ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理診斷及護(hù)理措施

第部分 ICU常見(jiàn)護(hù)理診斷呼吸系統(tǒng)：清理呼吸道無(wú)效與肺內(nèi)感染、分泌物多而黏稠及無(wú)力咳嗽等有關(guān)氣體交換受損物過(guò)多等有關(guān)與肺順應(yīng)性降低、呼吸肌無(wú)力、氣道分泌低效性呼吸型態(tài)與呼吸節(jié)律改變有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)：體液不足與外傷、進(jìn)食不足，感染等致體液丟失過(guò)多有關(guān)體液過(guò)多與心功能降低、循環(huán)障礙有關(guān)。組織灌注量不足與循環(huán)障礙、體液不足有關(guān)消化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與吞咽無(wú)力、吸收障礙等有關(guān)便秘與腸蠕動(dòng)減弱，長(zhǎng)期臥床有關(guān)腹瀉與腸蠕動(dòng)亢進(jìn)有關(guān)全身狀態(tài)體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與感染、新陳代謝障礙、中樞功能障礙等有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關(guān)皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙 與建立人工氣道有關(guān)睡眠紊亂 與ICU環(huán)境及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)疼痛焦慮恐懼自理缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)潛在危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第二部分ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理診斷及護(hù)理措施第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病一、 呼吸衰竭【護(hù)理診斷】氣體交換障礙：與肺順應(yīng)性降低、呼吸肌無(wú)力、氣道分泌物過(guò)多等有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與并發(fā)肺內(nèi)感染、分泌物多而黏稠及無(wú)力咳嗽等有關(guān)潛在危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】抬高床頭30°-45°，以利膈肌下降。保持呼吸道通暢，做好痰液引流，及時(shí)翻身拍背，協(xié)助患者更換體位，及時(shí)清除痰液及口腔分泌物。遵醫(yī)囑正確給予氧療，機(jī)械通氣患者及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警，予調(diào)節(jié)正確的濕化溫度、濕度，及時(shí)傾倒冷凝水，預(yù)防 VAP發(fā)生。密切觀察患者神志、生命體征、 SP02情況，適時(shí)聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，觀察患者呼吸狀態(tài)，遵醫(yī)囑正確實(shí)施體溫護(hù)理。觀察氧療效果，檢測(cè)SP02血?dú)夥治鲎兓?。、氣胸護(hù)理診斷】1.氣體交換障礙與疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限或者肺萎縮有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與胸膜腔內(nèi)積氣致肺擴(kuò)張能力下降有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力與氧供不足有關(guān)疼痛與氣體刺激胸膜或胸腔置管有關(guān)。潛在危險(xiǎn)：有肺或者胸腔感染的危險(xiǎn)。潛在并發(fā)癥：膿氣胸、血?dú)庑亍⒖v隔氣腫、皮下氣腫【護(hù)理措施】絕對(duì)臥床休息，無(wú)禁忌者協(xié)助取半臥位，利于呼吸、咳嗽及胸腔引流。遵醫(yī)囑正確給予氧療，機(jī)械通氣時(shí)觀察呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，禁止高壓吸氧。密切觀察患者呼吸頻率、缺氧情況，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音變化。胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。妥善固定胸腔引流管，保持引流通暢，防止?fàn)坷_?；颊咦o(hù)理安全。密閉式胸腔引流護(hù)理：保持裝置密閉，引流管插入引流瓶水面下1-2cm,弓I流瓶液平面低于引流管胸腔出口水平 60cm,每30-60min擠壓引流管，確保引流管通暢。更換引流裝置前雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸腔。注意觀察引流管內(nèi)水柱波動(dòng)及氣泡逸出情況及引流液的顏色性質(zhì)量并準(zhǔn)確記錄。遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染。保持大便通暢，防止屏氣等增加胸腔壓力的活動(dòng)。若引流管滑脫，應(yīng)立即捏閉傷口處皮膚，消毒后用油紗封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。拔管指征：胸引管無(wú)氣體引出，引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液v50ml，膿液v10ml，患者無(wú)呼吸困難，X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，即可拔管。