非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病

病例簡介患者鄒某某，男，65歲。入院日期：2015-04-0110:00主訴:胸悶4月，再發(fā)加重并胸痛4天。現(xiàn)病史：4月前入睡前出現(xiàn)胸悶，無胸痛、氣促，含服丹參滴丸持續(xù)1-2min好轉(zhuǎn)。4天前入睡前再次胸悶胸痛，呈壓迫性，向左臂放射，伴大汗淋漓，惡心嘔吐，面色蒼白，四肢乏力，含服3次丹參滴丸，持續(xù)15min后逐漸緩解?，F(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期五病例簡介就診經(jīng)歷：就診于外院急診科，查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶大致正常，肌鈣蛋白I＜0.01。心電圖報(bào)告：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，ST-T段改變。既往治療：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、比索洛爾治療；仍有幾次輕微發(fā)作，晚上入睡前多發(fā)?，F(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期五病例簡介既往史：高血壓病史5年，服用拉西地平血壓控制可。個(gè)人史：無煙酒嗜好。家族史：無特殊。體查：P52次/分，BP110/78mmHg，BMI：27.55kg/m2。雙肺清音，心界無擴(kuò)大，HR52次/min，律齊，無雜音?，F(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期五入院時(shí)心電圖現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期五入院診斷胸痛查因：冠心病心絞痛？高血壓病2級(jí)極高?，F(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期五入院治療方案完善常規(guī)檢查治療：拜阿司匹林100mgQd氯吡格雷75mgQd阿托伐他汀20mgQn單硝酸異山梨酯20mgBid尼可地爾5mgQ8h曲美他嗪20mgTid氨氯地平2.5mgQd現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查BNP：88.25pg/ml。肌酶：CK207.0u/L↑、CK-MB17.2u/L肌鈣蛋白I＜1pg/mlX線胸片：未見明顯異?！，F(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期五心臟超聲檢查LVd50mmLA33mmRVd29mmRA27mmIVSd10mmLVPWd9mmAO30mmPA21mmEF61%FS33%E/A＜1超聲提示：1.室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)。2.左室舒張功能減退。超聲所見：現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈造影前降支中段可見約30-50%局限性狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈造影右冠內(nèi)膜欠光滑，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI2級(jí)現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期五臨床診斷？高血壓病2級(jí)極高危冠心病：心絞痛？現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期五凌晨4：37胸痛時(shí)心電圖硝酸甘油片含服、單硝酸異山梨酯靜滴、低分子肝素皮下注射胸痛約10min后逐漸緩解復(fù)查肌鈣蛋白I77.0pg/ml

↑

?，F(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期五胸痛10min緩解心電圖現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期五最后診斷：變異型心絞痛調(diào)整：拜阿司匹林100mgQd——停用氯吡格雷75mgQd

氨氯地平2.5mgQd

阿托伐他汀20mgQn

單硝酸異山梨酯20mgBid

尼可地爾5mgQ8h

曲美他嗪20mgTidβ受體阻滯劑——慎用現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣是指由于各種原因引起的心外膜冠狀動(dòng)脈局限性、節(jié)段性或彌漫性、可逆性的冠狀動(dòng)脈平滑肌痙攣收縮,使冠狀動(dòng)脈血流量下降而導(dǎo)致的心肌缺血綜合征?，F(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈痙攣流行病學(xué)冠脈痙攣發(fā)病率存在明顯的種族差異有研究對(duì)1089例西方人群心絞痛患者施行CAG后發(fā)現(xiàn)CAS的發(fā)生率為11.4%,其中59%的病例發(fā)生于有冠脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上。一項(xiàng)日本多中心研究顯示,遠(yuǎn)東人群心絞痛患者中約40%存在有CAS，而白人中CAS的發(fā)生率僅為16%。諸多研究表明,不同種族間對(duì)冠脈血管的反應(yīng)性存在差異,遠(yuǎn)東地區(qū)人群CAS的發(fā)生率明顯高于西方國家,且出現(xiàn)多支血管痙攣者更為常見(Beltrame等,1999)。現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期五Textinhere冠狀動(dòng)脈痙攣多發(fā)于病變冠脈少發(fā)于正常冠脈閉塞性(透壁性/ST段抬高)非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移)

單冠脈的主支/分支單冠脈多個(gè)階段多冠脈同時(shí)痙攣少發(fā)生率前降>右冠>回旋>對(duì)角支和后降支（正常冠脈）右冠最多其次為前降支心電圖演變?nèi)毖赟T段逐漸升高再灌注期ST段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。

