術(shù)后疼痛的治療

術(shù)后疼痛的治療第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后疼痛治療目前仍不完善

對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究的調(diào)查顯示1

中-重度疼痛

（靜息時(shí)） 29.7%中-重度疼痛

（活動(dòng)時(shí)）32.2%重度疼痛

10.9%美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查（250例患者）顯示2

即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛36~80.0%中度，重度或極度疼痛65.0%1DolinSJetal.BrJAnaesth2002;89:409–232ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg2003;97:534–40第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

手術(shù)類(lèi)型疼痛綜合征發(fā)生率

截肢術(shù)幻肢痛30-81%開(kāi)胸手術(shù)**開(kāi)胸術(shù)后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手術(shù)**乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS)疤痕痛11-57%

幻覺(jué)痛13-24%

上肢肩部疼痛12-51%

膽囊手術(shù)

膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS) 3-56%

腹股溝疝** 腹股溝痛

總體為11.5%

(0-37%)術(shù)后慢性疼痛-回顧性調(diào)查**樣本量<50例的研究被排除在外

**術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測(cè)因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2000;1123-1133第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PCA在術(shù)后疼痛中的應(yīng)用

：一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧截止至2000年1月，關(guān)于靜脈PCA與采用皮下注射、肌肉注射或靜脈注射相同阿片類(lèi)藥物的隨機(jī)對(duì)照研究共32項(xiàng)研究:22項(xiàng)使用嗎啡(n=1139)，五項(xiàng)使用哌替啶(n=682)，3項(xiàng)使用氰苯雙哌酰胺(n=184)，1項(xiàng)使用環(huán)丁甲羥氫嗎啡(n=47)，1項(xiàng)使用曲馬多(n=20)第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五副作用靜脈PCA對(duì)照組

呼吸困難(RR<10/min)1.6 %(332) 1.1%(367)

低氧血癥(SaO2<90%) 15.2 %(92) 18.2 %(88)

惡心 19.0 %(252) 22.5 %(253)

嘔吐 18.1 %(83) 20.5 %(83)

惡心和/或嘔吐 30.9 %(440) 31.1 %(450)過(guò)度鎮(zhèn)靜25.7 %(261) 30.6 %(258)

瘙癢17.9 %(263) 15.1 %(284)

尿潴留 17.9 %(220) 19.1 %(220)WalderBetal

ActaAnesthScand2001;45:795-804第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五圍手術(shù)期疼痛治療不足治療不足的原因醫(yī)患雙方均認(rèn)為：手術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛是正?，F(xiàn)象，僅少數(shù)人相信止痛藥會(huì)解除疼痛疼痛方法的單一性第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)后疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué)

4.感知感覺(jué)到疼痛第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五必要完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五疼痛的規(guī)范化管理一、急性疼痛服務(wù)組織(APS)

其工作范圍包括治療手術(shù)后痛，創(chuàng)傷痛和分娩痛；推廣相應(yīng)的知識(shí)教育；減少副作用，提高患者滿(mǎn)意度。

人員來(lái)源：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)或麻醉醫(yī)師指導(dǎo)，由監(jiān)護(hù)病房和病房護(hù)士參加，也可吸收經(jīng)管醫(yī)師參加。

第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性疼痛服務(wù)組織(APS)麻醉醫(yī)師選擇鎮(zhèn)痛方法，通知APS，PICU護(hù)士或病房護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備、登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)；患者轉(zhuǎn)入病房后，PICU醫(yī)師或護(hù)士向病房護(hù)士交接，由病房護(hù)士監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果。APS小組成員應(yīng)定期巡視患者，檢查醫(yī)囑執(zhí)行和鎮(zhèn)痛設(shè)備運(yùn)行情況，評(píng)估鎮(zhèn)痛質(zhì)量和副作用，及時(shí)處理相關(guān)問(wèn)題。最完善的止痛(VAS0～1分)，最小的副作用，最佳的軀體功能，最高的生活質(zhì)量是疼痛治療的目標(biāo)。

第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五急性疼痛護(hù)士的角色-APN*每天查房（所有外科病房）評(píng)估疼痛程度并在病歷中記錄（VAS≤3）解決一些技術(shù)問(wèn)題（PCA，硬膜外鎮(zhèn)痛）將問(wèn)題反映給相關(guān)麻醉醫(yī)生（外科病房與麻醉醫(yī)生之間的紐帶）對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行床旁指導(dǎo)*麻醉護(hù)士第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、給藥途徑和方法口服給藥經(jīng)皮下給藥經(jīng)鼻和經(jīng)直腸給藥術(shù)后止痛最常用的途徑是經(jīng)靜脈或經(jīng)硬膜外給藥多模式鎮(zhèn)痛第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五給藥方法PCA參數(shù)的調(diào)節(jié)：負(fù)荷給藥劑量：要求能迅速覆蓋術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，在術(shù)中采用短效阿片藥如雷米芬太尼和舒芬太尼的患者尤為重要；持續(xù)或背景給藥劑量：要求能維持藥物的效應(yīng)室濃度，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛；沖擊給藥劑量：要求藥物快速起效，能制止暴發(fā)痛又不致引起過(guò)度副作用

