水電解質(zhì)酸堿平衡郝朗松

水電解質(zhì)酸堿平衡郝朗松第1頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高開(kāi)低走gzgz123456@第2頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理

-------液體治療第3頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

滲透壓含意

●

溶質(zhì)粒子對(duì)水吸引力(維持滲透平衡時(shí)溶液需加壓力)

●

粒子多對(duì)水吸引力大（溶質(zhì)多時(shí)溶液需加壓大）

水

水10Na+10Cl-5Na+5Cl-半透膜吸引加壓第4頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日由1L(單位容積)溶液中所含不能再離解溶質(zhì)粒子數(shù)決定，不論溶質(zhì)粒子的大小，只要粒子數(shù)相同，滲透壓是相等的。滲透壓由溶質(zhì)粒子數(shù)決定第5頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日●血漿滲透壓(mmol/L)=2×Nammol/L+BUN(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)=2×140＋5＋5=290mmol/L血漿滲透壓計(jì)算及正常值●血漿滲透壓正常值:280-310mmol/L★血漿滲透壓計(jì)算公式幾十個(gè),大同小異,滲透壓主要由鈉濃度決定第6頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

血漿蛋白60-82g/L，蛋白相對(duì)分子質(zhì)量（分子量）大，只相當(dāng)于1-2mmol/L

，對(duì)血漿滲透壓影響小，只在跨毛細(xì)血管壁體液交流時(shí)發(fā)揮作用大正常范圍：3.3-3.6kPa（25-27mmHg,36-37cmH2O)膠體滲透壓第7頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日●晶體滲透壓：維持細(xì)胞內(nèi)外體液平衡主要由NaCl、NaHCO3及葡萄糖形成●膠體滲透壓：維持毛細(xì)血管壁內(nèi)外（血液與組織間液）體液平衡

晶體與膠體滲透壓第8頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

電解質(zhì)：NaCl、NaHCO3晶體與電解質(zhì)晶體：NaCl、NaHCO3

、葡萄糖不能僅指NaCl、NaHCO3而將葡萄糖作為水份第9頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日●等滲鹽水生理鹽水●正常血清Na145mmol/L(3)Cl145mmol/L(3)Na142mmol/L(3)Cl103mmol/L(2)Na:Cl3:33:2等滲鹽水與生理鹽水第10頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日體液含量和分布⑴

人體水分約占體重60%

男性>女性

男多女少

健壯型>肥胖型

瘦多胖少嬰幼兒>成人幼多老少成人>老年第11頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日①

細(xì)胞內(nèi)液（第一間隙）體重40%②細(xì)胞外液（第二間隙）體重20%

組織間液15%

血漿5%③經(jīng)細(xì)胞液（第三間隙）體重1%

關(guān)節(jié)液、腦脊液胸腹腔液、胃腸分泌液晶體壓調(diào)節(jié)膠體壓調(diào)節(jié)體液三間隙第12頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日成人每日水份出入量入量(ml)

出量(ml)飲水食物內(nèi)生水1000~1500700300尿

皮膚蒸發(fā)

肺糞1000~1500500350150總量2000~25002000~2500第13頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日小兒每日水份出入量入量—第一個(gè)10kg100ml.kg-1—第二個(gè)10kg50ml.kg-1—第三個(gè)10kg25(20)ml.kg-1

例：25kg小兒每日水份需量

25kg=10kg+10kg+5kg

—10×100=1000ml

—10×50=500ml1625ml.d-1

—5×25=125ml尿量1.0±m(xù)l.kg-1.

h-1第14頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理

------液體治療第15頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日亦稱急性缺水或混合性缺水水和鈉成比例喪失血鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持正常范圍外科最常見(jiàn)的脫水類(lèi)型

