藥理學(xué)第二十八章胰島素及降血糖藥

本章主要內(nèi)容胰島素口服降血糖藥1現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期二糖尿病，Diabetesmellitus糖尿病（DM）由遺傳和環(huán)境等因素引起胰島素絕對(duì)或相對(duì)減少，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂的疾病，以高血糖為主要標(biāo)志。高血糖會(huì)引起多器官損害，如腎、神經(jīng)、血管和心臟等病變。發(fā)病情況發(fā)病率逐年增加，它已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。2現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期二血壓的調(diào)節(jié)糖尿病足糖尿病濕性壞疽3現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期二WHO推薦的血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG）≤6.1mmol?L-1餐后血糖（PPG）≤8.0mmol?L-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol?L-1餐后血糖（PPG）≤10.0mmol?L-1

4現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期二糖尿病分類1型糖尿病-胰島素依賴型

(insulin-dependentdiabetesmellitus，IDDM）

2型糖尿病-非胰島素依賴型(non-insulin-dependentdiabetesmellitus，

NIDDM）

5現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期二1型糖尿病1型糖尿病-

(青少年糖尿病)胰島素分泌絕對(duì)不足所致。需外源性胰島素治療，口服降糖藥無效。病因：多為胰島β細(xì)胞嚴(yán)重破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏。多見于青少年，大多發(fā)病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴(yán)重，呈酮癥酸中毒傾向。結(jié)構(gòu)破壞6現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期二2型糖尿病2型糖尿病-

(成人發(fā)病型糖尿病)，占95％。胰島素分泌相對(duì)不足所致?？捎每诜堤撬幓蛞葝u素治療?；颊哂幸葝u素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足，血中血糖水平升高。多見于成年肥胖者，發(fā)病緩慢，病情相對(duì)較輕。注:胰島素抵抗:機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。功能低下7現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期二

血糖的來源與去路

來源

去路血糖mmol?L-1食物糖類吸收非糖類物質(zhì)糖異生合成

糖原分解

氧化供能轉(zhuǎn)化

其他糖及非糖物8.3-9.4mmol·L-1

尿糖肝糖原分解8現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期二2型糖尿病的病理生理學(xué)改變碳水化合物消化酶葡萄糖β-細(xì)胞分泌缺陷肝糖產(chǎn)生過多存在胰島素抵抗的組織葡萄糖攝取減少脂肪分解過多血糖來源增多血糖去路減少血糖9現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期二糖尿病典型癥狀？三多一少多飲多食多尿體重減少10現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期二糖尿病的治療方法基本原則：合理控制血糖，有效預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥。飲食治療，要做到三定運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)血糖

定量定時(shí)定成分11現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期二第一節(jié)胰島素(Insulin)12現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期二胰島的概述胰島內(nèi)含4種細(xì)胞：α（A）細(xì)胞：分泌胰高血糖素β（B）細(xì)胞：分泌胰島素δ（D）細(xì)胞：分泌生長抑素PP（F）細(xì)胞：分泌胰多肽胰島：是散在于胰腺腺泡之間的許多細(xì)胞團(tuán)。13現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期二胰島素胰島素是一種由兩條肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)，兩條肽鏈通過兩個(gè)二硫鍵共價(jià)結(jié)合藥用胰島素根據(jù)來源分為兩類：①動(dòng)物胰島素：從牛、豬等動(dòng)物的胰腺中提取。②人胰島素：通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)，可靜脈注射?？诜妆幌钙茐摹は伦⑸?4現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期二糖代謝——降血糖加速葡萄糖的氧化和酵解促進(jìn)糖原的合成和儲(chǔ)存抑制糖原分解和異生脂肪代謝——減少游離脂肪酸和酮體的生成促進(jìn)脂肪的合成抑制脂肪分解蛋白質(zhì)代謝——正氮平衡促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成抑制蛋白質(zhì)的分解。加快心率

增加心肌收縮力，減少腎血流。藥理作用**胰島素促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞15現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期二胰島素與InsR的α亞基結(jié)合后，迅速引起β亞基的自身磷酸化，進(jìn)而激活β亞基上的TPK，產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)。作用機(jī)制**胰島素16現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期二治療1型糖尿病的最重要藥物對(duì)胰島素缺乏的各型糖尿病均有效主要用于下列情況1型糖尿病。2型糖尿病初始治療時(shí)需迅速降低血糖至正常水平者。2型糖尿病經(jīng)飲食控制或用口服降血糖藥未能控制者。發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病合并重度感染、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)等。細(xì)胞內(nèi)缺鉀者，Ins與葡萄糖同用可促使鉀內(nèi)流。臨床應(yīng)用**

