支氣管哮喘的防治學(xué)習平臺

支氣管哮喘的防治學(xué)習平臺第1頁/共69頁

支氣管哮喘概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療第2頁/共69頁哮喘概況哮喘是全球發(fā)展最快受累人群最多的醫(yī)療問題之一，其患病率和死亡率均一直上升;歐美國家10％;亞洲國家5％;全世界哮喘患者超過1.6億我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢１－３％，兒童占3-5%

第3頁/共69頁哮喘概況

鄧麗君

1953~1995

因哮喘急性發(fā)作

病逝泰國第4頁/共69頁1995年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA

哮喘是氣道慢性炎癥性疾病

具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以PEF為主的自我管理方法第5頁/共69頁

支氣管哮喘概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療第6頁/共69頁支氣管哮喘定義支氣管哮喘是由（嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞細胞等）多種炎癥細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因素具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第7頁/共69頁

支氣管哮喘概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療第8頁/共69頁病因尚不完全清楚多因素參與遺傳因素和環(huán)境因素第9頁/共69頁病因-遺傳因素約2/3患者有遺傳家族史Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70-80%第10頁/共69頁病因-環(huán)境因素

呼吸道感染

病毒感染

吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂

其他：包括非特異性刺激物，運動，精神因素，氣候變化，食物，藥物。第11頁/共69頁發(fā)病機制免疫-炎癥機制神經(jīng)-受體失衡學(xué)說氣道高反應(yīng)性第12頁/共69頁IgE-I型變態(tài)反應(yīng)肥大細胞IgE各種炎性介質(zhì)組胺,白三烯(LTs),血小板活化因子(PAF)，嗜酸粒細胞趨化因子(ECF)致敏原平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進

速發(fā)相哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction,IAR）第13頁/共69頁氣道炎癥學(xué)說哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥

1.過敏原使肥大細胞脫顆粒釋放炎性介質(zhì)，引起速發(fā)相哮喘反應(yīng)(IAR).2.同時白三烯、PAF、ECF可使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞從外周血募集到氣道并活化，釋放許多的炎性介質(zhì)，導(dǎo)致遲發(fā)相哮喘反應(yīng)（lateasthmaticreaction,LAR）。第14頁/共69頁免疫學(xué)發(fā)病機制TH亞群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5第15頁/共69頁免疫學(xué)發(fā)病機制各種細胞因子及環(huán)境因素直接作用于氣道上皮細胞，分泌內(nèi)皮素1及機質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長因子，特別是轉(zhuǎn)移因子，這些因子共同作用于上皮細胞及成纖維細胞，使其增值，導(dǎo)致氣道重塑。氣道上皮細胞，包括血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的粘附分子介導(dǎo)白細胞及血管內(nèi)皮細胞的粘附，白細胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)到炎癥部位，加重了氣道炎癥。第16頁/共69頁神經(jīng)－受體失衡學(xué)說氣道平滑肌收縮的受體

1.腎上腺素能神經(jīng)的α受體

2.膽堿能神經(jīng)的受體M1、M33.非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)P物質(zhì)受體第17頁/共69頁神經(jīng)－受體失衡學(xué)說氣道平滑肌舒張的受體

1.腎上腺素能神經(jīng)的β受體

2.膽堿能神經(jīng)的M2受體

3.非腎上腺素能神經(jīng)的VIP受體第18頁/共69頁氣道高反應(yīng)性感染：與病毒、鼻竇炎有關(guān)藥物：常見阿司匹林、含碘造影劑運動：機制不明遺傳：2/3的患者有遺傳病史胃－食管反流心理因素：僅是誘因第19頁/共69頁

支氣管哮喘概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療第20頁/共69頁病理氣道內(nèi)可見粘液栓和滲出物及細胞阻塞，氣道上皮脫落，上皮基底膜增厚；小血管擴張，充血和水腫；支氣管壁細胞浸潤，以嗜酸粒細胞和淋巴細胞為主；平滑肌細胞肥大，肌纖維增多；粘液腺和粘液分泌細胞體積增大，杯狀細胞增多；支氣管壁增厚，支氣管內(nèi)腔變窄。第21頁/共69頁遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌呼吸道感染過敏原運動精神免疫學(xué)發(fā)病機制神經(jīng)調(diào)節(jié)機制第22頁/共69頁第23頁/共69頁哮喘病人正常人氣道炎癥第24頁/共69頁

支氣管哮喘概述定義病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療第25頁/共69頁臨床表現(xiàn)癥狀：

1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽；

2.常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加??；

3.可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人；

4.咳嗽變應(yīng)性哮喘(CVA)患者為頑固性咳嗽,無喘息。第26頁/共69頁臨床表現(xiàn)體征:

廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)。第27頁/共69頁實驗室和其他檢查血液檢查痰液檢查肺功能檢查動脈血氣分析胸部X線檢查特異性變應(yīng)原的檢測IgE第28頁/共69頁

肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF日變異率通氣改善率＝×100%用藥后測定值—用藥前測定值用藥前測定值第29頁/共69頁肺功能(PFT)支氣管舒張試驗

