頸椎管狹窄癥的診斷與治療

概念構(gòu)成頸椎管各解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育性或退變因素造成骨性或纖維性退變引起一個(gè)或多個(gè)平面管腔狹窄，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、脊髓及神經(jīng)根壓迫癥者為頸椎管狹窄癥。現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期四分類椎管狹窄分為先天性和后天性兩類。一、先天性椎管狹窄系患者出生前或生后椎弓發(fā)育障礙造成的椎管狹窄，以僅限于椎弓發(fā)育障礙的發(fā)育性椎管狹窄最常見，亦稱特發(fā)性椎管狹窄。（原發(fā)性）二、后天性椎管狹窄的主要病因是脊柱退行性改變。（繼發(fā)性）

現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期四病因分類

根據(jù)病因?qū)㈩i椎管狹窄癥分為四類

1、發(fā)育性頸椎管狹窄;

2、退變性頸椎管狹窄;

3、醫(yī)源性頸椎管狹窄;

4、其他病變和創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性頸椎管狹窄?，F(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期四1、發(fā)育性頸椎管狹窄：個(gè)體發(fā)育過程中頸椎管內(nèi)徑發(fā)育狹小所致，椎弓過短，椎管矢狀徑變小。2、退變性頸椎管狹窄：是后天繼發(fā)性頸椎管狹窄的最主要原因，如頸椎間盤突出、脫出，椎體后緣骨贅增生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，后縱韌帶、黃韌帶增生、肥厚、骨化等。3、醫(yī)源性因素：主要發(fā)生于頸后路手術(shù)后，系廣范圍全椎板切除術(shù)后瘢痕增生所致。增生肥厚的瘢痕從后方突入椎管內(nèi)，造成繼發(fā)性頸椎管狹窄。4、其他病變和創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性頸椎管狹窄，如頸椎病，頸椎間盤突出癥，后縱韌帶骨化癥，頸椎結(jié)核，腫瘤和創(chuàng)傷等所致的頸椎管狹窄

現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期四后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期四C3-4，4-5，5-6間盤突出壓迫脊髓現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

1、感覺障礙主要表現(xiàn)為四肢麻木，過敏或疼痛，大多數(shù)患者具有上述癥狀，且為始發(fā)癥狀，大多數(shù)患者感覺障礙先從上肢開始，尤以手臂部多發(fā)，軀干部癥狀有第二肋或第四肋以下感覺障礙，胸，腹或骨盆區(qū)發(fā)緊，謂之“束帶感”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難。

現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期四

2、運(yùn)動(dòng)障礙多在感覺障礙之后出現(xiàn)，表現(xiàn)為椎體束征，為四肢無力，僵硬不靈活，大多數(shù)從下肢無力，沉重，腳落地似踩棉花感開始，重者站立行走不穩(wěn)，易跪地，需扶墻或雙拐行走，逐漸加重出現(xiàn)四肢癱瘓。

3、大小便障礙一般出現(xiàn)較晚，早期為大小便無力，以尿頻，尿急及便秘多見，晚期可出現(xiàn)尿潴留，大小便失禁。

現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期四4、體征

查體見患者有痙攣步態(tài)，行走緩慢，四肢及軀干感覺減退或消失，肌力減退，肌張力增高，四肢腱反射亢進(jìn)，Hoffmann征陽性，重者出現(xiàn)髕、踝陣攣及Babinski征陽性。