胰島素17現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期二胰島素注射劑速效胰島素：包括正規(guī)胰島素和經(jīng)分子改構(gòu)獲得的。共同特點(diǎn)：溶解度高、可靜脈注射、皮下注射，起效快，作用時(shí)間短（維持6～8h）。中效胰島素：包括低精蛋白鋅胰島素和珠蛋白鋅胰島素，維持（18～24h），不能靜脈給藥，只能皮下注射。長效胰島素:精蛋白鋅胰島素，維持（24～36h），不能靜脈給藥，只能皮下注射。單組分胰島素:為高純度胰島素（純度大于99%）。胰島素吸入劑制劑分類胰島素18現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期二低血糖癥：最重要、最常見的不良反應(yīng)為胰島素過量所致，嚴(yán)重者引起昏迷、驚厥及休克，甚至腦損傷及死亡。過敏反應(yīng)：一般反應(yīng)輕微而短暫可用其它種屬動(dòng)物的胰島素代替，高純度制劑或人Ins更好。胰島素抵抗可分兩型:(1)急性型:并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等所致應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血中拮抗Ins作用之物質(zhì)增多

(2)慢性型:臨床指每日需用Ins2OOu以上，且無并發(fā)癥的糖尿病人。脂肪萎縮見于注射部位，女性多于男性。不良反應(yīng)**胰島素19現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期二治療糖尿病的藥物口服降血糖藥胰島素第二節(jié)

口服降血糖藥20現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期二概述:該類藥可口服，使用方便，但作用弱而慢，僅適用于輕、中型糖尿病，不能完全取代胰島素。常用有兩類：磺酰脲類和雙胍類。還有其他類新型口服降血糖藥：胰島素增敏劑、α-葡萄糖苷酶抑制藥和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥?？诜笛撬?1現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期二一、磺酰脲類第一代甲苯磺丁脲tolbutamide,D860氯磺苯脲chlorpropamide第二代格列苯脲gluburide，格列吡嗪glipizide格列美脲glimepiride第三代格列奇特gliclazide

22現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期二降血糖作用：該類藥降低正常人血糖，對(duì)胰島功能尚存的病人有效，而對(duì)1型或嚴(yán)重糖尿病病人及切除胰腺之動(dòng)物則無作用。對(duì)水排泄的影響：促進(jìn)ADH分泌和增強(qiáng)其作用而有抗利尿作用，可用于尿崩癥。對(duì)凝血功能的影響：為第三代磺酰脲類的特點(diǎn)。能使血小板粘附力減弱，代謝旺盛的血小板數(shù)減少，刺激纖溶酶原的合成。——降低凝血功能藥理作用**磺酰脲類23現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期二降血糖作用機(jī)制**刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素

磺酰脲類24現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期二降血糖作用機(jī)制**×Ca2+磺酰脲類25現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期二【臨床應(yīng)用】糖尿?。河糜谝葝u功能尚存的2型糖尿病且單用飲食控制無效者。尿崩癥：氯磺丙脲，與氫氯噻嗪合用可提高療效?！静涣挤磻?yīng)】胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、粒細(xì)胞、血小板、黃疸和肝損害。定期檢查血象、肝功能。持久性低血糖：為較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常因藥物過量所致，老人及肝、腎功能不良者發(fā)生率高?；酋ｋ孱?*本品可增加患者體重26現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期二【常用藥物】甲福明（二甲雙胍）、苯乙福明（苯乙雙胍）【藥理作用】對(duì)正常人血糖無影響對(duì)有無胰島β細(xì)胞功能的糖尿病患者可明顯降低血糖。【作用機(jī)制】減少葡萄糖在腸內(nèi)的吸收及糖異生，促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖，增加肌肉組織中糖的無氧酵解。抑制胰高血糖素釋放。二、雙胍類*本品不增加患者體重27現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期二【臨床應(yīng)用】用于輕、中度2型糖尿病患者尤其是肥胖和單用飲食控制無效者。【不良反應(yīng)】可見乳酸性酸血癥酮血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)-----宜嚴(yán)格控制其應(yīng)用.雙胍類*28現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期二噻唑烷酮類化合物是一類新型的胰島素增敏劑，能改善B細(xì)胞功能，顯著改善胰島素抵抗及相關(guān)代謝紊亂。對(duì)2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥均有明顯療效。臨床常用的包括：羅格列酮、吡格列酮等。三、胰島素增敏劑29現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期二改善胰島B細(xì)胞功能。改善胰島素抵抗、降低高血糖。改善脂肪代謝紊亂。對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用。藥理作用**胰島素增敏劑30現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期二【作用機(jī)制】該類藥物能競爭性激活過氧化物酶增殖體受體γ(PPARγ)，調(diào)節(jié)胰島素反應(yīng)性基因的轉(zhuǎn)錄有關(guān)?！九R床應(yīng)用】主要用于治療胰島素抵抗和2型糖尿病?！静涣挤磻?yīng)】該類藥物具有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低。副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等。胰島素增敏劑**31現(xiàn)在是31頁\一共有34頁\編輯于星期二阿卡波糖（拜糖平）【作用機(jī)制】

在小腸上皮刷狀源與糖類競爭水解糖類的糖苷水解酶，減慢糖類水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收【臨床應(yīng)用】

各型糖尿病。單用或合用，可降低病人餐后血糖?！静涣挤磻?yīng)】

主要為胃腸道反應(yīng)：腹脹、噯氣、甚至有腹瀉。但消化道潰瘍、腸炎患者不宜使用。四、葡萄糖苷酶抑制劑與餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑32現(xiàn)在是32頁\一共有34頁\編輯于星期二一、以胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)為作用靶點(diǎn)的藥物依克那肽以依賴于血糖增高的方