等滲性脫水(IsotonicDehydration)第16頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日消化液急性喪失，如大量嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腸外瘺等體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)（第三間隙），如腸梗阻、彌漫性腹膜炎、腹膜后感染、嚴(yán)重?zé)齻?、擠壓傷等病因第17頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)不口渴、尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%以上時(shí)，出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%,休克第18頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷消化液或其他體液急性大量喪失的病史血容量不足的表現(xiàn)血清Na+、Cl-和滲透壓基本正常血液濃縮，如血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積都增高第19頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因迅速糾正細(xì)胞外液的減少，應(yīng)用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量第20頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施脈搏細(xì)速和血壓下降時(shí)，可先從靜脈快速滴注3000mL液體(按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)血容量。如無(wú)血容量不足的表現(xiàn)，則可先補(bǔ)上述量的1/2～2/3補(bǔ)等滲鹽水量(L)=血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值×體重(kg)×0.25還應(yīng)補(bǔ)給日需要量水2000ml和氯化鈉4.5g第21頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)水和鈉成比例的喪失消化液或其他體液急性大量喪失的病史有血容量不足的表現(xiàn)。血清Na+、Cl-在正常范圍內(nèi)治療原發(fā)病，輸注平衡鹽溶液，糾正細(xì)胞外液的減少第22頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日亦稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水缺水少于缺鈉，血鈉低于135mmol/L細(xì)胞外液滲透壓低于280mOsm/kgH2O低滲性脫水(Hypotonicdehydration)第23頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如慢性腸梗阻、慢性腹瀉、長(zhǎng)期反復(fù)嘔吐、胃腸減壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、消化道瘺等，鈉隨消化液大量喪失大創(chuàng)面滲液，如燒傷、手術(shù)后廣泛滲液?jiǎn)适АＤI臟排出鈉過(guò)多，長(zhǎng)期使用利尿劑，抑制腎小管再吸收鈉發(fā)生等滲性脫水時(shí)，只單純或主要補(bǔ)水，而補(bǔ)鹽不足，如消化液慢性長(zhǎng)期喪失時(shí)，常因口渴而飲水，未補(bǔ)充電解質(zhì)病因第24頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)--輕度缺鈉每kg體重缺NaCl約0.5g，血清鈉在130～135mmol/L由于低滲抑制抗利尿激素分泌，使腎臟排水增加，尿液稀釋?zhuān)騈a+、Cl-減少由于血漿膠體滲透壓的作用，組織間液進(jìn)入血循環(huán)，血容量得到部分補(bǔ)償惡心、嘔吐、頭暈、無(wú)力等，而口渴不明顯第25頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)--中度缺鈉每kg體重缺NaCl約0.5～0.75g，血清鈉120～130mmol/l細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，導(dǎo)致循環(huán)血量明顯下降，腎血流量減少，腎素－醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床上除有缺鈉表現(xiàn)外，尚有血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速，脈壓降低，靜脈萎陷、少尿、尿中幾無(wú)鈉和氯第26頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)--重度缺鈉每kg體重缺NaCl約0.75～1.25g，血清鈉在120mmol/l以下血容量進(jìn)一步下降，出現(xiàn)“缺鈉性休克”，同時(shí)，機(jī)體為了補(bǔ)償細(xì)胞外液容量而保留水分，使細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步下降，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞，可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫第27頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)--重度缺鈉由于細(xì)胞脫水導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，分解代謝加強(qiáng)而氧化不全，結(jié)合代謝產(chǎn)物自腎排出減少，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥臨床相應(yīng)地有缺鈉、休克、腦水腫的表現(xiàn)，如血壓下降、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、神志不清、抽搐、甚至昏迷。第28頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷病人有消化液持續(xù)性丟失等病史和上述臨床表現(xiàn)血清鈉濃度＜135mmol/L血液濃縮，Hb、RBC、Hct增加氮質(zhì)血癥，Bun、Cr增高尿比重下降，<1.010，尿Na+、Cl-減少代謝性酸中毒。第29頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)，補(bǔ)給高滲鹽水，補(bǔ)充血容量第30頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施輸液速度先快后慢，總輸入量分次完成,補(bǔ)充平衡液或等滲鹽水，或高滲鹽水公式法：需補(bǔ)充的鈉量(g)=[血鈉的正常值（mmol/L）－血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性0.5）÷17，當(dāng)日先補(bǔ)1/2量，以及基礎(chǔ)鈉需要量4.5g，另一半第二天補(bǔ)給第31頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施重度缺鈉，應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水，以迅速提高細(xì)胞外液滲透壓，減輕細(xì)胞水腫，并迅速擴(kuò)充血容量，同時(shí)要補(bǔ)膠體液一般先輸3％高滲鹽水200～300ml和膠體溶液，再根據(jù)病情，酌情提供后續(xù)補(bǔ)液第32頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)失鈉多于失水有消化液持續(xù)性喪失的病史血清鈉濃度＜135mmol/L，尿比重<1.010治療原發(fā)病，糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)，補(bǔ)充血容量第33頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日亦稱原發(fā)性缺水缺水多于缺鈉血清鈉高于150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓高于310mOsm/kgH2O高滲性脫水(Hypertonicdehydration)第34頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日水分?jǐn)z入不足，如食管癌晚期吞咽困難，經(jīng)胃管或空腸造瘺管給予大量高濃度營(yíng)養(yǎng)液，未及時(shí)補(bǔ)充水分水分喪失過(guò)多，如高熱、大量出汗（汗中含氯化鈉0.25%）、創(chuàng)面大面積暴露、糖尿病血糖過(guò)高引起大量尿液排出、尿崩癥、滲透性利尿病因第35頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)輕度缺水,缺水達(dá)體重的2～4%，細(xì)胞外液濃縮，高滲性刺激，表現(xiàn)為口渴。中度缺水,體重下降達(dá)4～6%，可影響循環(huán)血量，致醛固酮分泌增加，臨床表現(xiàn)為極度口渴、口干、汗少，煩躁不安，皮膚失去彈性，眼窩下陷，唇舌干燥，尿少、尿比重增加第36頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)重度缺水，體重下降達(dá)6％以上，細(xì)胞內(nèi)、外液都減少，細(xì)胞內(nèi)缺水致細(xì)胞功能障礙，上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)高熱、狂燥、幻覺(jué)、譫妄、昏迷以及休克表現(xiàn)第37頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷有水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多的病史早期即有口渴感，后期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和血容量不足的表現(xiàn)血清鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>310mOsm/L尿少，尿比重高血液濃縮，Hb、RBC、Hct增高氮質(zhì)血癥，代謝性酸中毒