第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭護(hù)理診斷】氣體交換受損與肺淤血、肺水腫有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難、心排量下降和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)體液過(guò)多與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、靜脈血栓、肺栓塞【護(hù)理措施】休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。協(xié)助患者取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量，減少靜脈回流。保持呼吸道通暢，給予正確氧療，高流量吸氧或機(jī)械通氣，緩解低氧血癥，飲食原則為低鹽易消化飲食，少食多餐，保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度及尿量的變化，觀察肢體水腫情況，準(zhǔn)確記錄出入量。用藥護(hù)理：控制輸液量與速度，防止加重心臟負(fù)荷。（1）鎮(zhèn)靜：消除病人恐懼、煩躁等情緒，減輕心臟負(fù)荷，松弛支氣管平滑肌，改善通氣，但注意呼吸抑制及低血壓的發(fā)生。（2）利尿劑：擴(kuò)張靜脈，減少循環(huán)血量。嚴(yán)密觀察血壓、尿量與血電解質(zhì)水平變化情況。（3）正性肌力藥物：①洋地黃藥物：監(jiān)測(cè)心律失常等洋地黃中毒表現(xiàn)，如有中毒，應(yīng)立即停藥，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀及使用抗心律失常藥物。②小劑量多巴胺：降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管（4）血管擴(kuò)張劑：降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能，減低心肌耗氧，嚴(yán)密觀察血壓心率變化心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，減輕呼吸困難保持床單位整潔，協(xié)助患者更換體位，必要時(shí)予滲液吸收貼保護(hù)受壓部位。二、心源性猝死【護(hù)理診斷】氣體交換受損：與心跳驟停致意識(shí)喪失、呼吸功能降低有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與機(jī)體缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦缺氧腦水腫抽搐潛在危險(xiǎn)：受傷皮膚完整性受損【護(hù)理措施】盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和復(fù)律治療。今早建立靜脈通路，給予腎上腺素、碳酸氫鈉等急救藥物。維持有效呼吸功能：予呼吸機(jī)通氣，監(jiān)測(cè)患者呼吸功能，改善缺氧狀態(tài)。盡早進(jìn)行腦復(fù)蘇：（1）降溫：應(yīng)用降溫冰毯、冰帽等降低腦代謝，保護(hù)腦組織。（2）脫水：正確使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水利尿藥物。密切關(guān)注患者電解質(zhì)變化。（3）防治抽搐：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。三、心肌梗死【護(hù)理診斷】疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常心力衰竭心源性休克心臟驟停恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。自理缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)【護(hù)理措施】絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減少心肌耗氧。低鹽低脂流質(zhì)飲食，少食多餐，減輕胃擴(kuò)張。預(yù)防便秘，必要時(shí)使用緩瀉劑，防止便秘時(shí)用力導(dǎo)致病情加重。盡快查心電圖，監(jiān)測(cè)生命體征并吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用升壓藥、血管擴(kuò)張劑等藥物補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，糾正心源性休克。使用溶栓藥物的患者觀察患者有無(wú)出血傾向，及時(shí)監(jiān)測(cè)血凝變化。心理護(hù)理：給予心理支持，避免忙亂給患者的不安全感。四、深靜脈血栓【護(hù)理診斷】疼痛與深靜脈回流障礙有關(guān)自理缺陷與絕對(duì)臥床等醫(yī)源性限制有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血栓塞【護(hù)理措施】緩解疼痛：（1）觀察患者患肢疼痛的部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度并準(zhǔn)確記錄。（2）抬高患肢以促進(jìn)血液回流，降低靜脈壓。（3）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療。應(yīng)用抗凝藥物期間觀察患者有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等血凝指標(biāo)。有出血傾向者遵醫(yī)囑停用抗凝藥物，并給予魚(yú)精蛋白或維生素K1等止血藥物，觀察患者用藥后反映及血凝時(shí)間變化。避免大幅度活動(dòng)患肢、按摩患肢，以防血栓脫落引起臟器栓塞。保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。