臨床路徑之合并路徑

臨床路徑之合并路徑臨床路徑之合并路徑1序言臨床路徑在深入到醫(yī)院的臨床實際業(yè)務中，遇到一些無法回避的問題，針對特定人群，如老年病人，孕婦等，在一次住院后通常會采用首先進行路徑內(nèi)進行治療，但在治療過程中又因為病人的突出情況，由于當前程序支持的路徑方案都不能完成突發(fā)情況的解決，而不得不中途退出，這就與醫(yī)院盡一切辦法提高病人臨床路徑指的指導思想有沖突。同時針對臨床路徑病人一次入院存在多種病發(fā)癥時，系統(tǒng)中沒有常見的病發(fā)癥相匹配的并發(fā)癥路徑這也給臨床路徑的推廣帶來了不小的影響。針對前一段時間研發(fā)人員深入用戶一線進行調(diào)研，針對類似問題與醫(yī)院的專家進行深入交流，用戶提出了這樣的一種模式，即支持病人在一個科室的一次住院，同時進行多種疾病的治療，將這些治療方案標準化，以便支持將來的“DRGs付費”模式。2名詞解釋DRGs付費：將是臨床路徑應用從初期的“單病種付費”向多種付費用方式轉變的一種發(fā)展趨勢，并發(fā)癥-合并癥是“DRGs付費”中費用分組的重要依據(jù)。xx年5月，在上海召開的臨床路徑工作會議上，北京市衛(wèi)生局介紹了試點DRGs付費試點改革工作的情況，這項政策將會逐漸推廣應用。3現(xiàn)狀分析目前，我們的臨床路徑產(chǎn)品中，當病人出現(xiàn)并發(fā)癥/合并癥時，如果添加路徑外項目，則會增加路徑的變異率，為了降低變異率，程序做了如下處理：1）將這些可能的并發(fā)癥/合并癥的治療方案都第1頁共8頁定義到路徑表中，內(nèi)容可能會很多，這增加了路徑表的復雜性；2）對于糖尿病.高血壓.心臟病等這些常見多發(fā)病癥的治療方案，需要加入到每張路徑表中，這種重復工作，增加了初始工作量和維護成本。3）在生成路徑項目時會出現(xiàn)大量的可選路徑項目由醫(yī)生選擇，這種方式易用性差，而且降低了醫(yī)生的工作效率。上述分法都無法避免以下兩個方面的問題1）無法針對標準路徑.并發(fā)癥/合并癥進行分類統(tǒng)計分析，包括費用.標準住院日等。2）如果將來醫(yī)保按“DRGs診療相關組”付費，無法進行針對性標準路徑.并發(fā)癥/合并癥進行單獨的費用監(jiān)控和管理。4改進措施為了實現(xiàn)上述目標，從源頭上增加程序靈活性，以適應不同用戶的需求。最終程序提出了一個合并路徑的一個概念，通過制訂合并路徑及使用合并路徑的方式來滿足并發(fā)癥的路徑內(nèi)處理。下面就詳細介紹關于合并路徑涉及到的程序功能變化。臨床路徑設置在臨床路徑中的設置分為三方面：一是路徑表；二路徑設計；三其他設置.1.1路徑表的設置在新增.修改路徑表時，如圖1所示臨床路徑信息的右上解增加了兩個屬于（首要路徑.合并路徑選項），對應的數(shù)據(jù)值保存在臨床路徑目錄中的性質字段中，首要為0,合并路徑值為1。如果選擇合并路徑的屬性時，下方的參數(shù)中，“確診天數(shù)n天入院時間超過確診天數(shù)后不允許導入臨床路徑”的參數(shù)狀態(tài)，質為不可用狀態(tài)。同時合并路徑不允許設置第2頁共8頁跳轉接收病種。如果把設置好的路徑用XML方式導出時，臨床路徑目錄中的性質字段中記錄是首要路徑還是合并路徑.1.2路徑設計如果選擇首要路徑的設置方法與原有路徑設置方式?jīng)]有變化，所以本次介紹的主要是增加了合并路徑的設計。合并路徑設置主要包括以下幾個方面。