第38頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因糾正細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，補(bǔ)充血容量第39頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施能口服盡量口服，不能口服可靜脈輸注5%葡萄糖、等滲或低滲鹽水溶液（0.45%的氯化鈉）補(bǔ)液量可按臨床缺水程度來(lái)估計(jì)，也可按血清鈉測(cè)定估計(jì)，補(bǔ)水量(mL)＝[血Na+測(cè)定值（mmol/L）－正常值（mmol/L）]×體重(kg)×4第40頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施每天基礎(chǔ)需要量2000ml計(jì)算所得的補(bǔ)水量宜分兩天補(bǔ)給補(bǔ)液時(shí)需注意，雖血鈉升高，但因缺水，使血液濃縮，實(shí)際上，體內(nèi)總鈉量還是減少的，在補(bǔ)水同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉尿量超過(guò)40ml/h后補(bǔ)鉀糾正酸中毒，輸注碳酸氫鈉液第41頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)失水多于失鈉攝入水分不夠或喪失過(guò)多口渴明顯血清鈉濃度＞150mmol/L治療原發(fā)病，糾正細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，補(bǔ)充血容量第42頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日又稱水過(guò)多(WaterExcess)或稀釋性低鈉血癥(DilutionalHyponatremia)。水中毒(WaterIntoxication)第43頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日疼痛、失血、創(chuàng)傷及大手術(shù)等導(dǎo)致抗利尿激素分泌過(guò)多腎功能不全或慢性心功能不全機(jī)體攝入水分過(guò)多，如大量出汗后短時(shí)間內(nèi)飲用不含電解質(zhì)的液體、靜脈輸液過(guò)多等病因第44頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)急性水中毒，起病急驟，頭痛、惡心、嘔吐、精神紊亂、定向力障礙、驚厥、譫妄等神經(jīng)、精神癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷或腦疝慢性水中毒癥狀往往被原發(fā)病掩蓋，為低鈉血癥的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、軟弱無(wú)力等，皮膚蒼白濕潤(rùn)，一般不出現(xiàn)凹陷型水腫第45頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷腎功能不全或慢性心功能不全的病史，存在機(jī)體攝入水分過(guò)多的病史，或有導(dǎo)致血管升壓素分泌過(guò)多的病因顱內(nèi)壓增高，相應(yīng)的神經(jīng)、精神癥狀明顯血清鈉＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/kgH2O血液稀釋?zhuān)琀b、RBC、Hct降低第46頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因。對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等；急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量停止水分?jǐn)z入促進(jìn)水分排出第47頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施應(yīng)用利尿劑依據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，靜脈滴注高滲的3%的氯化鈉溶液，迅速改善體液的低滲狀態(tài)，減輕腦細(xì)胞腫脹第48頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)水分入多出少稀釋性低鈉血癥腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)、精神癥狀明顯治療上限入促出第49頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

