑治療至少至心肌梗死后12個月（新推薦）。[基于中到極低質(zhì)量證據(jù)及CDG專家經(jīng)驗及意見]

※左室收縮功能障礙的患者持續(xù)進(jìn)行B受體阻滯劑治療（新推薦）。[基于中到極低質(zhì)量證據(jù)及CDG專家經(jīng)驗及意見]

診斷和建議的交流

※為心肌梗死患者提供出院小結(jié)的復(fù)件

※保證下述內(nèi)容在每份出院小結(jié)中體現(xiàn)：

--確認(rèn)急性心肌梗死診斷--檢查結(jié)果--未完成的藥物滴定--進(jìn)一步治療計劃--二級預(yù)防建議（更新推薦）[基于GDG專家經(jīng)驗和意見及指南中其他推薦內(nèi)容]

需要克服困難

推薦意見在健康保健體系的實施將充滿挑戰(zhàn)。心臟康復(fù)服務(wù)需要保證心肌梗死后患者在出院10天之內(nèi)給予首次治療，并對未參加者做好安排進(jìn)一步預(yù)約。院內(nèi)服務(wù)需要回顧用藥策略——特別是抗血小板藥物，為有獨立抗凝指征患者處方的抗血小板藥物，以及藥物滴定。對出院小結(jié)進(jìn)行最優(yōu)利用以進(jìn)行清晰和及時的治療方案溝通非常關(guān)鍵。初級保健團隊主要對心肌梗死后二級預(yù)防負(fù)責(zé)。全科醫(yī)師需利用內(nèi)部系統(tǒng)通過出院小結(jié)識別心肌梗死患者并在早期階段對其隨訪，回顧患者的醫(yī)療方案，保證患者參加心臟康復(fù)及為患者處方藥物，并提供合適的生活方式建議。

關(guān)于指南的更多信息

目前心肌梗死后急性處理措施的改變使現(xiàn)存指南更新十分必要，這些措施的改變潛在的影響了二級預(yù)防治療方案。目前進(jìn)行急診介入治療的患者的證據(jù)還十分有限。本指南回顧了目前可以應(yīng)用的證據(jù)，嘗試將其應(yīng)用于目前急診處理。

為了推動心臟康復(fù)項目，我們提出了一些新的建議。生活方式干預(yù)與以前一樣，包括飲食、戒煙、運動、限酒和控制體重。Omega3脂肪酸和魚油不再推薦單獨應(yīng)用于預(yù)防再次心肌梗死。

本指南亦提供在ST或非ST段抬高型心肌梗死患者抗血小板治療方面新的和更新的推薦，包含新型藥物（普拉格雷和替格瑞洛）和抗血小板持續(xù)時間的推薦。對已存在抗凝指征的患者，指南依據(jù)新的證據(jù)（框圖1）推薦應(yīng)用華法林加阿司匹林或氯吡格雷中的任意一種（依據(jù)目前給予的治療）。

心肌梗死后其他藥物治療的推薦基本沒發(fā)生變化——包含ACEI、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、鉀通道拈抗劑和醛固酮拮抗劑。然而，新推薦包括了ACEI及β受體阻滯劑治療劑量滴定，反映了由于急診直接冠狀動脈介入治療增多而帶來的住院時間縮短。醫(yī)院和全科服務(wù)機構(gòu)希望稽查藥物滴定和抗血小板藥處方的改善。2013-2014質(zhì)量和結(jié)果機構(gòu)（UK獎勵全科醫(yī)師對患者高質(zhì)量服務(wù)的激勵項目）將峪測推薦藥物的處方情況。正如NICE指南更新了包括出院小結(jié)的推薦，全科醫(yī)生需要監(jiān)測出院小結(jié)實施的及時性及準(zhǔn)確性，并提供二級預(yù)防的反饋。

進(jìn)一步研究

指南編寫小組確認(rèn)下列需進(jìn)一步研究的領(lǐng)域：

※與早期起始心臟康復(fù)治療依從性相關(guān)的因素是什么？※心肌梗死后未m運重建的患者，氯吡格雷加安慰劑好于氯吡格雷加阿司匹林嗎？※有口服抗凝劑指征的心肌梗死患者進(jìn)行直接冠狀動脈介入治療或CABG后，口服抗凝劑聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷優(yōu)于口服抗凝聯(lián)合氯吡格雷嗎？※ST段抬高心肌梗死行直接冠狀動脈介入治療置人裸金屬支架，已行4周阿司匹林加氯吡格雷治療，將治療再延續(xù)11個月會有進(jìn)一步收益嗎？※急性心肌梗死左室收縮功能正常的患者，繼續(xù)β受體阻滯劑治療至一年以上能夠改善預(yù)后嗎？

評論：心肌梗死后二級預(yù)防NIICE指南更新的新亮點

以再灌注治療（直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和溶栓）為主的急性心肌梗死(AMI)緊急處理，大大降低了患者病死率，縮短了住院時間，也為二級預(yù)防提出了新的問題?；谏鲜鰧嶋H情況，英國國家醫(yī)療衛(wèi)生與臨床優(yōu)選研究所(NICE)對2007年版心肌梗死二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新。更新版指南提出了一些新的推薦意見，這些新推薦也值得我們借鑒。更新版指南指出，緊急治療的改變使住院時間縮短，因此，使二級預(yù)防中的初級保健變得更為重要，全科醫(yī)師和護士要負(fù)責(zé)大部分工作。更新的指南強調(diào)，心臟康復(fù)應(yīng)該用于所有心肌梗死患者，應(yīng)邀請患者在出院后10天內(nèi)開始心臟康復(fù)，并可在不同地點及一天內(nèi)不同時間施行，以保證患者參加并完成項目。

我國目前三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)雖已初步建成，但全科醫(yī)師及初級保健機構(gòu)在心肌梗死后二級預(yù)防中發(fā)揮的作用有限，應(yīng)加強對全科醫(yī)師及初級保健人員二級預(yù)防的培訓(xùn)，使他們逐步承擔(dān)起心肌梗死后二級預(yù)防的工作。心肌梗死后康復(fù)治療對減少死亡及再梗死、減少癥狀、促進(jìn)患者回歸社會有重要意義，但我國目前僅有極少數(shù)單位開展，應(yīng)從學(xué)科發(fā)展、醫(yī)院建設(shè)、人才培養(yǎng)等多方面大力促進(jìn)心肌梗死后康復(fù)治療的開展。更新的指南仍強調(diào)心肌梗死后生活方式改變，不推薦用Omega3脂肪酸膠囊預(yù)防再次心肌梗死。在推薦的用于降低再次心肌梗死風(fēng)險的藥物方面，無明顯變化。但更新的