鎖骨下靜脈穿刺詳解演示文稿

鎖骨下靜脈穿刺詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）鎖骨下靜脈穿刺現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開(kāi)。頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三特別提示

鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈。有報(bào)道此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三頸內(nèi)靜脈在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三頸內(nèi)靜脈胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時(shí)，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱(chēng)為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒Α，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進(jìn)針點(diǎn)。此點(diǎn)可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈。初學(xué)者可選此點(diǎn)?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三頸外靜脈面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點(diǎn)上方2.5cm處穿過(guò)深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)沿前臂內(nèi)側(cè)上行，通常是兩支，到達(dá)肘前時(shí)合而為一在肘部與肘正中靜脈相連，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行至上臂中點(diǎn)，穿過(guò)深筋膜，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)上升形成腋靜脈?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三周?chē)o脈穿刺優(yōu)點(diǎn)外周靜脈易見(jiàn)易觸膜，所有醫(yī)護(hù)人員均有穿刺經(jīng)驗(yàn)，無(wú)重要生命結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少等。缺點(diǎn)導(dǎo)管成功到達(dá)適宜的中心位置僅達(dá)60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長(zhǎng)期保留?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三注意事項(xiàng)用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織時(shí)無(wú)明顯阻力，否則會(huì)由于套管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開(kāi)造成穿刺失敗?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過(guò)程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三注意事項(xiàng)穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。固定導(dǎo)管時(shí)要注意：現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三

并發(fā)癥的防治氣胸頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進(jìn)針?lè)较颉１苊獯直┎僮?。加?qiáng)監(jiān)測(cè)。氣胸現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三并發(fā)癥的防治血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，局部壓迫3~5分鐘可止血?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三并發(fā)癥的防治

液胸置管時(shí)將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無(wú)效。測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無(wú)回血。出現(xiàn)胸水。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三并發(fā)癥的防治空氣栓塞體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三并發(fā)癥的防治折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點(diǎn)會(huì)有困難，穿刺失敗亦屬難免。

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期三