鎖定時(shí)間：要求給予沖擊劑量后有一不應(yīng)期，保證藥物達(dá)到最大作用仍無(wú)效后，才能進(jìn)行第二次沖擊。第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五給藥方法藥物劑量對(duì)比：哌替啶100mg=曲馬多100mg=嗎啡10mg=阿芬太尼1mg=芬太尼0．1mg=舒芬太尼0．01mg=帕瑞昔布4omg。但非甾體消炎藥有封頂效應(yīng)，超過(guò)常規(guī)劑量能增加副作用

第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五給藥方法曲馬多最大劑量400—600mg，否則也易導(dǎo)致5一羥色胺綜合征等嚴(yán)重副作用。常用的嗎啡負(fù)荷量為2～5mg，維持量為25—40mg／24h，沖擊量為日總劑量的1／8—1／12，鎖定時(shí)間15min。曲馬多和其他阿片類(lèi)藥起效快，鎖定時(shí)間為5—6min。對(duì)高脂溶性藥物如芬太尼，應(yīng)采用低背景劑量或不背景劑量，以防藥物隨給藥時(shí)間延長(zhǎng)而蓄積。非甾體消炎藥帕瑞昔布、氯諾昔康、氟比洛芬酯也應(yīng)以一次次沖擊給藥方式為主。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硬膜外PCA(PCEA)的優(yōu)點(diǎn)包括1、胸部PCEA有助于減輕交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，減慢心率，降低心臟后負(fù)荷有助于改善心肌血供，防治心肌缺血的發(fā)生。2、下肢手術(shù)后PCEA則可加速下肢血流，減少深靜脈血栓的發(fā)生。下肢和下腹部手術(shù)，可更好地制止術(shù)后過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，有較靜脈PCA更好的止痛效果。3、PCEA呼吸抑制的發(fā)生率低于靜脈PCA，價(jià)格較低也是其優(yōu)點(diǎn)。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PCEA的缺點(diǎn)包括1、罕見(jiàn)但可導(dǎo)致永久性脊神經(jīng)功能損害的硬膜外血腫或膿腫，藥物或穿刺損傷所導(dǎo)致的脊神經(jīng)損傷。2、其他副作用還包括運(yùn)動(dòng)乏力，阻滯范圍內(nèi)感覺(jué)麻木，排尿困難，瘙癢，惡心嘔吐，導(dǎo)管移位，藥物過(guò)敏，藥物全身反應(yīng)，褥瘡等。

第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五PCEA常用配方常用的局麻藥為0．0625％～0．20％羅哌卡因，0．05％～0．15％布比卡因或左旋布比卡因，也可用氯普魯卡因或利多卡因。阿片藥為0.2—0.6μg/ml舒芬太尼，2～5μg/ml芬太尼，嗎啡(較少用)等。常用負(fù)荷給藥4～8ml／h，鎖定時(shí)間30min，單次沖擊劑量3—5ml，也可持續(xù)給0.2％羅哌卡因0．1—0．4mg／(kg·h)。其他藥物包括可樂(lè)定，氟哌利多和丁丙諾啡。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛和靶向鎮(zhèn)痛導(dǎo)致傷害性刺激和疼痛的機(jī)制復(fù)雜，沒(méi)有一種藥物對(duì)所有機(jī)制起作用，甚至產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛作用，不等于制止了傷害性刺激所導(dǎo)致的不良影響。另一方面，尚無(wú)一種止痛藥沒(méi)有副作用。故聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物或采用多模式藥物聯(lián)合止痛，可降低單一藥物的劑量從而降低了藥物副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，同時(shí)因藥物的止痛作用相加或協(xié)同，可增進(jìn)止痛和抗傷害效果。第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或同,從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。

臨床上常在下列類(lèi)型藥物之間進(jìn)行組合：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類(lèi)藥物第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類(lèi))的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過(guò)阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類(lèi)藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五大手術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛引發(fā)：

惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.

阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五優(yōu)勢(shì)NSAIDs第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)制組織損傷或炎癥PG疼痛感受器causepainNSAIDs緩激肽causepain致敏×第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床常用NSAIDs非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后應(yīng)用NSAIDs中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)