1）合并路徑可以進行設置標準時間，但不作嚴格控制2)合并路徑可以設置分子路徑及分支階段3)路徑表設置中可以調(diào)用菜單中的導入評估功能為合并路徑設置導入時的一些評估條件指標評定規(guī)則。4)合并路徑設計中的階段評估菜單按鈕不可用，點擊后彈出提示5)合并路徑設計時，調(diào)用從XML文件導入，如果是首要路徑的XML文件,導入時不導入評估4.1.3其他方面原有路徑功能中對合并路徑不能單獨使用，所以禁用“添加患者版路徑表”功能；禁用“出徑登記表設計”功能。同時針對首要路徑在圖標顯示方式也有明顯區(qū)別。如圖2。4.2臨床路徑應用合并路徑在臨床路徑應用中，程序作了很大的修改，基本對原有臨床路徑的應用功能作了變動及延伸。4.2.1導入路徑臨床路徑的導入，主要取決于病案首頁中的病人診斷，而在病案首頁中我們可以為病人設置多個病人診斷，即主要診斷與附屬診斷。針對主要診斷的對應路徑仍然是首要路徑，而附屬診斷則為合并路徑使用的，所以針對路徑的導入方式第3頁共8頁就分兩種情況，一種是首要路徑與合并路徑一并導入；二是先導入首要路徑再導入合并路徑的方式。4.2,1,1一并導入當病人首頁診斷中的附屬診斷只有一個附合合并路徑的導入條件，同是主診斷與有與Z配套的首要路徑時，如圖3執(zhí)行導入功能時程序會彈出導入評估窗口，如圖4如果導入時間不是病人的入科時間，則在導入評估中提供了一個路徑起點的一個參數(shù)選項，該功能是在10.30.30中的另一個需求中同步修改的，功能的改進隨升級說明放在重大改進說明中，本次就不在這里詳細說明。點擊確定后，程序會檢查病人的從屬診斷中是否有唯一匹配的合并路徑，如果存在就彈出提示窗口，如圖5在窗口中會顯示符合從條件合并路徑名稱，并提示操作員后續(xù)操作。選擇是以后程序又會彈出合并路徑的導入評估，需要說明的是，合并路徑的導入評估就是在設置路徑表時制訂的評估理由。如圖64.2.1.2選擇導入當從屬診斷中符合多個合并路徑條件的情況，在導入首要路徑時程序確定后程序會彈出合并路徑導入的選擇窗口。圖7通過選擇合并證對應的診斷，一個診斷可能有多個符合條件的合并路徑，如果有就會在下方的適用病人路徑例表中顯示出來。操作員只需要選擇對應診斷及診斷對應的適用路徑，點確定后就能導入合并路徑，一次導入只能導入一個合并路徑。如果需要導入多個合并路徑時，就需要操作員再次操作右鍵菜單中的導入合并路徑功能，通過再次調(diào)用導入合并路徑的方式來打開圖7中的合并路徑導入的選擇窗口。再次調(diào)出合并路徑選擇窗第4頁共8頁口中不再顯示導入的合并路徑。合并路徑導入完成后會在路徑表中顯示如圖8,合并路徑導入的上限是5個超過5個合并路徑在導入時程序會彈出提示禁止信息。4.2.1.3合并路徑的導入如果首要路徑在前一階段未完成評估，這時在導入合并路徑時程序就會彈出提示窗口，如圖9在完成了上一階段的評估且下一個時間階段的首要路徑未生成之前才能導入合并路徑4.2.1.4菜單及其他菜單變化增加了合并路徑的功能后，對原有功能菜單進行了重組，將新增加的“導入合并路徑，取消合并路徑，查看合并路徑導入評估”，單獨分一組別，把原編輯下的“查看導入評估，查看出徑登記表，查看項目定義”，報告移到查看下。其他導入和取消合并路徑時，更新“病人臨床路徑.合并路徑個數(shù)”o針對已經(jīng)入的臨床路徑對應的病人首頁中的診斷，當診斷對應有導入路徑時不允許修改，刪除，如果需要進行調(diào)整請先對取消診斷對應的路徑表。