現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期四輔助檢查X線平片

目前公認(rèn)的診斷發(fā)育性頸椎管狹窄方法主要有兩種：（1）Murone法，即利用頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線平片測(cè)量椎體后緣中點(diǎn)與椎板、棘突結(jié)合部之間的最小距離即椎管矢狀徑，小于13mm為發(fā)育狹窄（相對(duì)狹窄），小于10mm為絕對(duì)狹窄。（2）Pavlov比值法，即利用椎管矢狀中徑和相應(yīng)的椎體矢狀中徑之比值，3節(jié)以上的比值均小于0.75者為發(fā)育性頸椎管狹窄。現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期四baPavlov比值=b/ab:頸椎管矢狀徑a:頸椎體矢狀徑現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期四CT掃描發(fā)育性頸椎管狹窄者椎管各徑線均小于正常，椎管呈扁三角形。CT見硬膜囊及頸脊髓呈新月形，頸脊髓矢狀徑小于4mm（正常人6mm～8mm）。退行性頸椎管狹窄者見椎體后緣有不規(guī)則致密的骨贅，黃韌帶肥厚可達(dá)4～5mm（正常人2.5mm）、內(nèi)褶或鈣化，椎間盤不同程度膨出或突出。頸脊髓受壓移位及變形。CT尚可通過測(cè)量椎管與脊髓的截面積來診斷椎管狹窄，正常人頸椎管截面積在200mm以上，而椎管狹窄者最大為185mm2，平均要小72mm，椎管與脊髓面積之比值，正常人為2.24∶1，而椎管狹窄者為1.15∶1。

現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期四MRI檢查表現(xiàn)為椎管矢狀徑變窄，頸脊髓呈蜂腰狀或串珠樣改變。T2加權(quán)像上可見象征伴隨著頸椎管狹窄的軟組織水腫或頸脊髓軟化的髓內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)?，F(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期四診斷方法應(yīng)明確：（1）骨性或纖維性增生引起一個(gè)或多個(gè)平面的管腔狹窄可確定為頸椎管狹窄；（2）只有當(dāng)狹窄的頸椎管腔與其內(nèi)容物不相適應(yīng)、并表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，方可診斷為頸椎管狹窄癥；（3）椎間孔狹窄亦屬于椎管狹窄的范疇，臨床表現(xiàn)以根性癥狀為主；（4）頸椎管狹窄和頸椎病并存時(shí)，診斷上應(yīng)同時(shí)列出。對(duì)頸椎管狹窄癥的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、查體和影像學(xué)檢查，通常不難。

現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期四鑒別診斷頸脊髓腫瘤表現(xiàn)為脊髓進(jìn)行性受壓，患者癥狀有增無減，從單肢發(fā)展到四肢。小便潴留，臥床不起。感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙同時(shí)出現(xiàn)。X線平片可見椎間孔擴(kuò)大，椎弓根變薄、距離增寬，椎體或椎弓破壞。如瘤體位于髓外硬膜下，脊髓造影可見杯口樣改變。腦脊液蛋白含量明顯增高。CT或MRI檢查對(duì)鑒別診斷有幫助。

脊髓空洞癥好發(fā)于青年人，病程緩慢。痛溫覺與觸覺分離，尤以溫度覺減退或消失更為突出，脊髓造影通暢。MRI檢查可確診，見頸脊髓呈囊性改變、中央管擴(kuò)大。

肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥系運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病，癥狀先上肢后下肢，呈進(jìn)行性、強(qiáng)直性癱瘓。無感覺障礙及膀胱癥狀。椎管矢狀徑多正常，脊髓造影通暢。