FEV1↑≥12%且≥200ml支氣管激發(fā)試驗

FEV1↓≥20%PEF日變異率≥20%第30頁/共69頁動脈血氣分析輕度中度重度和極重度

PH

NN↓

PaO2N或↓↓↓↓PaCO2N或↓

N↑第31頁/共69頁胸片

正常

哮喘第32頁/共69頁診斷第33頁/共69頁哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病第34頁/共69頁診斷標準1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。2.可聞哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;

（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％.符合1～4條或4、5條者，可診斷。第35頁/共69頁分期急性發(fā)作期：咳嗽、胸悶或氣促突然加重，伴有呼吸困難。輕重不一。非急性發(fā)作期；間斷出現(xiàn)上述癥狀第36頁/共69頁哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特診癥狀體征β2激動劑血氣

輕度 中度 重度 危重第37頁/共69頁非急性發(fā)作期--控制水平分級

完全控制部分控制未控制第38頁/共69頁第39頁/共69頁臨床特征控制部分控制未控制日間癥狀無>2次/周活動受限無任何1次任何一周出現(xiàn)部分控制夜間癥狀/憋醒無任何1次表現(xiàn)≥3項對緩解藥物治療/急救治療的需求無>2次/周肺功能正常<80%預(yù)計值或個人最佳值急性發(fā)作無≥1次/年任何一周出現(xiàn)一次第40頁/共69頁鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難喘息型慢性支氣管炎：多見老年人，有慢性支氣管炎病史。支氣管肺癌變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤上氣道阻塞第41頁/共69頁支氣管哮喘并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張第42頁/共69頁支氣管哮喘的治療脫離過敏原藥物治療支氣管舒張藥抗炎藥第43頁/共69頁支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥

β2激動劑激動支氣管平滑肌的β2受體→活化腺苷酸環(huán)化酶→細胞內(nèi)cAMP↑→松馳平滑肌。激動肥大細胞膜上β2受體，抑制介質(zhì)釋放。短效：沙丁胺醇，特布他林（4~6h緩解急性發(fā)作）長效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅(>12h與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用，減少發(fā)作)。第44頁/共69頁支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥抗膽堿藥物阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷反射性支氣管收縮用于單用β2激動劑不能控制癥狀的哮喘患者，或合并COPD的患者短效：溴化異丙托品(愛全樂)

長效：塞托溴胺（思力華）第45頁/共69頁支氣管哮喘藥物治療-支氣管舒張藥茶堿類抑制磷酸二酯酶→細胞內(nèi)cAMP↑→支氣管平滑肌松弛；拮抗腺苷受體；促進腎上腺素的分泌氨茶堿多索茶堿副作用：胃腸道（惡心嘔吐）心血管（心律失常血壓↓）西咪替丁喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類可使血藥濃度↑第46頁/共69頁支氣管哮喘治療-抗炎藥抗炎藥糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯斯特）色苷酸鈉長效β2激動劑控釋型茶堿第47頁/共69頁糖皮質(zhì)激素作用機理抑制炎癥細胞的遷移、活化抑制細胞因子生成抑制炎癥介質(zhì)釋放增加氣道平滑肌對2激動劑的敏感性第48頁/共69頁糖皮質(zhì)激素

口服：強地松；甲強龍靜脈：琥珀酸氫化可的松；甲強龍吸入：二丙酸倍氯米松；布地奈德；氟替卡松第49頁/共69頁哮喘急性發(fā)作期治療輕度每日吸入糖皮質(zhì)激素200-500μgBDP可吸入短效緩解藥中度每日吸入激素500-1000μgBDP，規(guī)律吸入β2受體激動劑、或聯(lián)合抗膽堿藥、白三烯、氨茶堿第50頁/共69頁重度哮喘急性發(fā)作的搶救

吸氧，糾正低氧血癥迅速緩解氣道痙攣霧化吸入：沙丁胺醇（﹢布地奈德﹢愛全樂）靜脈氨茶堿靜脈足量、及時的激素氫化可的松（300~1000mg/d）甲強龍（80~300mg/d）地塞米松（10~30mg/d）充分補液糾正酸中毒（PH<7.20補堿）控制感染第51頁/共69頁重度哮喘急性發(fā)作的搶救

機械通氣指征:

極度疲勞狀態(tài)嗜睡神志模糊呼吸減慢

PaCO2≥50mmHgPaO2<60mmHgPH<7.25第52頁/共69頁支氣管哮喘病人管理通過教育和宣傳使患者獲得以下信息

1哮喘是一種慢性炎性疾病

2了解哮喘誘發(fā)因素

3通過適當藥物治療可以達到控制哮喘

4學(xué)會自我檢測并能及時就醫(yī)

5與醫(yī)生建立良好伙伴關(guān)系第53頁/共69頁支氣管哮喘的預(yù)后95%的哮喘患者經(jīng)過正規(guī)治療，可以控制，有一小部分難治性哮喘須長期應(yīng)用口服激素。預(yù)后不良。第54頁/共69頁糖皮質(zhì)激素作用機理

抑制炎癥細胞的遷移、活化抑制細胞因子生成抑制炎癥介質(zhì)釋放增加氣道平滑肌對2激動劑的敏感性第55頁/共69頁全球哮喘學(xué)界一致推薦

－吸入療法第56頁/