以上四種類(lèi)型的水、鈉代謝紊亂并不是一成不變的，而是隨病程的推延和治療后的變化而可以相互轉(zhuǎn)換。如急性缺水補(bǔ)鹽不足，可轉(zhuǎn)化成低滲性脫水，而低滲性脫水如果大量輸入高滲鹽水，而給水相對(duì)不足，可轉(zhuǎn)化成高滲性脫水。第50頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

血清鉀濃度低于3.5mmol/l時(shí)，稱低鉀血癥低鉀血癥(Hypokalemia)第51頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日攝入不足，如長(zhǎng)期禁食或少食，而又未能從靜脈補(bǔ)充鉀鉀從胃腸道丟失過(guò)多，如嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓等從消化道丟失用排鉀性利尿劑、Cushing病等從尿中排出增加鉀在體內(nèi)分布異常，如大量輸注葡萄糖和胰島素、堿中毒時(shí)，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移病因第52頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日大汗、創(chuàng)面滲出等從皮膚丟失長(zhǎng)期補(bǔ)液病人，輸入的液體中鉀含量不足鎂缺失：鎂缺失常常引起低鉀血癥髓袢升支的鉀重吸收有賴于腎小管上皮細(xì)胞中的Na+-K+-ATP酶，而這種酶又需Mg2+的激活動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證明，鎂缺失還可引起醛固酮增多，這也可能是導(dǎo)致失鉀的原因病因第53頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀：四肢軟弱無(wú)力，手指發(fā)硬，行路不穩(wěn)，影響到軀干和呼吸肌，導(dǎo)致呼吸困難，或窒息。部分病人出現(xiàn)遲緩性癱瘓、腱反射減退或消失消化系統(tǒng)癥狀：平滑肌張力減低，表現(xiàn)為口苦、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹第54頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、情緒波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷，腦電圖一般無(wú)變化循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力減低，出現(xiàn)心律失常（房性心動(dòng)過(guò)速或房撲）、血壓下降等心電圖的改變：T波低平、Q-T間期延長(zhǎng)，并出現(xiàn)U波 第55頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷有進(jìn)食或補(bǔ)充不足、排出過(guò)多及鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的病史肌肉無(wú)力和腸麻痹等表現(xiàn)血清鉀濃度＜3.5mmol/L心電圖檢查異常第56頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因糾正低鉀狀態(tài)第57頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施盡量口服鉀，成人10%氯化鉀30～40ml/d不能口服或缺鉀嚴(yán)重時(shí)，靜脈輸注氯化鉀常用濃度為1‰-2‰，不超過(guò)3‰每1.5g氯化鉀必須均勻滴注60min以上（2滴/秒），不可靜脈推注通常成人補(bǔ)充氯化鉀3～4g/d，作為治療，則為4～6g或更多第58頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日注意事項(xiàng)尿量必須在40ml/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過(guò)高伴有酸中毒、血氯過(guò)高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀靜脈滴注氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成切忌滴注過(guò)快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心臟驟停第59頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日注意事項(xiàng)K+進(jìn)入細(xì)胞約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，細(xì)胞功能不全，如缺氧、酸中毒，鉀的平衡時(shí)間約需1周或更長(zhǎng)，糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀第60頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)血清鉀濃度＜3.5mmol/L最早出現(xiàn)四肢軟弱無(wú)力，隨后出現(xiàn)腸麻痹補(bǔ)鉀需分次進(jìn)行，有濃度和速度的嚴(yán)格限制見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，最后補(bǔ)鉀；盡量口服，逐日追加；慎重用藥，鎂氯兼抓；緊急補(bǔ)鉀，監(jiān)護(hù)毋差第61頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血清鉀濃度高于5.5mmol/L時(shí)高鉀血癥是內(nèi)科重要急癥高鉀血癥(Hyperkalemia)第62頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎臟排鉀功能減退：如腎功能衰竭、長(zhǎng)期用保鉀利尿藥、腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞內(nèi)的鉀移出：溶血、組織損傷（擠壓傷綜合征）、組織缺氧、酸中毒、高熱脫水（細(xì)胞內(nèi)脫水，改變細(xì)胞膜的滲透性或細(xì)胞代謝，使細(xì)胞內(nèi)鉀移出)病因第63頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日進(jìn)入體內(nèi)的鉀量過(guò)多：如補(bǔ)鉀過(guò)量，長(zhǎng)期使用含鉀藥物輸入庫(kù)存血過(guò)多：庫(kù)存血中枸櫞酸鉀含量高洋地黃中毒：洋地黃過(guò)量可致離子泵活力降低，影響鉀進(jìn)入細(xì)胞病因第64頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)--心血管癥狀高鉀使心肌受抑制,心肌張力減低，故有心動(dòng)過(guò)緩和心臟擴(kuò)大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，但不發(fā)生心力衰竭心電圖有特征性改變且與血鉀升高的程度相關(guān)當(dāng)血鉀大于5.5mmol/L時(shí)心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短,T波高尖對(duì)稱，基底狹窄而呈帳篷狀血鉀為7～8mmol/L時(shí)P波振幅降低，P-R間期延長(zhǎng)以至P波消失第65頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)--神經(jīng)肌肉癥狀早期常有四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白濕冷血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí),四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清第66頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)--其他癥狀由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心、嘔吐和腹痛由于高鉀對(duì)肌肉的毒性作用可引起四肢癱瘓和呼吸停止所有高鉀血癥均有不同程度的氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒。后者可加重高鉀血癥。第67頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷鉀排出減少或進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多病史血清鉀濃度＞5.5mmol/L心電圖：T波高尖呈帳篷狀；P波低平至消失；QRS增寬；Q-T間期先縮短后延長(zhǎng)；出現(xiàn)各種抑制型心律失常，如各種傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止、甚至停搏第68頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因糾正高鉀狀態(tài)第69頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施--急性嚴(yán)重的高鉀血癥緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于5～10分鐘注完，如果需要，可在1～2分鐘后再靜注1次，可迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時(shí)間短，故在靜脈推注后，接著應(yīng)持續(xù)靜脈滴注?？稍谏睇}水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20～40ml靜脈滴注。鈣對(duì)血鉀濃度無(wú)影響。第70頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施--急性嚴(yán)重的高鉀血癥降低血清鉀的治療方法：將血漿與細(xì)胞外鉀暫時(shí)移入細(xì)胞內(nèi)。可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。如遇心衰或腎臟患者，輸注速度宜慢。如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%～50%。在滴注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀變化及低血糖反應(yīng)。第71頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施--急性嚴(yán)重的高鉀血癥降低血清鉀的治療方法：亦可靜脈推注5%碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150～250ml靜脈滴注。此方法對(duì)有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒。對(duì)用透析維持生命的終末期腎衰患者效果則不理想。對(duì)終末期腎衰患者可用血液透析移除體內(nèi)鉀。第72頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施--輕-中度高鉀血癥低鉀飲食：每天攝入鉀限于50～60mmol停止所有可能導(dǎo)致血鉀升高的藥物陽(yáng)離子交換樹(shù)脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出去除高鉀血癥的病因：清除體內(nèi)積血或壞死組織，減少鉀釋放；勿用庫(kù)血；控制感染，減少細(xì)胞破壞第73頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)血清鉀濃度大于5.5mmol/L高血鉀對(duì)心肌細(xì)胞影響大心電圖異常變化非常明顯第74頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理