五、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后【護(hù)理診斷】低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)心排量減少與心功能減退、血容量不足、水電解質(zhì)失衡有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、急性心臟壓塞、腎功能不全、感染焦慮與恐懼與心臟疾病與手術(shù)有關(guān)【護(hù)理措施】機(jī)械通氣以維持有效呼吸，妥善固定和護(hù)理氣管插管，及時(shí)清理呼吸道分泌物，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每日定時(shí)做心電圖，發(fā)現(xiàn)異常急查心肌酶，預(yù)防圍手術(shù)期心梗。遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制體溫，充分補(bǔ)液，預(yù)防心律失常，維持有效循環(huán)容量，改善心功能。4?保持引流管通暢，術(shù)后1H,每15min擠壓引流管；術(shù)后2H,每30min擠壓引流管；術(shù)后4H,每H擠壓引流管。觀察引流液的性質(zhì)及量，準(zhǔn)確計(jì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血。成人血性引流液量〉100ml/h，引流液呈鮮紅，有較多血細(xì)胞凝集塊，伴血壓下降，脈搏增快、躁動(dòng)和出冷汗等低血容量表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血。觀察有無(wú)少尿、無(wú)尿、高血鉀、尿素氮和血清肌酐上高等腎功能不全表現(xiàn)。疑為腎衰者，嚴(yán)格記錄出入量，限制水鈉攝入，并停止使用腎毒性藥物，嚴(yán)重者行 CRRT臺(tái)療。用藥護(hù)理：（1） 正確使用抗凝藥物，觀察用藥后反應(yīng)及凝血酶原時(shí)間，確保血管橋的通暢。（2） 遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)冠藥物，預(yù)防術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣而致心肌梗死。取靜脈術(shù)肢予彈力繃帶包扎并抬高15-30°，間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)術(shù)肢，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，防止血栓形成。觀察術(shù)肢血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。第三節(jié)消化系統(tǒng)疾病一、急性胰腺炎【護(hù)理診斷】疼痛 與胰腺及周圍組織炎癥、水腫、出血有關(guān)恐懼 與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與滲出、嘔吐、禁食等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)潛在并發(fā)癥 急性腎衰竭、MODSDIC、消化道出血等【護(hù)理措施】病人絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量。禁食水，明顯腹脹患者行胃腸減壓，減少胃酸分泌及胰液分泌。觀察引流液的量及性質(zhì)。用藥護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并觀察患者疼痛程度、性質(zhì)及部位變化。（2） 按醫(yī)囑輸注液體，補(bǔ)充血容量，根據(jù)患者血壓調(diào)整血管活性藥物劑量。（3） 遵醫(yī)囑合理用藥，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并觀察胃腸減壓引流物顏色，識(shí)別有無(wú)潰瘍出血。觀察患者皮膚黏膜色澤及彈性變化，判斷失水情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶，電解質(zhì)及血?dú)夥治鲎兓?。注意有無(wú)尿量減少、呼吸急促、脈搏細(xì)速等MOD表現(xiàn)。禁食期間，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。二、上消化道出血【護(hù)理診斷】潛在并發(fā)癥血容量不足焦慮與反復(fù)出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與失血致周圍循環(huán)衰竭有關(guān)潛在危險(xiǎn)誤吸【護(hù)理措施】上消化道大出血時(shí)患者應(yīng)取平臥位并抬高下肢，有嘔血者，頭偏向一側(cè)，防止窒息及誤吸。觀察患者有無(wú)血壓下降、心率加快、四肢濕冷等低血容量休克表現(xiàn)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸血、輸液等治療補(bǔ)充血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭，觀察治療效果及不良反應(yīng)。非手術(shù)性止血措施的護(hù)理：（1） 藥物止血：正確應(yīng)用生長(zhǎng)抑素止血，或奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性出血。（2） 胃內(nèi)局部止血：遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素收縮局部黏膜血管或凝血酶凍干粉使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白加速血液凝固等止血藥物。禁食水以減少消化道蠕動(dòng)，減少出血。觀察患者嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄，判斷有無(wú)繼續(xù)或再次出血。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血常規(guī)及血?dú)夥治鲎兓?，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒。第四節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病一、腎衰竭【護(hù)理診斷】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)心律失常、DIC、MODS活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、低蛋白血癥有關(guān)潛在危險(xiǎn)：感染與集體抵抗力降低及侵入性操作有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體液過(guò)多有關(guān)潛在危險(xiǎn)焦慮與病情持續(xù)加重有關(guān)【護(hù)理措施】飲食：高碳水化合物和高脂飲食，保持機(jī)體正氮平衡，減少鈉、鉀、氯的攝入。絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)患者水腫情況，水腫下肢予抬高監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，密切關(guān)注有無(wú)脈率不齊、肌無(wú)力、心電圖改變等高鉀血癥表現(xiàn)和手指麻木、抽搐等低鈣血癥表現(xiàn)。評(píng)估皮膚狀況，避免過(guò)于干燥治皮膚瘙癢。及時(shí)更換體位，在水腫及易受壓處皮膚予滲液吸收貼減壓保護(hù)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。行CRRT臺(tái)療患者，應(yīng)注意觀察有無(wú)低血壓及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理第五節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、腦梗死【護(hù)理診斷】軀體活動(dòng)障礙：與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。感知紊亂與腦、脊髓病變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、下肢靜脈栓塞等?！咀o(hù)理措施】密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌張力、腱反射的改保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧以改善腦缺氧。如患者嗆咳嘔吐，應(yīng)及時(shí)清理口鼻分泌物并偏向一側(cè)防止窒息?；颊咄萄世щy時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑鼻飼飲食并監(jiān)測(cè)患者吸收情況。用藥護(hù)理：（1）使用溶栓抗凝藥物時(shí)密切觀察患者血壓變化及皮膚和消化道出血傾向，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。（2）使用擴(kuò)血管藥物時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓變化。（3）快速輸入脫水藥，降低顱內(nèi)壓，并觀察患者血壓、瞳孔及神志變化。保持床單位整潔干燥，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。抬高偏癱肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生。床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。予頭置冰帽以降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。心理護(hù)理：借助圖片手勢(shì)等方法提供簡(jiǎn)單有效的溝通方式。二、癲癇【護(hù)理診斷】氣體交換受損與癲癇持續(xù)狀態(tài)、喉頭痙攣所致呼吸困難有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙、喉頭痙攣及氣道分泌物增多有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)肌肉抽搐和意識(shí)障礙有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：腦水腫、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂【護(hù)理措施】保持呼吸道通暢，取下活動(dòng)性義齒，及時(shí)清理口鼻分泌物。癲癇發(fā)作時(shí)放壓舌板，防止舌后墜堵塞氣道。嚴(yán)密觀察生命體征、神志及瞳孔變化，觀察發(fā)作類型，持續(xù)時(shí)間及頻率。觀察發(fā)作過(guò)程中，有無(wú)心率加快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉等。保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光、驚嚇等刺激。發(fā)作期間安全護(hù)理，適度約束患者四肢，以防自傷及碰傷。壓舌板至于患者口腔一側(cè)，防止舌、口唇及面頰咬傷。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗癲癇藥物及鎮(zhèn)靜藥物，并觀察用藥效果。第六節(jié)代謝系統(tǒng)疾病一、糖尿病酮癥酸中毒【護(hù)理診斷】潛在并發(fā)癥：低血糖與持續(xù)使用胰島素有關(guān)電解質(zhì)失衡與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素缺乏有關(guān)焦慮與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)【護(hù)理措施】保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時(shí)建立人工氣道。立即開(kāi)放兩條以上的靜脈通路補(bǔ)液治療，迅速恢復(fù)有效血容量以糾正失水，改善循環(huán)及腎功能，有助于降血糖和清除酮體。正確使用胰島素，一般小劑量胰島素治療，抑制酮體生成，避免血糖、血鉀和血漿膠體滲透壓過(guò)快降低。血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l為宜，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，并及時(shí)調(diào)整胰島素用量。糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)液及胰島素治療后回加重低鉀血癥，結(jié)合尿量遵醫(yī)囑正確補(bǔ)鉀，注意補(bǔ)鉀速度，監(jiān)測(cè)血鉀濃度。糾正酸堿平衡失調(diào)：嚴(yán)重酸中毒者遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉，補(bǔ)鉀不易過(guò)多過(guò)快，防止組織缺氧加重，血鉀下降及反跳性堿中毒。嚴(yán)密觀察患者生命體征及呼吸困難，煩躁不安，心率加快等心律失常、心力衰竭表現(xiàn)。腦水腫觀察：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射的動(dòng)態(tài)變化，預(yù)防因大量補(bǔ)液、補(bǔ)堿，腦缺氧及血糖下降過(guò)快發(fā)生腦水腫。一旦發(fā)生，遵醫(yī)囑積極處理。觀察患者尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。及時(shí)準(zhǔn)確留取血尿標(biāo)本，監(jiān)測(cè)尿糖、尿酮、血酮、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡及繼發(fā)性感染。第七節(jié)常見(jiàn)外科疾病一、外科休克【護(hù)理診斷】體液不足與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)潛在危險(xiǎn)：感染與免疫力降低、侵入性操作有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙有關(guān)【護(hù)理措施】迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，觀察患者意識(shí)、肢端顏色溫度、尿量變化等反映組織灌注指標(biāo)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄?；颊呷≈邪俭w位，頭和軀干太高20°-30°，下肢太高15-20°，以利膈肌下降，增加肢體回心血量，改善重要臟器血供。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物，根據(jù)患者血壓調(diào)整用藥劑量和速度，防止血壓驟升驟降。正確給予氧療，觀察患者呼吸功能，維持有效的氣體交換，改善缺氧狀況。嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作并合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防應(yīng)激狀態(tài)下感染發(fā)生。及時(shí)清潔更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。密切觀察體溫變化，休克患者予保暖，高熱時(shí)予物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。二、腹部損傷【護(hù)理診斷】體液不足與腹腔內(nèi)出血、嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐及禁食有關(guān)。疼痛 與腹腔內(nèi)器官損傷及消化液刺激腹膜有關(guān)恐懼 與擔(dān)心損傷預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥失血性休克腹腔感染【護(hù)理措施】維持體液平衡同外科休克患者護(hù)理措施。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，以減輕腹痛。腹部損傷患者絕對(duì)禁食水、禁灌腸，以防腸內(nèi)容物漏出加重病情。疑有空腔臟器損傷的患者，盡早進(jìn)行胃腸減壓，以減少內(nèi)容物滲出。密切觀察患者有無(wú)血壓不穩(wěn)或活動(dòng)性出血等致休克癥狀，觀察引流管引流物的顏色、性質(zhì)、量，如有異常，立即通知醫(yī)生處理。觀察患者體溫變化，有無(wú)高熱持續(xù)不退或下降后又升高并伴有腹痛加劇，膀胱刺激征等腹腔膿腫形成癥狀。應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防感染加重。三、 肋骨骨折【護(hù)理診斷】疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)低效性呼吸型態(tài)：與疼痛、胸壁受損及肺實(shí)質(zhì)損傷有關(guān)氣體交換障礙：與疼痛、胸廓活動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期使用胸帶致局部受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥：皮下氣腫、肺部感染【護(hù)理措施】半臥位，膈肌下降利于肺復(fù)張，減輕疼痛。鼓勵(lì)深呼吸及咳痰以咳出分泌物和血性痰。咳嗽時(shí)協(xié)助按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3使用胸帶固定肋骨，注意胸帶固定部位皮膚情況，必要時(shí)采取減壓措施。觀察胸腹部活動(dòng)、發(fā)紺、氣促、呼吸頻率深淺及型態(tài)變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。保持傷口清潔干燥，胸腔引流管通暢，防止發(fā)生逆行感染。遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物。四、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后【護(hù)理診斷】軀體移動(dòng)障礙：與患肢術(shù)后疼痛、制動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：髖關(guān)節(jié)脫位、出血、深靜脈栓塞【護(hù)理措施】嚴(yán)密觀察患肢的血液循環(huán)和肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、腫脹情況。抬高患肢，保持患肢