左西孟旦課件

悅文---左西孟旦注射液心臟外科篇急性心衰治療的首要目標(biāo)

ACEP20071與ESC20082指南共同指出： 急性心衰的搶救與治療首先要達(dá)到改善癥狀、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀況的即刻目標(biāo)。AnnEmergMed.2007.49:627-669.EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442.注：ACEP：美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì) ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰目標(biāo)治療1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因（高血壓、感染、心律失常、心肌缺血等）2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。-----2010年中國急性心衰診療指南悅文--上市開發(fā)公司：芬蘭OrionPharma名稱：Levosimendan上市時(shí)間：

2000年10月瑞典

2005年：美國上市

2010年：齊魯制藥中國首家上市

悅文-左西孟旦注射液目前，左西孟旦已經(jīng)在歐美40多個(gè)國家上市使用正常心肌細(xì)胞肌絲結(jié)構(gòu)粗肌絲：肌凝蛋白（收縮蛋白）細(xì)肌絲：肌動(dòng)蛋白（收縮蛋白）

原肌球蛋白

肌鈣蛋白(調(diào)節(jié)蛋白)：

TN-C:與鈣離子結(jié)合，調(diào)節(jié)收縮過程TN-I:抑制肌動(dòng)—肌凝蛋白TN-T:鏈接作用粗肌絲示意圖細(xì)肌絲示意圖心肌收縮機(jī)制動(dòng)態(tài)圖示

粗肌絲細(xì)肌絲Ca2+與TN-C結(jié)合時(shí)，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白構(gòu)型改變而開放肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白的活性部位而發(fā)生收縮Ca2+在肌質(zhì)網(wǎng)鈣ATP酶作用下返回肌質(zhì)網(wǎng)時(shí)肌肉舒張左西孟旦---治療利益EuropeanHeartJournal(2006)27,1908–1920雙重機(jī)制顯著改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué)和緩解臨床癥狀Ca2+濃度依賴性結(jié)合TnC，增強(qiáng)心肌收縮激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管左西孟旦VS傳統(tǒng)正性肌力藥物

不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加不影響心室舒張功能不增加患者遠(yuǎn)期死亡率悅文—優(yōu)勢左西孟旦：在改善心功能時(shí)不激活交感活性：2010年臨床研究結(jié)果悅文臨床應(yīng)用急性失代償心力衰竭心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌頓抑右心功能不全悅文--推薦使用【半衰期】原藥約為1小時(shí)；活性代謝物長達(dá)75-80小時(shí),藥物效應(yīng)可持續(xù)一周【首劑負(fù)荷】6-12μg/kg，緩慢靜推，時(shí)間不小于10min【維持劑量】0.05-0.2μg/kg/min，持續(xù)靜脈滴注24h藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)給藥劑量注：5ml:12.5mg/支，患者一周期1支左右悅文--禁忌癥對(duì)左西孟旦或其它任何輔料過敏的患者嚴(yán)重機(jī)械性阻塞性心臟疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過速患者有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）病史的患者悅文--指南推薦等級(jí)最高正性肌力藥物2008年ESC急性心衰指南建議:

左西孟旦注射液可以增加急性失代償心力衰竭患者心輸出量、每搏輸出量，降低肺動(dòng)脈楔壓、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，其血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可維持?jǐn)?shù)日。左西孟旦亦可有效治療慢性失代償性心力衰竭(Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù))2010年中國急性心衰診療指南：

左西孟旦明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率(Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù))悅文使用舉例以70kg體重為例：負(fù)荷劑量：10μg/kg維持劑量：0.1μg/kg/min24小時(shí)用量：70×10+0.1×70×60×24=10780μg（10.78mg）

規(guī)格：5ml:12.5mg/支，需用5%的葡萄糖水配置?；颊咭恢芷?支左右左西孟旦圍術(shù)期心臟功能支持術(shù)后心肌及功能的保護(hù)和支持急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥治療休克治療術(shù)后心功能保護(hù)低心排血量綜合征低心排血量綜合征(LOS)是復(fù)雜和危重的心臟術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是心臟嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)。當(dāng)心指數(shù)略低于正常水平，臨床上如不進(jìn)行心排血量、動(dòng)脈壓和左右心房壓等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，往往不能覺察，需待下降至更低的水平。嚴(yán)重低心排血量綜合征是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的主要原因之一。

術(shù)后心功能保護(hù)左西孟旦：術(shù)后心功能保護(hù)作用舒張冠脈：舒張冠狀動(dòng)脈血管，改善心肌灌注、減輕心肌缺血。鈣增敏作用：鈣增敏作用可改善頓挫心肌的收縮功能和氧利用效率，進(jìn)而減少耗氧量，使缺血損傷降至最低。鉀通道激活作用：降低肺循環(huán)血管阻力，有效治療肺動(dòng)脈高壓和右室功能不全。AnnThoracSurg2006;81:1536–46?2006胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)左西孟旦：心臟外科手術(shù)中治療機(jī)理舒張冠脈：舒張冠狀動(dòng)脈血管，改善心肌灌注、減輕心肌缺血。鈣增敏作用：鈣增敏作用可改善頓挫心肌的收縮功能和氧利用效率，進(jìn)而減少耗氧量，使缺血損傷降至最低。鉀通道激活作用：降低肺循環(huán)血管阻力，有效治療肺動(dòng)脈高壓和右室功能不全。AnnThoracSurg2006;81:1536–46?2006胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)試驗(yàn)1：左西孟旦低心排量綜合征術(shù)后