-----液體治療第75頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

機(jī)體對(duì)酸堿負(fù)荷有很大的緩沖能力和有效的調(diào)節(jié)功能，但很多因素可以引起酸堿負(fù)荷過(guò)度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，這種穩(wěn)定性破壞稱為酸堿平衡紊亂。酸堿平衡失調(diào)（Acid-BaseImbalance）第76頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日[HCO-3][H2CO3]pH∽腎肺↓代酸↑代堿↑呼酸↓呼堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制

第77頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

代酸是由于體內(nèi)NaHCO3丟失過(guò)多或固定酸增多，使HCO3-消耗過(guò)多，導(dǎo)致pH值下降，即代酸是血漿HCO3-含量的原發(fā)性減少，是外科臨床上最常見(jiàn)的酸堿失衡類(lèi)型。代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)第78頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日堿性消化液丟失過(guò)多：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等可致失堿性酸中毒(Carbonate-losingAcidosis)。有機(jī)酸產(chǎn)生過(guò)多：如休克時(shí)，組織灌注不足，細(xì)胞無(wú)氧代謝，大量產(chǎn)生丙酮酸及乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒(LacticAcidosis)，糖尿病或饑餓致酮癥酸中毒(Ketoacidosis)。病因第79頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎功能不全：排酸能力下降如尿毒癥性酸中毒(UremicAcidosis)，或保堿能力下降如腎小管性酸中毒(RenaltubularAcidosis)酸性藥物攝入過(guò)多嚴(yán)重高鉀血癥病因第80頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)呼吸代償性加深加快，可呈Kussmaul呼吸，有時(shí)呼吸中帶有酮味中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，表現(xiàn)為頭暈、乏力、嗜睡、昏迷循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭，可出現(xiàn)低血壓、傳導(dǎo)組滯、室顫甚至急性心力衰竭第81頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷病史中如果有休克或消化液丟失過(guò)多等情況，病人出現(xiàn)深而快的呼吸血?dú)夥治觯菏Т鷥敃r(shí)血液PH值、PaCO2和HCO3-明顯降低；部分代償時(shí)，PH值在正常范圍，HCO3-及PaCO2有一定程度減低沒(méi)有條件進(jìn)行血?dú)夥治鰰r(shí)，需要查二氧化碳結(jié)合力，結(jié)合力下降第82頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因必要時(shí)補(bǔ)充堿性溶液第83頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施治療原發(fā)病，去除病因，糾正水、電解質(zhì)紊亂，較輕的可糾正，不必要用堿性藥物對(duì)乳酸中毒、饑餓性酮癥、肺心病合并腎衰、中毒等引起的代謝性酸中毒，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)因處理，而補(bǔ)堿是次要的過(guò)早使用堿劑，可引起低鉀血癥，氧離解曲線左移，不利于組織氧和，還可能造成代謝性堿中毒第84頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施輕度和中度代酸，pH>7.20，HCO3->12mmol/L，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重代酸pH<7.20，HCO3-<10mmol/L，一般應(yīng)補(bǔ)堿，使pH上升至7.20～7.30，HCO3-增加至14～18mmol/L5%碳酸氫鈉溶液是最常用的堿性藥物第85頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施補(bǔ)堿量估計(jì)可參考下列公式：補(bǔ)堿量(mmol)＝(預(yù)期HCO3-－測(cè)得HCO3-)×WB×0.3或5％NaHCO3量(ml)＝ΔHCO3-×WB×0.5，一般先補(bǔ)入估算值的1/2，再根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)調(diào)整代酸糾正后，要注意糾正可能出現(xiàn)的低鉀、低鈣、高鈉等電解質(zhì)紊亂第86頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)呼吸深快最明顯肺和腎有代償功能有條件時(shí)，應(yīng)作血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力中毒嚴(yán)重時(shí)輸入碳酸氫鈉溶液第87頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日代堿是指血漿HCO3-