取消導入首要路徑時，一并取消合并路徑的導入。2.2生成項目臨床路徑的導入只是完成了病人使用路徑的第一步。路徑導入后接下來就是路徑生成，在路徑生成時會遇到首要路徑與合并路徑的路徑項目，以及中途進入路徑時病人原有第5頁共8頁醫(yī)囑在病人進入路徑后的相應處理。本次程序在生成路徑項目時有以下兩個方改動2.2.1窗口變化生成路徑的窗口發(fā)生了變化，增加了顯示合并路徑及合并路徑對應項目的顯示如101.在生成路徑界面下方，，增加一個表格用于顯示合并路徑的項目，合并路徑的項目顯示在同一個表格中，不用區(qū)分顯示是哪個合并路徑的沒有合并路徑時不顯示表格按鈕缺省按主路徑的缺省階段列出路徑項目，下方的“合并路徑階段選擇”，彈出一個窗體，如圖11,用于選擇每個合并路徑的分支路徑和階段。彈出的階段選擇界面，以最多顯示5個分支路徑來設計窗體高度，縱向排列每個分支路徑的分支路及可選階段。補充生成時，在補充生成的窗口中也分為上下兩欄用于顯示主要路徑與合并路徑對應項目如圖124.2.2.2路徑醫(yī)囑變化由于每一個路徑中都有路徑項目對的醫(yī)囑內(nèi)容，有的合并路徑的醫(yī)囑內(nèi)容本身可能與首要路徑醫(yī)囑相同或路徑項目名稱相同，這就會路徑生成的數(shù)據(jù)處理帶來了麻煩，但這又是無法避免的，因此在生成路徑時程序按照以下規(guī)則進行約束。生成：如果首要路徑與合并路徑中設置的路徑項目對應醫(yī)囑完全一樣，則在路徑生成對應醫(yī)囑時只產(chǎn)生一條記錄，“病人路徑執(zhí)行”和“病人路徑醫(yī)囑”仍然分別產(chǎn)生記錄，只是指向同一條醫(yī)囑或病歷記錄。如果路徑項目只包含一部分醫(yī)囑內(nèi)容相同，則生成時仍然按項目設第6頁共8頁置條件生成。補充生成時：與首次生成的要求一樣，就是路徑名稱可以不同，但路徑對應的醫(yī)囑內(nèi)容必須完全相同，如果全部對應的醫(yī)囑內(nèi)容不同，則生成路徑項目對應的醫(yī)囑內(nèi)容，這樣就會造成部分項目重復。所以在合并路徑設置時盡可能不使用相同的醫(yī)囑，同時病歷文件的設置中合并路徑中的一些特殊醫(yī)囑如出院.轉科等就不要設置。 病歷始終不生成重復的，一個病歷文件不會相同，只生成一個。取消生成：不支持一次性取消某個合并路徑生成的所有項目，只能全部取消本次生成和單個項目取消生成。添加路徑外項目:路徑外項目直接與首要路徑關聯(lián)，合并路徑中不能添加路徑外項目。重新生成醫(yī)囑：檢查項目對應的醫(yī)囑對應關系，按對應項目檢查醫(yī)囑是否需要更新。增加醫(yī)囑：新開醫(yī)囑時會檢查判斷是否為路徑外項目，如果當前病人路徑表的合并路徑數(shù)＞0,則同時要檢查合并路徑的階段中是否定義了這些項目，以此來決定是否為路徑外項目。 合并路徑的生成：第一次生成合并路徑，只能生成第一天的，不管前一個階段是否是提前。注意：路徑生成變化是本次改進的重點，難點所以請大家使用時特別注意閱讀上述規(guī)則4.3評估路徑的評估也是本次程序改進的重點，在原有評估窗口中增加了一個結束合并路徑的功能按鈕，如果路徑中不存在合并路徑時結束合并路徑的選項按鈕在介面中不顯示。本次針對評估的介紹主要是有合并路徑的前提下開展。在加入了合并路徑后，在原有評估中就會涉及到正常，下一階段提前，延后，變異第7頁共8頁等評估結果對合并路徑使用時的影響?因此針對評估做出了2點限制。合并路徑無需單獨評估（路徑表設計時已禁用評估指標及條件