療效優(yōu)于多巴酚丁胺左西孟旦組（負(fù)荷劑量，10ug/kg,接著0.1ug/kg/min，持續(xù)24小時(shí)）多巴酚丁胺組（起始劑量，5ug/kg/min持續(xù)24小時(shí)）監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)以及臨床的參數(shù)，對(duì)同時(shí)需要服用的藥物的需求，對(duì)氣囊反搏術(shù)的需求以及重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。RevEspCardiol.2008;61(5):471-9試驗(yàn)1：左西孟旦低心排量綜合征術(shù)后

療效優(yōu)于多巴酚丁胺結(jié)果：左西孟旦的使用能降低術(shù)后的死亡率（8.7%Vs25%；p﹤0.05），左西孟旦術(shù)后正性肌力藥物（8.7%Vs36.8%；p﹤0.05），血管加壓藥物（11.6%Vs30.9%；p﹤0.05）的需求較多巴酚丁胺組小左西孟旦對(duì)氣囊反搏術(shù)的需求亦較后者少（2.9%Vs14.7%；p﹤0.05），左西孟旦治療的患者的重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間也較多巴酚丁胺組短（66Vs158小時(shí)，p﹤0.05）。RevEspCardiol.2008;61(5):471-9試驗(yàn)2：左西孟旦預(yù)防應(yīng)用改善CABG預(yù)后左西孟旦減少術(shù)后正性肌力藥物支持應(yīng)用術(shù)后7天需要正性肌力藥物比例需要正性肌力藥物超過12小時(shí)比例﹡P＞0.05﹡P=0.02BritishJournalofAnaesthesia2009,102(2):198–204

左西孟旦降低患者肌鈣蛋白Ⅰ水平，預(yù)后更佳試驗(yàn)2：左西孟旦預(yù)防應(yīng)用改善CABG預(yù)后P＜0.0001BritishJournalofAnaesthesia2009,102(2):198–204

試驗(yàn)2：左西孟旦預(yù)防應(yīng)用改善CABG預(yù)后左西孟旦提高心臟指數(shù)左西孟旦降低肺動(dòng)脈楔壓P＜0.0001﹡P<0.05﹡P<0.05BritishJournalofAnaesthesia2009,102(2):198–204

試驗(yàn)3：左西孟旦術(shù)中+術(shù)后應(yīng)用分組：45名行心臟手術(shù)患隨機(jī)分為兩組，一組在手術(shù)室內(nèi)即接受左西孟旦治療（OT組），另一組在ICU病房里當(dāng)?shù)托呐叛烤C合征被證實(shí)后使用左西孟旦（ICU組）。左西孟旦用法：0.1mg/kgmin輸注，不使用負(fù)荷劑量，藥物輸注時(shí)間至少24小時(shí)最多48小時(shí)。EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery32(2007)629—633EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery32(2007)629—633＊P<0.05＊P<0.05CI:兩組均顯著升高，組間無差別↑↑試驗(yàn)3：左西孟旦術(shù)中+術(shù)后應(yīng)用試驗(yàn)3：左西孟旦術(shù)中+術(shù)后應(yīng)用PCWP:兩組均顯著升高，組間無差別＊P<0.05＊P<0.05↓↓EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery32(2007)629—633試驗(yàn)3：左西孟旦術(shù)中+術(shù)后應(yīng)用EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery32(2007)629—633＊P<0.05＊P<0.05↓↓左西孟旦術(shù)中開始應(yīng)用，減少ICU和住院天數(shù)試驗(yàn)4：左西孟旦VS米力農(nóng)背景：左室功能低下的患者體外循環(huán)手術(shù)后常需要正性肌力藥物支持，使用左西孟旦是否比傳統(tǒng)藥物更加獲益？入選病例：擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前射血分?jǐn)?shù)≤30%藥物應(yīng)用：米力農(nóng)組：0.5mg/kg/min,左西孟旦組：0.1mg/kg/min，兩組均加用多巴酚丁胺5mg/kg/minAnesthAnalg2007;104:766-773試驗(yàn)4：左西孟旦VS米力農(nóng)AnesthAnalg2007;104:766-773*P<0.05#CPB術(shù)：心肺旁路手術(shù)每搏指數(shù)（ml/m2）5040302010T0T6T12T24T48基線CPB術(shù)#后15min整個(gè)手術(shù)結(jié)束多巴酚丁胺+左西孟旦組多巴酚丁胺+米力農(nóng)組***進(jìn)入ICU后時(shí)間（小時(shí)