原發(fā)性增加，使pH值上升。代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)第88頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胃酸丟失過(guò)多，如大量嘔吐、持續(xù)胃腸減壓等缺鉀長(zhǎng)期利尿，致低氯、低鈉、低鉀堿性藥物攝入過(guò)多病因第89頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)呼吸淺慢神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為口角抽動(dòng)，手足搐搦，腱反射亢進(jìn)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙，如煩躁不安，精神錯(cuò)亂，譫妄等低血鉀或血容量不足第90頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷病史中如果有輸入過(guò)多堿性物質(zhì)、低鉀血癥、胃液?jiǎn)适н^(guò)多等，呼吸淺慢血?dú)夥治觯菏Т鷥敃r(shí)血液PH值和HCO3-明顯增高，PaCO2可在正常范圍；部分代償時(shí)，PH值在正常范圍，HCO3-及PaCO2有一定程度增高第91頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因必要時(shí)補(bǔ)充酸性溶液第92頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施以病因治療為根本，如解除幽門(mén)梗阻等大量胃液丟失，可以補(bǔ)充等滲鹽水，既補(bǔ)充N(xiāo)a+、Cl-，又補(bǔ)充了細(xì)胞外液，重癥者可補(bǔ)酸（精氨酸或鹽酸）糾正低鉀血癥，減少細(xì)胞內(nèi)外的離子交換，減少H+從尿中排出堿血癥致抽搐者，可補(bǔ)鈣劑第93頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)呼吸淺慢最明顯氧離解曲線左移，組織氧和不足有條件時(shí)，應(yīng)作血?dú)夥治鋈菀缀喜⒌外浹Y，同時(shí)治療第94頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日呼酸是血漿H2CO3含量原發(fā)性增多，使pH值下降。呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)第95頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日肺通氣不足：從呼吸中樞、神經(jīng)、肌肉到胸廓、氣道和肺的各種疾患均可致通氣不足，如支氣管痙攣、喉痙攣、氣胸肺換氣功能減弱：肺氣腫、肺纖維化等肺換氣功能障礙，CO2潴留，形成高碳酸血癥上腹部、胸部手術(shù)后，由于疼痛、腹脹，呼吸受限，通氣和換氣功能均減弱病因第96頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸悶、頭痛、煩躁，嚴(yán)重時(shí)口唇發(fā)紺可出現(xiàn)譫妄、昏迷、腦水腫、腦疝等神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的表現(xiàn)可出現(xiàn)血容量不足，低血壓、休克第97頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷肺通氣或換氣功能障礙，低氧血癥血?dú)夥治觯杭毙院粑运嶂卸?，血PH值明顯下降，PaCO2升高，HCO3-可正常；慢性呼吸酸中毒時(shí)，腎臟的代償，PH值輕微下降，HCO3-及PaCO2增高第98頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因改善病人的通氣和換氣功能必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物第99頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施改善通氣，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸改善換氣功能，控制感染、排痰、解除支氣管痙攣鼓勵(lì)病人咳痰，良好的術(shù)后止痛原則上不宜用堿性藥物，只有在pH<7.10，出現(xiàn)危及生命的酸血癥而又無(wú)機(jī)械通氣條件時(shí)方予補(bǔ)5%NaHCO3寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸第100頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)治療肺通氣或換氣功能不良的原發(fā)病是一種高碳酸血癥有條件時(shí)，應(yīng)作血?dú)夥治霰匾獣r(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