458796持續(xù)時(shí)間幾十秒至20-30min（短暫多見）發(fā)作時(shí)間定時(shí)性周期性年齡年輕化321冠脈痙攣臨床特征現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓消化系統(tǒng)疾病飲酒低鎂吸煙血脂代謝紊亂肌橋內(nèi)在遺傳因素明確因素可能因素現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期五發(fā)作時(shí)：ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;緩解時(shí)：ST段迅速恢復(fù)正常ST段T波QRS波心律失常各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫ST段明顯抬高前T波幅度增加有時(shí)發(fā)作較輕者僅有T波高尖發(fā)作時(shí)：R波幅度相應(yīng)增高或時(shí)限增寬S波的幅度變小冠脈痙攣心電圖特點(diǎn)現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈痙攣冠脈血栓心肌耗氧↑心率↑心肌收縮力↑心室肌張力↑冠脈硬化心肌供氧↓心肌缺血缺氧心絞痛刺激神經(jīng)末梢乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積心絞痛發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期五12345炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂神經(jīng)機(jī)制：自主神經(jīng)功能失衡體液機(jī)制:舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡冠脈痙攣發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期五

ContentTitle+++自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期五NE*應(yīng)激（興奮/緊張/焦慮/驚恐）*寒冷刺激*劇烈運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)+*夜間迷走神經(jīng)+節(jié)前纖維→ACh毒蕈堿受體+交感節(jié)后纖維→NEαβ冠狀動(dòng)脈舒張冠狀動(dòng)脈收縮*β受體阻滯劑-自主神經(jīng)功能失衡現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期五四個(gè)平衡冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走α受體/β受體交感+/α受體+/

TXA2/ET冠脈收縮迷走+/β2受體+

/PGI2/EDRF冠脈舒張冠脈口徑調(diào)節(jié)平衡現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期五體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié)促使冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣內(nèi)皮素（ET）特別是ET3、組織胺（HT）和神經(jīng)肽Y抑制冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣P物質(zhì)、內(nèi)皮超極化因子（EDHF）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期五花生四烯酸

膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收縮、血小板聚集

TXA2合成酶

PGI2合成酶

（血小板）

（內(nèi)皮）++--

磷酯酶

環(huán)加氧酶TXA2PGI2ETEDRF前列腺素(PG)代謝體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期五血小板與前列腺素（PG）血管內(nèi)皮素（ET）冠脈硬化血流淤滯血小板聚集TXA2↑內(nèi)膜合成PG↓內(nèi)皮損傷PGI2↓內(nèi)膜合成ET↑心肌缺血ET受體密度↑ET↑強(qiáng)列縮血管NE/5-HT縮血管增敏破壞TXA2/PGI2平衡冠脈痙攣體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期五炎癥1.CAS臨床表現(xiàn)具波動(dòng)性2.相似的環(huán)境下并非均發(fā)作

3.發(fā)作期hsCRP↑

強(qiáng)烈提示炎癥因素可能參與CAS的發(fā)生

血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高炎性因子的刺激

調(diào)節(jié)酶類基因突變

血管平滑肌細(xì)胞對(duì)常規(guī)收縮激動(dòng)劑呈過度收縮反應(yīng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)/功能紊亂

代謝紊亂、吸煙等

氧化應(yīng)激

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

NO↓ET↑

其他機(jī)制現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈痙攣血管收縮物質(zhì)內(nèi)皮功能受損交感張力亢進(jìn)炎癥介質(zhì)增多↑機(jī)制總結(jié)現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期五典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù)非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖者Ach或麥角堿激發(fā)試驗(yàn)非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)冠脈痙攣診斷現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期五非創(chuàng)傷性診斷冠脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn)；心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)于ACS患者禁用）；核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損?，F(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)麥角新堿可激活α腎上腺素能受體，冠脈內(nèi)注射的劑量一般為10~80μg，當(dāng)選用麥角新堿誘發(fā)出冠狀動(dòng)脈100%痙攣性閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可立即使其緩解、安全性大。Ach常用劑量為10~100μg，其敏感性高，持續(xù)時(shí)間非常短，激發(fā)的痙攣在無硝酸甘油的情況下，一般2~3min內(nèi)恢復(fù)，可用于多支血管痙攣的激發(fā)試驗(yàn)?，F(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期五冠脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)所誘發(fā)的左前降支急性冠脈痙攣冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期五治療方法非藥物治療藥物治療支架植入治療（PCI）起搏器/ICD治療去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動(dòng)、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖心理治療鈣離子拮抗劑擴(kuò)管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等，降脂藥具爭議的藥物：β受體阻滯劑、阿司匹林嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛/反復(fù)同一部位心梗且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣（尤左、右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重痙攣）可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入ICD嚴(yán)重竇停/AVB可植入起搏器治療方法現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期五CCB