現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期四治療對(duì)輕型病例可采用理療、制動(dòng)及對(duì)癥處理。多數(shù)患者非手術(shù)療法往往癥狀獲得緩解。對(duì)脊髓損害發(fā)展較快、癥狀較重者應(yīng)盡快行手術(shù)治療。手術(shù)方法按照入路不同可分為：前路手術(shù)、前后聯(lián)合入路手術(shù)、后路手術(shù)?，F(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期四保守治療頸托和其他支具保護(hù)下的頸椎制動(dòng)，口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物，以及硬膜外激素類藥物注射治療。冷，熱敷及按摩等這些物理治療會(huì)讓患者自覺癥狀改善，但已經(jīng)被證實(shí)不會(huì)有實(shí)質(zhì)性療效。而牽引，推拿可能造成脊髓的進(jìn)一步壓迫，所以應(yīng)禁止?；颊咴谶M(jìn)行保守治療的過程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一面忽視患者神經(jīng)功能的細(xì)微變化，或誤診為其他合并癥所致。現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期四手術(shù)治療神經(jīng)功能障礙進(jìn)展以及MRIT2加權(quán)像上的信號(hào)改變是手術(shù)的明確指征。手術(shù)的目的是解除脊髓的壓迫以及恢復(fù)頸椎正常生理曲度。根據(jù)患者的年齡，術(shù)前頸椎曲度及合并癥的情況選擇不同的手術(shù)入路，方式?，F(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期四病例分析頸椎管狹窄引起脊髓型頸椎病的5份病例?，F(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期四臨床實(shí)踐保守治療。病例介紹（1）：患者，女，46歲，主訴頸部疼痛和腿部的僵直不靈活，合并雙上肢無力。查體未發(fā)現(xiàn)任何肌力減退及神經(jīng)損害的體征。MRI示椎管狹窄，脊髓沒有形態(tài)學(xué)改變。（圖7.2.3-1）該患者進(jìn)行了6個(gè)月的頸托制動(dòng)，口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥。6個(gè)月后去除頸托，間斷服用鎮(zhèn)痛藥物。MRI沒有脊髓型頸椎病的表現(xiàn)。隨后3年的隨訪精髓狀況沒有改變。現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期四治療原理在脊髓無明顯受壓的病例，應(yīng)該進(jìn)行保守治療。在治療中患者應(yīng)該得到嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，因?yàn)樯窠?jīng)功能惡化的變化可能非常細(xì)微。如神經(jīng)功能障礙進(jìn)展，應(yīng)考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期四學(xué)習(xí)要點(diǎn)脊髓型頸椎病的進(jìn)展很難預(yù)料。對(duì)于有發(fā)展為脊髓型頸椎病傾向，保守治療有效的患者，應(yīng)嚴(yán)密隨訪觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能改變并干預(yù)?，F(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期四手術(shù)治療頸椎前路手術(shù)—減壓以及頸椎序列的重建病例介紹（2）：患者女，26歲，主訴頸部疼痛及雙上肢無力感。X線顯示頸椎失去正常的生理前凸。MRI顯示C5/6相應(yīng)椎管狹窄，無明顯脊髓壓迫（圖7.2.3-2b），患者多年跳傘運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致多次輕微損傷。保守治療1年后出現(xiàn)嚴(yán)重的頸椎后凸畸形（圖7.2.3-3a）,頸椎MRI顯示C4和C5節(jié)段有脊髓壓迫，相應(yīng)節(jié)段發(fā)生脊髓改變（圖7.2.3-3b）。現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期四手術(shù)治療。經(jīng)頸前路入路行C4,C5椎體切除，最大限度撐開及后伸情況下植入字體髂嵴骨塊，釘板內(nèi)固定（圖7.2.3--4）現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期四術(shù)后患者雙上肢無力及頸部疼痛得到了改善，步態(tài)不穩(wěn)癥狀持續(xù)了3個(gè)月后逐漸改善，現(xiàn)在患者雙下肢反射輕度亢進(jìn)，無步態(tài)不穩(wěn)?，F(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期四治療原理本例的手術(shù)指征為初診1年內(nèi)出現(xiàn)的頸椎后凸畸形，及臨床癥狀與影像學(xué)共同明確的脊髓型頸椎病。該患者不適合做后路的減壓手術(shù)，因?yàn)榍谐i椎的后柱結(jié)構(gòu)會(huì)降低頸椎張力帶作用，從而使頸椎后凸畸形更加嚴(yán)重。