動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用課件

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

全軍呼吸內(nèi)科研究所

錢桂生

動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷呼吸功能酸堿失衡

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

(一)判斷呼吸功能

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭舉例

1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)

(二)判斷酸堿失衡2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代堿

(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼堿并代酸

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼堿并代堿

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis)1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素

共同影響

正常值

動(dòng)脈血pH7.35～7.45平均值7.40

靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時(shí)為酸血癥

pH＞7.45時(shí)為堿血癥二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2

正常值

動(dòng)脈血35～45mmHg平均值40mmHg

靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg時(shí)為呼酸

代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg時(shí)為呼堿

代酸的呼吸代償3.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actulebicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿

HCO3-值

正常值

22～27mmol／L

平均值

24mmol／L

動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-

＜22mmol/L可見于代酸或呼堿代償

HCO3-

＞27mmol/L可見于代堿或呼酸代償

5.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值80～100mmHgPvO2正常值40mmHgPaO2正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計(jì)PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡（歲）±10.0舉例：90歲的老人預(yù)計(jì)PaO2＝102－0.33×90±10.0＝62.3～82.3PvO2受呼吸功能影響

循環(huán)功能影響

呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代

6.血氧飽和度（SO2）

指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率

動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲

SaO2可直接測(cè)定所得

血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

SaO290％PaO260mmHg

HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHgpH<7.40代酸pH

>7.40呼堿HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHgpH<7.40呼酸pH>7.40代堿

1.單純性酸堿失衡判斷舉例

pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析

PaCO230mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-15＜24mmol/L可能代酸

但因pH7.32＜7.40偏酸

結(jié)論

代酸舉例

pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg

分析

PaCO229mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-19＜24mmol／L可能代酸

但因pH7.42＞7.40偏堿

結(jié)論

呼堿舉例

pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg

分析

PaCO260mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol/L可能代堿

但因pH7.35＜7.40偏酸

結(jié)論

呼酸

（1）PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降

肯定為呼酸合并代酸

舉例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg

分析PaCO250＞40mmHg、HCO3-20＜24mmol/L

結(jié)論呼酸并代酸2.混合性酸堿失衡（2）PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高

肯定為呼堿并代堿

舉例pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

結(jié)論呼堿并代堿舉例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析PaCO275明顯大于40mmHg

HCO3-42明顯大于24mmol／L

pH7.37在正常范圍內(nèi)

提示有混合性酸堿失衡的可能

用單純性酸堿失衡公式判斷

PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能

用公式計(jì)算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

預(yù)計(jì)HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67

實(shí)測(cè)HCO3-42＞41.83mmol／L

提示代堿存在

結(jié)論：呼酸并代堿舉例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析HCO3-32＞24mmol／L,有代堿可能

按代堿公式計(jì)算

△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5

=52.2～42.2mmHg

實(shí)測(cè)PaCO239mmHg＜42.2mmHg，有呼堿成立

結(jié)論：PaCO239mmHg在正常范圍內(nèi)

診斷原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿舉例pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷為

HCO3-35＞24mmol/L可能為代堿

PaCO252＞40mmHg可能為呼酸

pH7.45＞7.40偏堿，提示

代堿

按代堿公式計(jì)算

預(yù)計(jì)PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2

＝40＋0.9（35-24）±5

＝44.9～54.9mmHg

實(shí)測(cè)PaCO252mmHg在此代償范圍內(nèi)

結(jié)論：代堿

結(jié)合病史，此病人系肺心病病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（posthypercapnicalkalosis）四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?/p>

診治中注意的幾個(gè)問題

1.允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2

緩慢確保PaO2

>60mmHgPH>7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治在確保PaO2

>60mmHg基礎(chǔ)上升高的PaCO2可緩慢下降2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道機(jī)械通氣↓CO2不宜過多補(bǔ)堿性藥物當(dāng)PH>7.20時(shí)可不補(bǔ)

PH<7.20時(shí)少補(bǔ)

5％碳酸氫鈉40～60ml/次為宜短期內(nèi)不能↓CO2

呼酸并代酸可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量避免post-hypercapnicalkalosis(CO2

排出后堿中毒）經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用危重病人監(jiān)測(cè)中發(fā)揮了重要作用不能替代動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度無正常參考值作為個(gè)人而異動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有價(jià)值STO290%時(shí)PaO2約為60mmHg危重病人監(jiān)測(cè)時(shí)出現(xiàn)STO2變化不大病情明顯惡化

PaCO2升高可能必須及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查休克病人經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè)沒有意義

4.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系低鉀堿中毒堿中毒并低鉀高鉀酸中毒酸中毒伴高鉀低鉀酸中毒腎小管性酸中毒應(yīng)用醋氮酰胺動(dòng)脈血?dú)夥治龅?/p>