第101頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日呼堿是血漿H2CO3含量原發(fā)性降低，致pH上升。呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)第102頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日精神性過(guò)度通氣是呼吸性堿中毒的常見(jiàn)原因，但一般均不嚴(yán)重，嚴(yán)重者可以有頭暈、感覺(jué)異常，偶爾有搐搦。常見(jiàn)于癔病發(fā)作患者，亦可見(jiàn)疼痛、發(fā)熱、焦慮、精神過(guò)度緊張的病人呼吸機(jī)輔助呼吸，人工呼吸過(guò)度病因第103頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為呼吸急促有時(shí)出現(xiàn)手足、口角麻木針刺感，手足搐搦，肌肉震顫等低鈣表現(xiàn)可能有眩暈、心率增快第104頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷過(guò)多通氣或換氣的病史和呼吸急促血?dú)夥治觯篜H值增高，PaCO2和HCO3-下降第105頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則治療原發(fā)病，消除病因減少二氧化碳呼出第106頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療措施面罩遮住口鼻，減少CO2呼出呼吸機(jī)輔助呼吸不當(dāng)時(shí)，調(diào)整潮氣量、呼吸頻率及氧濃度手足搐搦時(shí)，靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣10-20ml第107頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)鍵點(diǎn)呼吸急促最典型呼吸堿中毒是一種低碳酸血癥有條件時(shí)，應(yīng)作血?dú)夥治龅?08頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理

-----液體治療第109頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

液體治療是綜合防治水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的關(guān)鍵措施，也是臨床醫(yī)師的基本功。液體治療（TreatmentofFluid）第110頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日先晶后膠、先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、缺啥補(bǔ)啥、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、寧少勿多、寧酸勿堿補(bǔ)液原則第111頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液總量的確定一般按以下公式計(jì)算：當(dāng)日補(bǔ)液總量＝當(dāng)日基礎(chǔ)需要量＋當(dāng)日額外丟失量＋已丟失量×1/2第112頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)液計(jì)劃--日基礎(chǔ)需要量對(duì)不進(jìn)食者，成人每日需水約2000～2500ml(30～40ml/kg)，葡萄糖100～150g以上，NaCl4～5g，KCl3～4g。一般給以等滲鹽水500ml，5％或10％葡萄糖溶液1500ml，KCl3g。第113頁(yè)，共123頁(yè)，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)液計(jì)劃--當(dāng)日額外丟失量胃腸道丟失：胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、膽管或腸管引流等丟失消化液溫度失水：發(fā)熱體溫＞38℃或環(huán)境氣溫＞32℃時(shí)，每升高1℃，應(yīng)增補(bǔ)水份200～250ml(3～5ml/kg)呼吸道失水：氣管插管或氣管切開(kāi)后，失水約500～700ml/日體表失液：一般出汗失液約500～1000ml，大汗淋漓失液約1000～1500ml，其中含氯化鈉約0.2