術(shù)前已確定有嚴(yán)重的脊柱后凸畸形（C2-7后凸角度超過10°）；嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)病人為后路椎板成形術(shù)的手術(shù)禁忌癥?，F(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期四學(xué)習(xí)要點(diǎn)頸椎管狹窄患者出現(xiàn)頸椎后凸畸形預(yù)示這脊髓型頸椎病進(jìn)行性發(fā)展。此類病例中，糾正頸椎后凸畸形是擴(kuò)大椎管的重要方法。現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期四前后聯(lián)合入路手術(shù)—減壓及融合病例介紹（3）患者男，50歲，因頸部疼痛，頭痛和行走不穩(wěn)來就診。寫作，畫畫及使用電腦也有問題。15年前在一起車禍中頸椎受到減速性損傷，當(dāng)時(shí)保守治療。頸椎MRI顯示C3/4和C5/6節(jié)段頸椎間盤突出,相應(yīng)節(jié)段椎管明顯狹窄,C5/6節(jié)段脊髓信號(hào)改變（圖7.2.3-5）。現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期四手術(shù)治療。經(jīng)頸前路行C3/4,C5/6椎間盤切除術(shù)，兩個(gè)頸椎節(jié)段中植入裝有人工骨（磷酸三鈣）的Cage進(jìn)行融合。因?yàn)樵摶颊哂忻黠@的椎管狹窄，所以有必要進(jìn)行后路椎板的切除術(shù)。鑒于C4和C5間有節(jié)段性后凸，所以進(jìn)行了C3~C5后路融合術(shù)，C5/6之間穩(wěn)定性尚可，因而沒有擴(kuò)大融合范圍到C6（圖7.2.3-6）。盡管進(jìn)行了充分的椎管內(nèi)減壓以及融合，患者術(shù)后雙上肢癥狀改善仍有殘留。現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期四治療原理適用前后聯(lián)合入路手術(shù)的基礎(chǔ)是嚴(yán)重的頸椎管狹窄和頸椎生理曲度的丟失?，F(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期四學(xué)習(xí)要點(diǎn)前后路聯(lián)合的頸椎手術(shù)應(yīng)選擇性的應(yīng)用于頸椎管嚴(yán)重狹窄，前后均有壓迫的病例；通過徹底減壓以期為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。人工骨將消除髂骨供骨區(qū)的并發(fā)癥思考:以前這類病人我們碰到了手術(shù)方式選擇1：C3/4C5/6椎間盤摘除+C4-5椎體次全切植骨融合內(nèi)固定。2：后路椎板成形術(shù)（單開門）現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期四頸前入路—椎扳切除術(shù)后的后凸畸形病例介紹（4）患者男，83歲，表現(xiàn)為頸椎后凸畸形進(jìn)行性加重，痙攣性癱瘓（圖7.2.3-7）。10年前他因頸椎管狹窄做過C3-7的椎板切除術(shù)。近兩年神經(jīng)功能損害加重?，F(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期四手術(shù)治療手術(shù)撐開C3-C7塌陷的椎間隙，經(jīng)頸前路植入帶有自體骨的Cage。以恢復(fù)該頸椎的正常曲度（圖7.2.3-8a）。術(shù)后患者輕癱癥狀得到改善，但是行走仍需要手杖幫助。術(shù)后6月MRI示椎管明顯擴(kuò)大（圖7.2.3-8b）?，F(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期四治療原理成人的擴(kuò)大的椎板切除術(shù)有造成頸椎后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)，而后凸畸形容易引起脊髓型頸椎病的發(fā)生，所以矯正頸椎后凸畸形十分有必要的。在此宗病例中，我們利用Cage來恢復(fù)頸椎前凸。此外，在多節(jié)段頸椎間盤切除術(shù)后，也可采用釘板固定?，F(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期四學(xué)習(xí)要點(diǎn)即使出現(xiàn)輕癱的患者，在矯正頸椎后凸畸形及椎管擴(kuò)大術(shù)后也能得到改善。現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期四頸后入路—椎板成形術(shù)病例介紹（5）患者男，22歲，因踢足球時(shí)與隊(duì)員相撞造成四肢一過性癱瘓前來就診。自訴受傷后出現(xiàn)四肢癱瘓不到一分鐘，隨后雙下肢感覺障礙數(shù)天。傷后3個(gè)月患者主訴即使在休息時(shí)也感到雙腿僵直。現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)的頸椎X線片（圖7.2.3-9a）該患者頸椎管先天狹窄，椎管矢狀徑與椎體矢狀徑的比值是0.7（臨界值是0.75）。頸椎MRI（圖7.2.3-9b）示頸椎管明顯狹窄，脊髓上沒有明顯信號(hào)改變，臨床檢查患者雙下肢反射亢進(jìn)。該患者拒絕了外科手術(shù)治療，1年后（圖7.2.3-9c）復(fù)診時(shí)有輕度的行走障礙，最終接受了手術(shù)?，F(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期四現(xiàn)在是49頁